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泌尿系統受到細菌、黴菌、其他微生物的侵入,引起的感染就是泌尿道感染,如果有引起發炎,就是泌尿道發炎;依照解剖學分類可以分成下泌尿道感染(尿道炎、膀胱炎);上泌尿道感染(腎炎)

 

⚥ 感染途徑

▶ 致病菌從尿道口逆行而上,侵入到腎臟、輸尿管、膀胱、攝護腺、尿道引起的發炎反應,這是最常見的途徑

▶ 身體其他部位的感染,經由血液或是淋巴系統再侵犯到泌尿道

▶ 泌尿道附近器官的感染直接再侵犯到泌尿系統

 

⚥ 病菌

大約95%下泌尿道感染是由單一種病原體造成,可能是細菌、披衣菌(性病的一種)、黴漿菌、鞭蟲等,以細菌感染最常見,大腸桿菌(Escherichia coli是大宗,少部分是由格蘭氏陰性桿菌造成(ProteusKlebsiellaPseudomonasEnterobacter);年輕且性生活頻繁的女性,也要考慮可能是 Staphylococcus saprophyticus(腐生葡萄球菌)造成的感染

▶ 肛門口有少量的大腸桿菌,會利用自身構造附著到泌尿道的上皮細胞

 

⚥ 流行病學

下泌尿道感染主要發生在年輕性生活頻繁和生育年齡的婦女,不過除了懷孕婦女,泌尿道感染很少會造成嚴重的併發症;嬰兒、小孩(<6歲)、<50歲的男性,這些族群很少發生泌尿道感染,除非先天有泌尿道結構的異常,例如膀胱逆流、尿路阻塞等,這些人需要積極的治療;另外男性大於50歲之後,因為攝護腺肥大的因素,得到泌尿道感染的機會也會提高

 

⚥ 高危險群

 

疾病  糖尿病(尿液糖分高容易造成感染)、腎臟病、攝護腺肥大、泌尿系統結石者、泌尿道解剖結構先天缺陷(影響尿液排出)

行為  性行為頻繁、衛生習慣不良等…

個體  女性、懷孕婦女、老年人、抵抗力比較差的人

▶ 女性的尿道比男性短很多,尿道口距離膀胱大約只有3-4公分,細菌容易逆行而上入侵泌尿道

▶ 長期服用免疫抑制劑、類固醇等藥物,抵抗力會比較差

其他  放置導尿管的住院者

 

⚥ 泌尿道感染症狀

 

無症狀 部分泌尿道感染的病患完全沒有任何症狀,但是可以從尿液檢驗或是儀器檢查中,發現泌尿道中有細菌

下泌尿道症狀

▶ (年輕人)頻尿、尿急(老年人)夜尿、尿失禁

▶ (年輕人)排尿疼痛或灼熱感

▶ 嬰幼兒:常常會哭鬧不安

▶ 尿液混濁狀,味道變的比較刺鼻,尿道口甚至會有白色的分泌物

▶ 會有尿不乾淨的感覺

上泌尿道症狀

▶ 發高燒

▶ 背腰部痠痛,會有單側腰後側敲痛的症狀

▶ 發冷發熱、顫抖

▶ 頭暈

▶ 噁心想吐

併發症  嚴重的泌尿道感染,細菌可能擴散到身體的其他部位造成敗血症

 

⚥ 感染原因

 

生活習慣不良  這是主要原因

▶ 憋尿:高危險群的職業 ➝ 老師、專櫃小姐、司機、護理人員等

▶ 水喝太少

▶ 衛生紙習慣往尿道口的方向擦拭

便秘  糞便留在腸道的時間長,糞便內的細菌會增加,泌尿道感染的機會相對也會增加

更年期女性  女性荷爾蒙降低,泌尿生殖道的黏膜會比較乾澀,細菌容易滋長

年輕男性危險因子   包莖、泌尿道結構異常、同性戀

老年男性  攝護腺肥大是危險因子

特殊活動  性交時常常會把陰道和肛門間的細菌帶進尿道,而且性交過程也可能造成組織磨損,黏膜組織的屏障力下降,容易受到細菌感染

局部尿道刺激  尿布疹、寄生蟲感染、泡澡或泡溫泉等…

 

⚥ 日常注意事項(預防)

 

飲食習慣

▶ 如果本身沒有禁忌(心臟、腎臟疾病),每天喝足夠的水,美國衛生研究院建議預防泌尿道感染的方法就是多喝水

 一般民眾可以用自己的體重*30來估算一天飲水量,例如體重60公斤的一般民眾,每日建議飲水量為6030=1800毫升

⊙ 建議使用容器定量來評估自己喝多少水比較準確:保溫瓶、馬克杯等

▶ 多吃酸化尿液或是富含維他命C的食物,可以延緩細菌繁殖速度:橘子、柳橙、蕃茄、深綠色蔬菜、梅子、蔓越莓汁、健康醋等… ➝ 目前研究結果顯示,蔓越莓膠囊預防泌尿道感染的證據不足,除非要長期服用比較高的劑量,效果才會顯現,多喝水的效果還比較好呢!

