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人體血液中的脂肪相關物質有膽固醇、三酸甘油酯、游離脂肪酸等...當血液中的脂肪物質超過正常範圍時就是高血脂症,俗稱的「血油過高」,高血脂症會讓血管容易硬化而產生阻塞,導致心臟疾病的發生,與中風、高血壓、糖尿病等慢性疾病也習習相關 

 

👨‍ 膽固醇前導知識

 

❏ 膽固醇從哪裡來? 

膽固醇約有2/3是人體自己生合成,只有1/3從食物中獲取,正常情況下人體對膽固醇會有自動調節機制,如果吃太多高膽固醇的食物,身體就會自動減少合成膽固醇,並且代謝過多的膽固醇,維持總膽固醇量的恆定

► 飽和脂肪酸會讓血中膽固醇變多,影響甚至比膽固醇還嚴重

 

❏ 膽固醇也有分好壞嗎?

 

低密度脂蛋白  壞膽固醇,LDL

膽固醇含量多,主要功能是將肝臟製造的膽固醇運送到全身各部位,如果太多會對人體不利,而且體積小,LDL 濃度過高容易滲入血管壁引發心血管疾病

高密度脂蛋白  好膽固醇,HDL

膽固醇含量少,主要功能將血液中多餘的低密度膽固醇(LDL)帶回肝臟代謝,有保護心臟的功能,被稱為血管清道夫

 

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(高低密度膽固醇有著相反的功能)

 

👨‍ 膽固醇迷思

 

❏ 膽固醇愈低愈好?  錯!

膽固醇是修復細胞膜、維護神經功能、合成荷爾蒙的必要物質,如果膽固醇過低,身體會容易疲累,抵抗力也會變差,甚至產生憂鬱情緒等

 

 高油食物比高膽固醇食物更恐怖嗎? 

膽固醇被氧化後容易滲透到血管壁裡,造成粥狀動脈硬化  高溫油炸後的食品,容易氧化膽固醇

 

❏ 高膽固醇的食物是不是不能碰?  食物影響沒想像中的大,因為膽固醇有八成左右都是人體自己合成的!

  蛋黃:一顆雞蛋的膽固醇含量大約250 mg,一般人膽固醇的建議量為300 mg/day,只要注意其它高脂食物的攝取,適量吃蛋是沒有問題的,而且雞蛋中富含卵磷脂,還可以幫助代謝膽固醇

► 海鮮類:蟹黃、蝦卵、生蠔的膽固醇含量稍微高一點,適量吃就好;牡蠣和蝦蟹膽固醇含量雖然稍高,可是飽和脂肪酸非常少,對血中膽固醇的影響也不大;魚貝類的膽固醇含量普遍不高,幾乎沒有什麼影響!

 

👨‍ 治療指引準則

 

捨棄治療目標  新指引指出,目前缺乏大型雙盲隨機研究的證據支持要將血脂下降到特定的數值,過去習慣用不同危險族群使用的特定血脂標準,作為參考值和目標值,但是可能會造成 non-statin 類藥物的過度使用,non-statin 藥物沒有臨床證據支持可以改善和降低心血管的風險,所以新指引不再建議特定的血脂目標

根據證據力最強的臨床試驗,建議積極使用 statin 降低心血管風險的四大族群

1、臨床上已經有心血管疾病的患者

心血管疾病   急性冠心症、過去有心肌梗塞、穩定或不穩定心絞痛、接受過冠狀動脈或其他動脈整形術、中風、短暫性腦缺血發作、周邊動脈疾病等

2、LDL-C≧190mg/dL 

3、沒有心血管疾病,但是年紀介於 40-75 歲而 LDL-C 介於 70-189 mg/dL 的糖尿病患者

4、沒有心血管疾病或糖尿病,但是年紀介於 40-75 歲而 LDL-C 介於 70-189 mg/dL估計十年內心血管疾病風險≧7.5%的患者

風險評分  性別、年齡、年齡因素和整體膽固醇水平、年齡因素和吸煙狀況、HDL水平、收縮壓和血壓治療情況去判斷十年風險

 

