男人性功能障礙包含勃起功能障礙（erectile dysfunction）、性慾減退（sexual hypoactivity）、射精異常（ejaculatory dysfunction），其中勃起功能障礙佔大多數，當無法達到或是維持足夠硬度來進行性行為，發生頻率超過整體性行為25%以上，就稱為勃起功能障礙，年紀越大越容易有勃起障礙的問題
勃起生理學 正常的陰莖勃起反應來自於男性荷爾蒙誘發性衝動，結合血管跟神經作用而完成，大腦中樞有好幾種與勃起反應神經傳導過程相關的神經傳遞物質，副交感與體神經系統是引發與維持勃起反應的中樞
男性荷爾蒙會誘發腦部釋放出神經傳導物質多巴胺（dopamine）、正腎上腺素（NE），下傳到脊髓的副交感神經核促進性慾，再經由陰莖海綿體神經末梢和內皮細胞釋放出一氧化氮（NO），促使陰莖動脈擴張，海綿組織快速充血膨脹，將回流的靜脈血阻斷，維持勃起狀態；射精後或性刺激條件消失後，交感神經會進行反向抑制作用，控制海綿體動靜脈的平滑肌收縮，將大部分的血液排出，靜脈通道打開，陰莖逐漸恢復鬆弛狀態
💃 制病因 心理性、器質性、混合性
心理性 年輕患者最常見的因素，焦慮、壓力、憂鬱的心情都會影響房事表現
器質性 與年齡相關，因為老化影響到神經、血管、荷爾蒙系統，或是外傷、手術、藥物所引起
疾病 高血壓、高血脂、高血糖的影響很大，容易導致陰莖血管硬化，勃起時血流無法順利進入陰莖微血管；身心科疾病對於房事的影響也不小
藥物
💊 心血管藥物 主要為交感神經抑制劑、α／β交感神經阻斷劑、spironolactone、thiazide…
利尿劑 機率不高
clonidine、reserpine central sympatholytic agents
spironolactone 結構類似雌激素（estrogen）、黃體激素（progesterone）等性荷爾蒙
▶ spironolactone 容易引起性功能障礙，性功能障礙發生率與藥物劑量、使用時間長短相關
prazosin α－receptor antagonist，比較少引起性功能障礙
▶ 服用高劑量可能會導致持續勃起的現象
β-交感神經阻斷劑 脂溶性藥物引起性功能障礙的可能性較高：propranolol ＞atenolol
▶ propranolol：服用劑量＞120 mg／day 時比較有機會發生性功能障礙
methyldopa 發生率相當高
💊 降血脂藥物 fibrate＞statin
💊 抗憂鬱藥物 大腦中樞傳遞物質中的多巴胺（DA）、正腎上腺素（NE） ➝ 促進性慾，血清素（serotonin） ➝ 抑制性慾
SSRI 性功能障礙發生率與服藥劑量正相關
短效型的SSRI（例如：paroxetine）發生性功能障礙時，可以在醫師許可下暫時停藥，然後正常的進行性行為，不過可能有憂鬱症復發的風險和戒斷症狀的發生，這個方法不適合使用在服藥配合度差或對憂鬱藥物反應不佳的病人 ➝ 選擇替代藥物：bupropion、nefazodone、mirtazapine
SNRI 發生性功能障礙的比例稍微低一點
BZD 長期、高劑量服藥可能有影響
TCA amitriptyline、clomipramine、imipramine、doxepin 發生性功能障礙的比率比較高 ➝ 選擇發生率比較低的 despiramine、nortriptyline
💊 其他用藥 藥物會影響體內的荷爾蒙，抑制男性性腺激素或是增加泌乳激素，都可能造成性功能障礙
spironolactone 抑制睪固酮合成活性，會降低體內睪固酮血中濃度，使用劑量＜50 mg／day，就有陽萎和性慾減退的案例