蔓越莓跟泌尿道感染的關係

▶ 避免大量喝咖啡、酒、碳酸飲料、醃製品等會刺激膀胱的食物

 

衛生習慣

 避免憋尿,白天至少2-3小時解尿一次

 睡覺前一定要尿尿,減少半夜留在膀胱內的尿過多

 (女性)排尿和排便後應該從陰道口擦到肛門,由前往後擦避免細菌傳播

 女性生理期間保持會陰部的清潔乾燥,勤換衛生棉條(墊)

 穿透氣吸汗的衣服,少穿過緊的褲子、束腹、牛仔褲,避免通風不良讓細菌滋生

 淋浴取代坐浴

 性交前後要排尿並且多喝水

 

 許多人認為私處應該要常常清洗,或是用水進行陰道灌洗,這是錯誤的行為;陰道需要維持弱酸環境(PH 3.5-4.5),陰道內的自然菌叢才可以發揮天然的抗菌力,避免用水沖洗陰道、避免過度使用婦女清潔液

 

⚥ 治療指引

 

建議驗尿  就算有疑似的症狀出現,也不能斷定就是泌尿道感染,不少泌尿生殖系統的疾病也會有急尿、頻尿、小便疼痛、泌尿道發炎的症狀;可以利用驗尿知道是否真的有細菌感染,而且驗尿也可以測白血球的數量和細菌量,醫師會根據感染嚴重程度開出不同的處方

無症狀菌尿症  在老年人身上很常見,一般不必特別去治療,除非懷疑有腎炎或是有併發症的泌尿道感染、懷孕、近期做過泌尿道侵襲性檢查等情況才需要治療,不然治療沒有大太的意義,反而還會篩選出抗藥性菌種

藥物 

▶ 使用在尿液中濃度比較高的抗生素 ➝ baktarfluoroquinolonescetriazoneazithromycinfosfomycin

▶ 隨著抗藥性越來越嚴重,三天份的抗生素療程可能已經不適用,不少細菌感染需要使用到一個星期的療程

❏ 為什麼診所、醫院對於泌尿道感染還是給三天份的藥物呢?

配合健保制度、作業方便,醫師們還是習慣開三天份的藥物,所以吃完藥後建議回診檢查,確保細菌徹底清除乾淨;另外要乖乖把藥吃完,不能因為症狀緩解或消失而擅自停藥

 症狀治療:止痛藥、phenazopyridine(對粘膜細胞產生局部麻醉作用)等藥物,輔助抗生素一起服用...

 

⚥ 泌尿道感染細論

 

無症狀性菌尿症  asymptomatic bacteruria

定義   臨床上沒有泌尿道感染症狀,但是尿液中卻培養出有意義的細菌

治療適應症  泌尿道要做侵入性檢查或是手術、懷孕婦女

▶ 懷孕婦女一旦發生無症狀菌尿症,需要根據細菌培養和藥物敏感度測試結果,使用抗生素治療,降低發生急性腎盂腎炎和其他併發症的風險

▶ 糖尿病患者雖然是併發症的危險因子,但是無症狀泌尿道感染的糖尿病患者不需要治療

 

急性、偶發性、單純的膀胱炎  acute bacteria cystitis

主要致病菌   大腸桿菌

藥物

 nitrofurantoin50-100 mg QD * 5-7

⊙ 服藥後尿液會呈現棕色,這是正常現象

 蠶豆症患者避免服用

⊙ 肌酸酐清除率小於 60 mL/min 的腎功能不良者避免服用

▶ baktar80/400 mg2BID  3-5

▶ quinolone:對於磺胺類藥物過敏、有禁忌、治療失敗者可以選用這類藥物,作為後線治療

⊙ moxifloxacin  在尿液中的濃度很低,盡量不用

 替代療法:augmentinampicillin/sulbactam、第一代 cephalospori 等…

 