如何選擇藥物 

► 心血管疾病患者,強烈建議使用高強度 statin

 如果年紀大於75歲或是無法忍受高強度 statin 的副作用,退而求其次使用中強度 statin

► LDL cholesterol>190 mg/dl 的患者,使用高強度statin

► 年紀介於 40-75 歲,LDL cholesterol 介於 70-189 mg/dl,沒有心血管疾病的糖尿病患,先評估十年內心血管疾病風險

 十年預估ASCVD風險≧7.5%,使用高強度statin

 十年預估ASCVD風險7.5%,使用中強度statin

►  年紀介於 40-75 歲,LDL cholesterol 介於 70-189 mg/dl ,沒有心血管疾病和糖尿病的患者,先評估十年內心血管疾病風險

 十年預估ASCVD風險≧7.5%,使用中高強度 statin

 

藥物強度定義   (statin
 

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新觀念

► 即使抽血報告的血脂數值相當低,但是患者本身有心血管疾病,以次級預防的觀點也不需要將高強度 statin 減量;如果沒有心血管疾病,但是用初級預防的觀點來看,就算血脂不高但是risk score≧7.5%,建議患者還是要接受 statin 治療

► 特定族群降血脂藥物的使用不再被強調與建議

► 已經服用 statin 的患者不建議例行性(每三個月)抽血監測血脂肪,因為目標數值已經不存在,監測的目的只是為了看患者的服藥順從性(可以從數值判斷患者有沒有乖乖吃藥)

 可以服用 statin 的患者,不建議服用 non-statin 藥物來降低血脂肪

►  臨床上沒有心血管疾病、超過75歲的患者,statin 的使用比較保守

 

在台灣因為健保給付的關係,血脂藥的開立還是要按照抽血數值來判斷

 

👨‍ 健保降膽固醇藥物給付規定表(膽固醇)

 

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心血管疾病定義

► 冠狀動脈粥狀硬化病人:心絞痛病人,有心導管證實或缺氧性心電圖變化或負荷性試驗陽性反應者(附檢查報告)

► 缺血型腦血管疾病病人

危險因子定義

高血壓、年紀(男性≧45歲,女性≧55歲或停經者)、有早發性冠心病家族史(男性≦55歲,女性≦65歲)HDL-C<40 mg/d、吸菸者

 

👨‍ 健保降膽固醇藥物給付規定表(三酸甘油脂)


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👨‍ 藥物介紹

 

statin  

 

機轉  抑制 HMG-CoA reductase,降低膽固醇的生合成,並且代償性增加肝臟細胞的 LDL 受體,降低血液中的 LDL

副作用  耐受性和安全性不錯,但是要注意少見的肝臟和肌肉毒性

肌肉方面  肌肉酸痛、肌肉無力,常伴隨 creatinine kinase 值上升,當上升超過正常值上限的十倍可以定義為肌肉病變(myopathy),嚴重者甚至有可能會發生橫紋肌溶解

 橫紋肌溶解:肌肉細胞膜的完整性受到破壞,造成細胞內容物,尤其是肌球素(myoglobin)釋放到血漿中,大量在全身游離,造成肌肉疼痛、虛弱、發燒、茶色尿、噁心嘔吐、急性腎衰竭甚至死亡

橫紋肌溶解的介紹

肌肉毒性的危險因子 

 statin 濃度過高是主因,大部份藥物經由肝臟酵素CYP代謝,如果併服 CYP inhibitor(或inducers)時,都會影響 statin 濃度

 CYP3A4 inhibitor:葡萄柚汁、azole antifungals(口服抗黴菌藥)macrolide antibiotics(抗生素中的巨環黴素)、PI(抗病毒藥)immunosuppressants(免疫抑制劑)等,會增加 simvastatinlovastatinatorvastatinfluvastatin 的血中濃度

⊙ 特例:pravastatin 在肝臟主要代謝途徑不會經過CYP450酵素,但是仍然有少數通報病例

► 親脂性 statin 有比較高的肌肉細胞穿透能力,發生肌肉毒性的機會大,不過臨床案例很罕見

⊙ cerivastatin 下市前是 statin 中親脂性最高者,其它依序為 simvastatinlovastatinatorvastatinfluvastatinrosuvastatin,親脂性最低的是 pravastatin

► statinfibrate 服用有比較高的危險性,下面方式或許可以解套

⊙ 如果要併用降三酸甘油酯的藥物時,可以選用菸鹼酸類(niacin),肌肉毒性的危險性比較低;如果非得要服用 fibrates 類,fenofibrate 優於 gemfibrozil

⊙ statin+fibrates 時,服用最低有效劑量

⊙  fibrate 可以早上服用,statin 在晚上服用(基於理論,尚未有大型証據支持可以降低肌肉毒性的危險性)

 避免再服用其它會干擾 statin 代謝的藥物

 

給藥時要如何衛教病患相關的副作用呢?