cimetidine 抗男性化作用，副作用與劑量相關，長期或是高劑量服用cimetidine，可能產生高泌乳激素血症，導致性慾減退、男性勃起障礙、女性乳房脹痛等症狀
➝ ranitidine 相對發生率比較低，famotidine（gaster）完全沒有相關副作用
💃 常見問題
❏ 勃起功能障礙和青春期頻繁自慰有沒有關係？ 沒關係
泌尿科醫師觀點中，適當自慰反而可以促進身心健康
❏ 年輕人勃起障礙的原因？
大部份是心理因素，但是必須先確定患者有沒有生理上的問題，例如糖尿病、高血壓、肝功能異常、甲狀腺亢進或低下、腦下垂體的腫瘤造成內分泌異常等，許多疾病都有可能造成勃起功能障礙，另外憂鬱症、躁鬱症、精神分裂、酒精或藥物依賴，也會造成勃起困難
不健康的生活習慣也會有影響，例如抽菸、酗酒、熬夜、過度勞累、精神壓力等…
當疾病、生活習慣等問題排除後，就是心理因素造成，像是雙方感情問題、生活壓力、年輕男性擔心表現不好，太在意另一半的感受，行房時給自己太大的壓力等因素，都可能造成勃起功能異常
💃 藥物治療 當排除掉疾病、藥物因素，調整了生活作息和飲食習慣，心理因素也改善了，勃起功能障礙還是很嚴重的話，就會使用藥物治療，包含口服藥物、陰莖注射劑、睾丸激素、陰莖輔具等…
目前的主流藥物是PDE5 inhibitor，sildenafil（viagra 50、100 mg／tab，威而鋼）、vardenafil （levitra 10、20 mg／tab，樂威壯）、tadalafil（cialis 10、20 mg／tab，犀利士）
▶ 口溶錠劑型的優點是不需要喝水，使用時的隱匿性更高（偷偷吃不會被伴侶發現）
💃 藥物細論
藥物劑量 醫師會根據病人狀況給予起始劑量，漸漸找出最適合患者的劑量，大多數患者在前幾次使用時就有良好反應，部分患者需要服藥多次後才能見效
▶ 年長者（＞65歲）、肝腎功能不佳的患者會從最低劑量給起：viagra 25 mg、levitra 5 mg、cialis 5 mg
▶ 一般劑量：viagra 25－50 mg、levitra 10 mg、cialis 10 mg
▶ 如果沒有改善而且沒有出現無法忍受的副作用時，可以考慮嘗試最大劑量：viagra 100 mg、levitra 20 mg、cialis 20 mg
藥物代謝 肝臟代謝
年紀 年紀大，藥物代謝率會降低
腎功能 輕中度腎功能不全者，藥物動力學與一般人沒有太大的不同；嚴重腎功能不全者，藥物代謝率會下降，藥物血中濃度可能會高出一般人的好幾倍，需要降低服用劑量
肝功能 肝功能不佳的患者藥物代謝率會大幅下降，需要降低藥物劑量
喝酒 常常喝酒的人可能會加快藥物代謝，造成藥效變短
藥物交互作用
▶ 不可以併用硝化甘油（硝酸鹽藥物），會有嚴重低血壓的風險，如果併用後出現血壓下降的情況，要盡速送醫
⊙ 服用威而鋼和樂威壯，要到隔天才能服用硝化甘油，服用犀利士至少要間隔4－5天
⊙ 如果急性心絞痛就醫，一定要跟醫師說明有服用勃起功能障礙藥物，改用其他替代藥物治療心絞痛
▶ 盡量避免併用α1－blocker，血壓可能會明顯下降
⊙ 降低PDEI劑量
⊙ 選用tamsulosin、silodosin：高選擇性藥物，比較少作用在血管平滑肌，不過射精異常的副作用會比較高
⊙ 如果有冠狀動脈疾病或是長期服用α1－blocker，可以選擇短效的性功能障礙藥物
▶ PDEI主要由CYP3A4代謝，併用CYP3A4 inhibitor、CYP3A4 inducer 時要注意
▶ 避免併用葡萄柚汁
▶ 併用酒精：增加低血壓風險
藥物比較