➪ 抗生素療程結束後,7-10天後建議檢查尿液,如果還是有細菌,可以延長口服藥物的時間

 

急性、非複雜的腎盂腎炎  acute uncomplicated pyelonephritis,常常會有發燒的症狀

▶ 如果病人還年輕、非孕婦、沒有嚴重的全身性症狀時,可以採用門診治療

 藥物可以選擇 baktarquinolone、第三代 cephalosporinaminoglycosideaugmentin等,給藥時間要拉長到7-10

 

攝護腺發炎

症狀 

▶ 尿道:排尿不順暢、排尿灼熱感、尿道搔癢、尿道口刺痛

▶ 膀胱:頻尿、膀胱脹痛、尿急

▶ 疼痛:鼠蹊部或是陰囊疼痛

▶ 其他:裏急後重(有排便的感覺卻解不出來的情形),腰酸背痛等…

危險因子  長時間騎機車(或是腳踏車、馬匹)、憋尿、水喝太少、做過尿道手術、裝置導尿管、HIV感染、肛交等…

日常保健

▶ 如果需要久坐或是長時間騎車,選擇適合的坐墊,最好每三十分鐘休息活動一下 

▶ 多喝水、不憋尿:因為濃度高的尿液會刺激攝護腺

▶ 避免喝過多的咖啡、可樂、茶、含酒精飲料等會刺激攝護腺的食物

▶ 規律的性生活,頻繁性交容易得急性攝護腺炎,另外記得戴保險套

▶ 選擇舒適的內褲

治療、處置  前列腺是人體的深部器官,加上有血液前列腺屏障,許多藥物無法順利進入前列腺組織內,藥物需要服用較長的時間,因此不容易根治 ➝ 對於急性或慢性細菌性前列腺炎的治療以抗生素為主,輔助服用交感神經阻斷劑、止痛劑等藥物

 

--- 攝護腺炎可以細分成下面幾種

 

性細菌性攝護腺炎   acute prostatitis

抗生素   baktar 80/400 mg BIDciprofloxacin 250 mg BIDofloxacin 200 mg BID,治療四週

 

性細菌性攝護腺炎  chronic bacterial prostatitis,如果反覆性泌尿道感染,尿液細菌培養結果是陽性,可以考慮可能是這個疾病

抗生素  藥物和急性攝護腺炎一樣 ➝ baktar 80/400 mg BIDciprofloxacin 250 mg BIDofloxacin 200 mg BID治療時間延長到十二週

 

慢性無菌性攝護腺炎  chronic abacterial prostatitis

長期反覆出現攝護腺發炎的症狀,但是尿液細菌培養卻沒有細菌,服用抗生素的效果不會太好,不過可以考慮下列抗生素,但是不一定有效,還需要併用緩解症狀的藥物

抗生素  doxycyclin 100 mg BIDerythromycin 250 mg QID,治療二週

輔助療法  止痛藥、肌肉鬆弛劑、溫水泡浴、攝護腺按摩等

 

泌尿道反覆感染

▶ 復發(relapse):兩週內再度感染,致病菌相同而且抗生素感受性也相同(使用同樣的抗生素一樣有效),需要仔細評估泌尿道是否有存在持續感染的原因

▶ 再度感染(re-infection):兩週後再度感染,致病菌可能與上次相同或不同

大部分的復發性感染可能是「再度感染」,使用的抗生素和單純無併發症膀胱炎的藥物差不多

每年發作少於三次的病人可以考慮改變行為來預防 ➝ 不要憋尿、性交後解尿和喝水、多喝水、服用蔓越莓汁、避免使用殺精劑等;每年發生大於三次有症狀性的感染,考慮給予持續性抗生素預防

 

反覆性膀胱炎

定義  在12個月當中,有超過次有症狀的膀胱炎(或六個月內至少有得到兩次膀胱炎

預防藥物   給預防性抗生素之前,必須做尿液培養來確定沒有細菌,如果尿液中有殘留的細菌,投予預防抗生素容易造成治療濃度不足,抗藥性機率變大

▶ baktar80 mg/400 mg 0.5-1 QD0.5 3 times weekly

▶ nitrofurantoin 50-100 mgQD

▶ norfloxacin 200-400 mgQD

 ciprofloxacin 125 mgQD

預防藥物(孕婦)  不適合使用baktarquinolone,改用 cephalexin 125 mgQDcefaclor 250 mgQD

 


性行為相關的泌尿道感染

 