所有的 statin 都有可能發生肌肉副作用,建議服藥期間要定期監測肌肉毒性相關的不良反應,告知病患肌肉毒性的相關症狀,例如肌肉虛弱、肌肉疼痛等,如果有肌肉毒性相關症狀,而且CK值超過正常值上限十倍時,應該停止藥物治療

 

肝臟方面    臨床試驗指出肝毒性整體風險偏低,通常都是無症狀的 ALTAST 升高(停藥後症狀是可逆的),大部分發生在治療的第一年

建議  ASTALT 升高正常值三倍以內的患者,statin 可以繼續服用如果升高超過正常值上限的三倍,要評估肝功能,如果數值持續升高,建議停止服藥,但是再次服用或是轉換成不同種類的 statin 是可以考慮的  FDA 指出服用 statin 的病患不是每ㄧ位都應該接受常規的肝功能檢查,因為藥物造成肝功能惡化的事件很罕見,通常與體質相關且無法預測,就算常規接受肝功能檢驗,好處可能與耗費的資源不成比例,建議有臨床症狀時,再追蹤肝功能

認知方面   失憶,記憶力受損,混亂等,目前的醫學文獻沒有足夠證據支持服用 statin 會惡化認知功能,但是 FDA 提醒有這樣的可能,發作的時間不ㄧ定

血糖方面

仿單警語  服用 statin 可能會增加血糖和糖化血色素但是整體來講對於心血管疾病還是有正向幫助,雖然增加了糖尿病風險,但是心血管疾病的風險是下降的!!

藥物風險

► 藥效比較強的 statin 有高風險,例如 rosuvastatin

► pravastatin 的化學特性與其它 statin 不同,醫學文獻顯示服用含 pravastatin 和服用安慰劑相比,並沒有發現血糖增加的相關不良反應,所以 pravastatin 的中文仿單,得免刊載病患接受 HMG-CoA 還原劑治療後,曾經有醣化血色素或空腹血糖值上升的情況

 

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► 有些 statin 必須晚上服用,有些 statin 任何時間都可以,差別在於長短效,因為膽固醇合成的尖峰時間在清晨,短效 statin 在晚上或睡前服用可以有比較強的效果;長效型的 atorvastatinrosuvastatin、緩釋劑型的 lescol XL 不受限

► 不需要隨腎功能調整劑量:atorvastatinpravastatinfluvastatin

► 空腹服用效果比較好:pravastatin併服食物效果比較好:lovastatin

► non-CYP系統代謝:pravastatinpitavastatin

►  燕麥會降低 statin 在腸胃道的吸收,如果要併服燕麥時,兩者至少間隔2-4小時

► 如果隨腎功能調整劑量或臨床症狀輕微從最低劑量給藥,很少用半顆的形式給藥,statin 大多是兩天吃一次的方式

 

fibrate

 

機轉   活化 peroxisome proliferator- activated receptorPPAR),進而活化脂蛋白脂酶,促進脂肪酸代謝

作用   降低三酸甘油脂

副作用   肌肉疼痛、腸胃不適、噁心嘔吐、肝毒性、膽結石等

 肌肉病變的危險因子:腎功能不全、併用statin

► 如果有肌肉酸痛(尤其小腿或下背)、肌肉無力、棕色尿等症狀時,立刻回診就醫

fenofibratelipanthyl 160 mg/tab,弗尼利脂寧膜衣錠)  1 QD

bezafibrate(befat 200 mg/cap,必克脂) 1 QD-TID

 

nicotinic acid   菸鹼酸類

 

機轉   抑制脂肪組織分解、釋放出游離脂肪酸,防止肝臟利用游離脂肪酸合成極低密度脂蛋白(VLDL和其代謝產物低密度脂蛋白(LDL),也能降低三酸甘油脂,同時也增加脂蛋白酯酶(lipoprotein lipase)的活性,增加HDL

地位   使用於高血脂併 HDL 低的病人

副作用   這類藥品的使用常常受限於副作用,例如熱潮紅、發熱、搔癢等,症狀會在服藥後持續幾十分鐘至幾小時,幾天後也許會緩解,但是症狀可能會在調整劑量後或無預警自行發生

 其它副作用:血糖和尿酸升高、腸胃不適、心灼熱、肝毒性等

acipimoxolbetam 250 mg/cap,脂倍坦)