更新：tadalafil 有 5 mg 的劑型
服用方法
▶ 威而鋼、樂威壯空腹服用的吸收度比較好，如果併服高脂肪食物，需要比較久的時間藥效才會出來
▶ 犀利士的吸收不受到食物的影響
產生藥效時間
▶ 威爾鋼、犀利士大約30分鐘
▶ 樂威壯最快，大約10－20分鐘就可以提槍上陣
最大血中濃度 解讀成發揮最大效果的時間，就可以往前推算最佳的服藥時間
▶ 威而鋼60分鐘，適合中老年人使用，因為患者的性生活比較規律，可以提前規劃服藥時間，而且藥物24小時就代謝完全，對人體影響很小，比較安全
▶ 樂威壯略低於60分鐘
▶ 犀利士120分鐘
藥物排空時間 半衰期的4－5倍時間
▶ 威而鋼、樂威壯是一天
▶ 犀利士是4－5天
勃起成功率 三種藥物大約都是七成左右
副作用 共同副作用有臉部潮紅、頭痛（因為血管擴張）
▶ 威而鋼、樂威壯抑制第六型磷酸二脂酶，會引起暫時性的視力模糊（威爾剛會出現藍色視覺、樂威壯會出現黃色視覺）
▶ 犀利士抑制第十一型磷酸二脂酶，會引起肌肉疼痛
藥物特色
▶ 威而鋼硬度夠
▶ 犀利士藥效久，大約36小時，服藥後不必急著行房，比較不會有壓力
⊙ 有早洩情況的人可以選用犀利士：因為藥效時間長，可以在第一次射精後，短時間內再給予性刺激，一般來說第二次性交就比較不敏感，時間就可以延長
▶ 樂威壯藥效強，當其他藥物效果不好時，可以嘗試成為二線藥物
選用藥物考量
年齡因素
▶ 威而鋼給年紀較大的人使用，相對安全
▶ 樂威壯不限年紀
▶ 犀利士適合青中年，因為藥效長不會侷限行房時間；年長者不建議服用長效型的犀利士，肝腎代謝差容易蓄積藥物濃度
行房頻率
▶ 如果希望一周行房一次，可以選擇短效的威而鋼
▶ 一周希望行房多次，可以選擇藥效長的犀力士
▶ 有嚴重糖尿病或術後勃起功能不全者，就選擇藥效強的樂威壯
➪ 重點：使用任何一種口服藥後，都必須要有性刺激，不要什麼都不做傻傻的等待，這樣什麼事情都不會發生喲！
藥物其他應用
肺動脈高壓 可以擴張肺部血流
sildenafil（revatio 20 mg／tab）瑞肺得：20 mg TID
高山肺水腫治療 擴張肺部血管
▶ sildenafil 50 mg，TID／sildenafil 20 mg，TID（瑞肺得）
▶ tadalafil 10 mg，BID
前列腺肥大 低劑量 tadalafil
勃起功能障礙（每天服用） 曾經需要服用10 mg、20 mg 犀利士有效，而且經常服用的病患（一週至少服用兩次），考慮每天服用一次最低劑量的犀利士
▶ 起始劑量2.5 mg，QD，儘量同一時間服藥，與性行為時間無關，可以根據療效和耐受性增加到 5 mg，QD
良性攝護腺肥大 放鬆膀胱和尿道平滑肌，讓排尿更順暢
▶ 起始劑量2.5 mg，QD，儘量同一時間服藥，可以根據療效和耐受性增加到 5 mg，QD
▶ 目前這個適應症沒有健保給付，需要自費
💃 藥物常見問題
❏ 沒有性功能障礙的人，可以吃威爾鋼相關藥物來提升性愛品質嗎？ 建議不要
威而鋼是治療男性陰莖勃起功能障礙的藥物，藉由放鬆平滑肌增加陰莖血流量，抑制導致陰莖疲軟的酶（PDE）的分解，來保持陰莖勃起；如果性功能正常的人經常吃威而鋼，可能會對藥物產生依賴性，有些人甚至出現青光眼、頭痛、勃起異常、眼花等併發症，服用威而鋼這類藥物，最好在醫師指導下進行
❏ 女性可以服用威爾鋼等藥物來提升性愛品質嗎？ 理論上可以
女性陰蒂結構與男性海綿體結構相似，生理反應也類似，理論上服用PDEI可以增加女性陰蒂的充血和腫脹，增加陰道濕潤度，提昇性生活品質
💃 新藥物介紹