非淋病性尿道炎  披衣菌(Chlamydia)感染 

▶ 好發在年輕性生活頻繁的女性。陰道常常有不正常的分泌物,尿尿時會越尿越痛,而且疼痛感會集中在末端,如果病患有多重性伴侶或是剛換性伴侶,就要懷疑是披衣菌感染

▶ 性伴侶要一起接受治療

常用藥物  三項療法都可以達到100%效果

▶ azithromycin 1 g單劑量口服一次:最方便的選擇,也是懷孕者的唯一選擇

 doxycycline 100 mgBID  7

▶  tetracycline 500 mgQ6H  7


淋病性尿道炎   N.gonorrhoeae 感染,這是性病的一種,可以參考性病的治療

 

性交後膀胱炎  建議性行為後要到廁所排尿,將尿道中的細菌排出,並且服用一劑抗生素來預防 

➝ 選擇 baktar 1顆、levofloxacin 250 mg 1顆、ciprofloxacin 250 mg 1


 

黴菌相關的泌尿道感染

菌種  最常見的菌種是念珠菌,其中 candida albicans(白色念珠菌)為大宗

治療建議  美國感染科學會針對白色念珠菌造成的泌尿道感染,治療建議首選為便宜、有效、在尿液分布濃度高(80%)的 fluconazole 200 mg/tab

 

黴菌性膀胱炎

 

fluconazole

劑量  200 mg QD,治療2-4

▶ 依腎功能調整劑量:CrCl<50 mL/min  劑量減半 

▶ 血液透析病患:每次透析後給藥,給完整的劑量 

▶ CVVHcontinuous venovenous hemofiltration 連續性靜脈血液透析):200-400 mg QD 

連續性靜脈血液透析  放入一枝雙腔導管到大靜脈中,以24小時不中斷、低血液流速,緩慢的清除體內多餘的水分和尿毒素

▶▶ 和血液透析的差別:血流速低,可以緩慢清除毒素,維持病患穩定的血壓,適合用在加護病房內生命徵象不穩定的重症患者;因為是長時間連續透析,可以大量清除水分和尿毒素,維持病患體內酸鹼值和電解質的穩定

▶▶ 操作複雜、病患需要絕對臥床、價格昂貴,只有在加護病房內才可以操作

▶ 肝功能不全:仿單沒有提供劑量調整資料,建議謹慎使用

副作用   肝毒性、心臟毒性

交互作用   併用強效 CYP3A4 inhibitorCYP2C19 inhibitor

 

amphotericin B   二線用藥,尿液分布濃度40%

劑量   0.3-0.6 mg/kgQD,治療1-7

▶  腎功能不全不需要調整劑量:對腎衰竭患者或許是一個好選擇

副作用  腎毒性

注意事項   配置麻煩,病患可能產生輸注相關的不良反應:發燒、低血壓、心跳加快、顫抖、潮紅、休克等

 

flucytosine   三線藥物,尿液分布>90%

用法用量  口服 25 mg/kgQID,治療7-10

▶ 依腎功能調整劑量:CrCl 20-40 mL/min  劑量減半;CrCl 10-20 mL/min  劑量減為1/4

▶ 血液透析:25-50 mg/kg,透析後給藥

▶ 肝功能不全:仿單沒有提供劑量調整資料,建議謹慎使用

副作用  骨髓抑制、肝毒性、腎毒性

 

黴菌性腎盂腎炎

 

fluconazole

劑量  200-400 mgQD,治療2-4

 

amphotericin B   可以單用或是搭配 flucytosine

劑量   0.5-0.7 mg/kgQD,治療14

 

flucytosine     可以單用或是搭配 amphotericin B

用法用量  口服 25 mg/kgQID,治療14

 

 

特殊族群的泌尿道感染

 

孕婦泌尿道感染

前導觀念   懷孕期間得到泌尿道感染,容易造成腎盂腎炎、早產兒、嬰兒體重過低、胚胎胎死腹中,所以懷孕第12-16週會做常規的尿液檢查

重要  懷孕期間得到泌尿道感染,不管有沒有症狀都要積極治療,因為孕婦有泌尿道感染的時候,會比非懷孕婦女高出40%的機會進展成腎盂腎炎

藥物  免使用 baktarfirst trimester)、fluoroquinolonetetracycline;可以選擇 cephalosporinamoxicillineampicillinenitrofurantoin

療程  下泌尿道感染治療七天,腎盂腎炎治療14天,療程結束後的1-2週一定要再做尿液檢查,確定致病菌完全清除

 