劑量   250 mg BID-TID PC,最大劑量為1 g/day

好處   acipimox 在熱潮紅或血糖等副作用上,病患耐受度比其它菸鹼酸類的藥物好,可以併用其它降血脂藥物,治療血脂上還是有一定的地位

 

膽固醇吸收抑制劑

 

機轉  作用在小腸絨毛,干擾膽固醇穿過腸道障壁以抑制膽固醇吸收

地位  併用statin可以減少statin的服用劑量 ➝ vytorinezetimibe 10 mg + simvastatin 20 mg維妥力

副作用  耐受性佳

ezetimibeezetrol 10 mg/tab怡妥錠)

劑量    1顆,QD:半衰期長22小時),可以在任何時間服用

 

膽酸結合樹脂    bile acid resins 

 

機轉   在小腸和膽酸結合增加膽酸排泄,促使膽固醇氧化成膽酸,降低合成LDL

副作用   腸胃不適(便秘、脹氣、噁心、胃痛) ➝ 建議多喝水、攝取高纖維食物改善便祕

交互作用

 降低葉酸和脂溶性維生素的吸收

 影響 warfarindigoxin 的吸收,建議給藥前一個小時或是給藥後4-6小時再使用其它藥品

 

cholestyramine Resin choles Powder 4 g/pack

 

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用法用量  一包藥搭配 120-180 ml 的水或是非碳酸飲料(可樂、雪碧、蘋果西打、沙士都不行)混合後飲用,早晚服藥一包,一天最多六包

地位  降低密度脂蛋白(LDL)的效果有限,而且腸胃道副作用比較嚴重, 在治療膽固醇上已經不是一線用藥,臨床上反而利用藥物的副作用當成主作用,治療迴腸切除、迷走神經切除、糖尿病迷走神經病變導致的腹瀉;或是治療膽道阻塞、膽汁淤積造成的搔癢

 

 

降血脂功效

statin

↓LDL 21~55%

↓TG 6~30%

fibrate

↓TG 20~35%

niacin

↓LDL 10~25%

↓TG 20~30%

↑HDL 10~35%

bile-acid resins

↓LDL 15~25%

膽固醇吸收抑制劑

↓LDL 10~18%



👨‍ 飲食與膽固醇 

想要知道哪一些食物是造成膽固醇過高的元兇,那就要看升膽固醇指數Cholesterol Saturated fat IndexCSI),食物中的飽和脂肪酸、膽固醇都會影響血中的膽固醇,CSI 數字越大,對心血管危害的程度就越大

 

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► 皮厚、油多的肉類通常 CSI 

► 一般植物性食物的膽固醇和飽和脂酸含量為0,所以CSI=0

► 棕櫚油、椰子油雖然不含膽固醇,但是含有飽和脂肪酸,所以CSI也不低

 

脂肪分類  脂肪可以分成飽和脂肪酸、單元不飽和脂肪酸、多元不飽和脂肪酸、反式脂肪,飽和脂肪酸和反式脂肪就是俗稱的壞油脂,會讓低密度脂蛋白(LDL)變多,增加罹患心臟病的風險

飽和脂肪酸  常溫下是固體型態的油

棕櫚油、椰子油(奶精)、動物油(豬油、牛油)、奶油

單元不飽和脂肪酸(穩定)   對心血管疾病有正向幫助

橄欖油、苦茶油、芥花油、花生油、麻油、酪梨

多元不飽和脂肪酸 

► OMEGA 3:降低身體發炎反應,有亞麻子油、堅果種子、魚油

► OMEGA 6:增加身體發炎反應,有葵花油、大豆沙拉油、玉米油、紅花籽油

 雖然會增加身體的發炎反應,但是跟動物油(飽和脂肪酸)相比,對膽固醇的影響比較小

反式脂肪  不飽和脂肪酸+氫形成的,不要攝取,會增加心血管疾病風險

油炸食品、酥皮點心等

 

幫助降低膽固醇的食物

水溶性纖維 促使膽固醇變成膽酸 ➡ 蘋果、秋葵、木耳、菇類、燕麥

大豆蛋白  豆漿、豆腐、豆干

單元不飽和性脂肪酸  橄欖油、芥花籽油、苦茶油、酪梨等...