因為 PDE5 inhibitor 無法讓有服用硝酸鹽、α1－blocker 的患者受惠，再加上沒有增加性慾的效果，舌下含片uprima就問世了
uprima apomorphine，快威猛
機轉 直接作用在大腦中樞下視丘，刺激腦室周圍多巴胺接受器，引發陰莖勃起
初始應用
催吐劑 最早應用在催吐，藉由刺激多巴胺 D1、D2受體、CTZ，活化嘔吐中樞，引起想吐的反應
巴金森氏 後來發現刺激多巴胺中樞可以改變中樞運動調節的機能，可以降低震顫和僵直，而且可以增加levodopa的效果，應用在改善巴金森氏症後期藥效波動現象的輔助治療劑
▶ 劑型為筆針（apo－go pen，帕特捷筆型注射液）：成人皮下注射 5 mg，因為本質是催吐劑，用來單純治療巴金森氏症，會降低患者的用藥順從性，這個時候可以併用止吐藥，例如 mosapride、metoclopramide…
快威猛地位 正在服用硝酸甘油而且性慾低落的性功能障礙病患
▶ 不會影響心血管功能，服用硝酸鹽類藥物的患者也能使用
▶ 作用在大腦中樞神經，患者會有性衝動感覺，性愛過程中會比較投入，藥物對女性也有相同的效果
▶ 應用上比威爾鋼的七、八成略低，不過仍然有4－6成的成功率
藥動學 藥物作用快速（舌下含片），只需要幾十分鐘
研究劑量 2 mg ➝ 療效約46%；4 mg ➝ 療效約59%；6 mg以上 ➝ 副作用太嚴重，不建議使用
priligy dapoxetine 30 mg／tab，必利勁
➝ 全世界第一個專門治療早洩的藥物，研究證實可以讓性交時間增長2－3倍，如果原本只能撐一分鐘以下，可以延長到3－4分鐘（雖然還是不久，至少有進步），成功率大約八成；目前藥物是自費處方藥，需要經過醫師診治後才可以處方
藥理機轉 選擇性血清素再回收抑制劑，提升對於射精的控制感，延緩射精時間
服藥前 開始治療前，要先知道這個藥物適不適合病人，首先要確定病人過去有沒有姿勢性事件，並且執行姿勢性測驗（血壓、脈搏、仰臥、站立）；如果病人曾經發生姿勢性事件，或是姿勢性測驗沒有過關，避免使用必利勁
▶ 姿勢性事件：姿勢性低血壓、昏厥、暈倒等…
用法用量（18－64歲） 口服劑量 30 mg／day，在性行為一小時前服用；要整顆吞服錠劑避免苦味，服用時至少喝一杯水，可以減少暈厥的風險
▶ 併服食物或空腹服藥，不會影響藥效
副作用 頭痛、頭暈、噁心，而且藥物治療期間，不管有沒有發生前驅症狀都可能隨時昏厥，病人要適當補充水分（減低昏厥風險）、學習分辨前驅症狀，減低因為失去意識倒地後引起的傷害
▶ 如果病人發現任何可能的前驅症狀，應該立刻躺下保持頭部低於身體其他部位，或是坐下來將頭垂在雙膝間，直到症狀消失
▶ 服藥後盡量避免駕駛或操作危險機械
禁忌
▶ 併用強效CYP2D6 inhibitor：fluoxetine、duloxetine、bupropion、terbenafine等…
▶ 併用強效CYP3A4 inhibitor：azole、PI、telithromycin、nefazadone 等…
▶ 併用MAOI／thioridazine，也不可以停止使用 MAOI／thioridazine 後的14天內使用；停止使用必利勁後七天內也不能使用 MAOI／thioridazine
▶ 併用SSRI、SNRI、TCA、L－tryptophan、triptans、tramadol、linezolid、鋰鹽、St. John’s Wort ➝ 可能有血清素症候群
▶ 顯著病理性心血管疾病患者：心臟衰竭（NYHA分級第2－4級）、心律傳導異常而且沒有用永久性心律調節器治療、顯著缺血性心臟病、顯著心臟辦膜疾病
▶ 中重度肝功能不全的病人
留言列表