嬰幼兒泌尿道感染

三歲以下的孩童因為泌尿系統還在發育階段,如果泌尿系統因為感染而受傷,可能影響腎臟的功能發展

當孩童第一次罹患泌尿道感染時,醫師會先檢查孩童是否有先天結構異常,根據統計泌尿道感染孩童中,約三分之一會合併膀胱輸尿管迴流,也有將近三分之一的孩童會因為泌尿道感染,導致腎受傷結痂

 

流行病學  一歲以前泌尿道感染機率是男多於女,可能是因為男孩的「包皮過長」或「包莖」,容易藏污納垢;一歲以後以女性為主,因為先天尿道比男性短

症狀  跟大人不同,不具有特異性,症狀相當多變,一般年紀越小的孩童,越不會出現泌尿道感染的典型症狀

▶ 新生兒:發燒、沒有食慾、燥動不安、黃疸等…

▶ 嬰兒:發燒、燥動不安、尿尿很臭等…

▶ 兒童:隨著年紀越大,會表現出比較典型的症狀,像是頻尿、排尿不順、急尿、血尿等…

治療  不用擔心小孩子太早使用抗生素會有什麼危險,只要按造醫囑服藥,短期療程不會造成抗藥性,而且還可以治療好泌尿道感染,避免併發更嚴重的疾病或是造成腎損傷

▶ backtarsulfamethoxazole=SMZ  400 mg + trimethoprine = TMP 80mg):很少用在治療孩童的泌尿道感染,反而用在預防孩童的膀胱輸尿管迴流症,劑量是一般治療用的1/3-1/4,所以蠶豆症患者可以使用,建議睡前服用,因為睡覺時尿液停留在膀胱的時間比較久,容易滋生細菌

▶ cephalosporincephalexincefixime

膀胱輸尿管迴流症  正常尿液是從腎臟濾出,經過輸尿管儲存在膀胱中,尿液滿了之後會從膀胱經由尿道排出體外;「膀胱輸尿管迴流症」是指膀胱排尿時,尿液一部份經由輸尿管逆流而上,嚴重甚至會影響到腎臟

生活習慣改善

▶ 勤換尿布:小嬰兒的尿布要經常更換,只要尿布濕了或髒了就要馬上更換,如果是乾淨的尿布,還是建議每兩個小時更換一次

▶ 鼓勵孩童多喝水,鼓勵多尿尿;嬰兒也要餵足夠的奶量 ➝ 蔓越莓汁在孩童身上的研究不足,不建議使用

▶ 正確擦拭:幫孩童擦屁股時,應該由前往後擦拭,不可以來回重覆擦拭

▶ 避免坐浴:幫孩童洗澡時,最好使用淋浴,如果只能用坐浴的方式,要先清潔孩童的生殖器後,才可以放入浴盆中

▶ 避免便秘:糞便在腸道的時間過長,糞便內的細菌就會增加,泌尿道感染的機會也會相對增加

▶ 寶寶正確的清潔

⊙ 男寶寶:包皮在嬰幼兒時期不見得容易推開,不需要強行推開,只要沖洗乾淨就可以了,也要注意陰莖和陰囊交界處、腹股溝、會陰部、陰囊下方的清潔

⊙ 女寶寶:將女寶寶的大陰唇翻開,露出整個尿道口和陰道出口,才可以徹底清潔乾淨

 

⚥ D-mannose

前導觀念  泌尿道感染的致病原九成以上都是大腸桿菌大腸桿菌的細胞壁上有個特殊的結構 ➝ fimbriae,它會牢牢抓在人體尿路上皮組織表面的 M-receptor,所以不容易被尿液沖刷掉

作用機轉  D-mannose 和大腸桿菌的結合力,比大腸桿菌和人體泌尿器官上皮表面的 M-receptor 結合力還強,服用大劑量的D-mannose,大部分抓在泌尿道的大腸桿菌都會被 D-mannose 抓下來而被尿液沖掉

 

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地位  反覆性泌尿道感染者可以服用 D-mannose 當作日常保健,減少抗生素的使用量

▶ 甘露醣吸收差,比較不會影響血糖,糖尿病患者也可以服用

劑量

▶ 治療UTI成人服用2 g D-mannose,孩童服用1 g ,每隔2-3小時服用一次,連續服用2-3天直到泌尿道感染的症狀消失

▶ 預防反覆性泌尿道感染:建議一開始服用2 g,可以漸漸減低服用劑量

▶ 性行為後預防使用:在性行為前一個小時服用 2 g ,性行為後立即服用2 g

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