植物固醇 植物固醇的結構跟膽固醇很像,可以排擠身體對膽固醇的吸收

 FDA 建議每天攝取 1.3 g 的植物固醇,可以達到保健的功效(平常人根本無法量化1.3克的植物固醇)

►  植物固醇普遍存在於天然植物中,包括花椰菜、花生、芝麻、紅蘿蔔、香蕉、堅果、五穀雜糧、黃豆等,都含有「微量」的植物固醇,所以要從食物中攝取足夠量的「植物固醇」是非常的困難的,1.3 g 的植物固醇,相當於五百多毫克的油(葵花油,大豆油等)、六大顆花椰菜、三百多個青椒、七十幾個蕃茄、五十幾個洋蔥、一百多顆柳橙等...  平常均衡適量的飲食,如果要額外補充植物固醇,保健食品是最快的選擇

 

👨‍ 飲食迷思

 

❏ 降低膽固醇一定要吃素嗎?  不需要

素食者常常缺乏鐵、Omega-3 脂肪酸、維他命B12等微量元素,對身體反而有害,而且為了增加素食的口感和味道,往往使用大量的油脂和調味料烹調,或是使用油炸過的素食加工品,反而會提高體內的膽固醇

 

❏ 水果富含纖維質,可以多吃嗎?  適量攝取

台灣的水果經過改良後,甜度都很高,常常發現在水果盛產的季節,許多人的血脂、血壓、血糖和尿酸往往都會跟著升高

 

❏ 可以服用大量的膳食纖維來改善膽固醇嗎?  量就好

許多高血脂的病人,為了控制膽固醇和三酸甘油酯,會特別攝取高纖維食物,出發點是正確的,但是胃腸功能不好、70歲以上、腹部曾經開過刀的人,攝取過多的高纖維食物,容易產生胃腸不適的副作用

建議不要每餐都吃糙米飯,應該和米飯輪流吃,或是將少許的五穀雜糧添加在白米飯中 ➝ 研究顯示,白飯中添加三分之一的五穀就可以達到降低心血管疾病的保健效果

五穀  除了燕麥、糙米之外,紅豆、綠豆、黑豆、黃豆、薏仁、小米都是五穀雜糧,都可以用來添加米飯的風味

 

👨‍ 美國最新飲食指南

 

⊡ 取消攝取膽固醇上限

舊版飲食指南建議每人每天的膽固醇攝取量應該要低於300 mg,但是多項研究顯示,飲食中的膽固醇對健康成年人血液中膽固醇濃度並沒有顯著影響,因為人體7-8成的膽固醇是自行製造,只有2-3成來自食物

吃下去的膽固醇多,身體就會自動減少合成,保持血液中膽固醇濃度的穩定,不過如果本身體質代謝膽固醇的能力弱、或是天生合成膽固醇量多,不良的飲食習慣還是會升高血膽固醇

膽固醇上限取消≠高脂食物無害

 

⊡ 適量喝咖啡是好習慣

研究指出每天喝中量咖啡(3-5杯或一天400毫克咖啡因)並不會對正常成人造成健康風險,還有證據顯示喝咖啡可以降低罹患第二型糖尿病、心血管疾病的機會,似乎也可以預防巴金森氏症

不過喝咖啡時不要加太多糖、糖漿、奶油球,因為過多的調味料或油脂會增加熱量,降低咖啡本身的好處

 

⊡ 明確指出糖攝取上限

舊版指南只建議減糖,沒有設定上限,新版指南明確表示:糖只能佔每天攝取總熱量的10%以下(如果一天攝取2000卡熱量,糖上限是200卡=50公克),乍看下很寬鬆,其實一杯全糖珍珠奶茶(約60-70克糖)就爆表,一瓶養樂多的糖份也高達20(買飲料時可以參考瓶身標識)

糖會造成血管硬化,增加心血管疾病風險、加速皮膚老化、引發失智等問題


⊡ 降低飽和脂肪比減總脂肪攝取量好

成人將脂肪攝取量減少到總熱量的30%以下可以幫助預防肥胖飽和脂肪減少到總熱量的10%以下、反式脂肪減少到總熱量的1%以下,可以降低慢性病風險;台灣衛福部2012年公布的每日飲食指南手冊訂出三大營養素佔總熱量比例範圍為:脂質20-30%,仍然高於國際建議

鹽份   台灣在2012年國民飲食指標手冊中明訂:「每日鈉的攝取量應該限制在2400 mg 以下」,高於美國新版指南(2300 mg/day)和世衛組織(2000 mg/day)所設置的上限
 

 

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