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年輕人常常反覆拉肚子跑廁所、拉出血便,而且不論怎麼看病或吃藥都無法改善,這可能不是一般的腸胃炎,要當心是發炎性腸道疾病,發炎性腸道疾病其實是潰瘍性大腸炎(ulcerative colitisUC)和克隆氏症(crohn's diseaseCD兩種疾病的通稱,發炎性腸道疾病在台灣早期是一種很陌生的疾病,患者通常沒有早期確診而延誤治療的時機,導致更多的消化道併發症,嚴重者甚至需要切除腸道

隨著飲食西化,發炎性腸道疾病在亞洲的盛行率逐年升高,醫界對疾病的認識、疾病診斷率、治療指引也逐年進步,每年台灣發炎性腸道疾病學會都有更新克隆氏症的臨床治療指引,克隆氏症不再陌生,但是對於一般讀者還是屬於比較少聽到的疾病,這篇文章整理許多相關資訊,提供一個管道讓讀者可以認識克隆氏症

 

🚽 疾病前言  

克隆氏症是一種腸道發炎疾病,目前沒有藥物或是治療可以根治,發病原因還不清楚,可能跟基因、腸道免疫系統失衡、腸道共生菌種改變、環境(飲食、壓力、抽菸)等因素有關

克隆氏症可以在消化道的任何部位發病,從口腔到直腸都有可能,不過小腸、結腸最容易發病、病灶不會連續,呈現跳躍式發炎、病灶侵犯的部位比較深,整個腸壁都可能會發炎,甚至擴到腸道外,後期可能會出現腸道狹窄、膿瘍、廔管、腸穿孔、腸阻塞等併發症;因為腸子無法完全吸收營養,病患後續會有營養不良、貧血、骨質疏鬆、發育遲緩等後遺症,腸道長期發炎的結果也可能增加腸癌的風險

目前台灣克隆氏症的病例不多,不過近年來發生率、盛行率有增加的趨勢,以男性患者居多(大約七成)

 

❏ 克隆氏症和潰瘍性大腸炎都是腸道發炎性疾病,有什麼簡單的方法可以分辨嗎?  

必須透過長期觀察、病理檢驗、醫師專業的經驗判斷才可以確診,但是小編整理兩種疾病的差異,讓讀者有個大方向的概念

 

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🚽 臨床症狀

口腔到肛門口都可能會發炎,臨床上會一直反覆發作,出現腹痛、慢性腹瀉、血便、噁心、體重減輕等症狀,嚴重者甚至會有腸阻塞、腸穿孔、膿瘍、廔管等併發症,如果持續放任不管,病灶持續發炎和潰爛,糞水可能沿著腸道中的廔管從皮膚、尿道、陰道等部位滲出來,不得輕忽!

▶ 如果年輕病患有腹痛、體重減輕,伴隨著慢性腹瀉等症狀,就要高度懷疑是克隆氏症

一般病毒或是細菌造成的感染性腸炎,引發的症狀通常是急性的,1-2週左右的時間症狀不是會緩解就是會惡化;發炎性腸道疾病則會造成持續、長時間的症狀,時而緩解時而發作 ➝ 因為症狀很相似,需要長時間的觀察和檢驗,才能確診

 

🚽 治療指引

 

治療前注意事項  

▶ 因為可能會使用到免疫抑制劑、類固醇、生物製劑,必須先檢查患者是否有B型肝炎,與其病毒的活性與病毒量,如果必需,就投予抗病毒藥物並且密切觀測病毒數量

▶ 如果要使用生物製劑,建議接受胸部X光檢查,篩檢是否有潛伏性的結核感染,如果是陽性,生物製劑治療的前四週要接受預防性治療,避免結核菌再活化;生物製劑治療期間,建議每年至少接受一次胸部X光檢查

 

治療步驟  治療方式取決於疾病嚴重度和病灶位置,目標不是為了治癒(因為無法根治),而是為了緩解症狀,讓疾病維持在不發作的時期,並且減少或是預防併發症的發生,提升病患的生活品質

採取漸進式治療的方式,藥物可以分成誘導藥物(讓疾病進入到緩解期)和維持藥物(維持疾病在緩解期);如果誘導藥物有效果,進入緩解期後改用維持藥物,維持藥物可以是另一種藥物,或是同一種藥物但是不同的劑量或頻次;如果誘導藥物反應不佳,改用效果比較強的誘導藥物

 

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--- 先認識大腸的解剖圖,才知道藥物作用的位置 

 

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(腸道解剖圖)

➝ 小腸的末端構造是迴腸,進入大腸後分別是盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸,消化系統最後會進入肛門

 

🚽 藥物細論

 

⊙ 5-ASA  是一種抗發炎藥物,作用機轉是抑制腸胃道發炎物質(前列腺素)的生成,減少腸道發炎的反應

▶ 副作用:腸胃道不適(腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐、脹氣、食慾不振)、頭痛、皮疹等,也可能出現罕見的骨髓抑制

▶ 對磺胺類、乙醯水楊酸過敏者,禁止使用本類藥物

 

sulfasalazine 500 mg/tab  salazine,撒樂腸溶錠

 

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機轉  在結腸中由細菌分解成 sulfapyrinemesalazine(=5-aminosalicylic acid),有抗發炎、抗菌、免疫抑制的作用

適應症  發炎性腸道疾病、類風溼性關節炎

用法用量(成人) 

▶ 誘導藥物:2-4錠,每天口服 3-4次,嚴重者可以併用類固醇

▶ 維持藥物:2錠,每天口服 2-4

注意事項  服藥期間建議每天補充葉酸,降低貧血的風險

 

--- 以下抗發炎藥物,只有治療潰瘍性腸炎而沒有治療克隆氏症的適應症,不過臨床上還是會用來治療克隆氏症

 

mesalazine 500 mg/tab  mesalazine 1 g、2 g/granules  pentasa,頗得斯安持續性藥效錠(或是顆粒劑)

▶ 也有栓劑、灌腸劑型,可以直接作用在直腸、乙狀結腸

 

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機轉  藥物成分(mesalazine)大約一半在小腸的空腸和迴腸中釋放,其他則在大腸的結腸中釋放

用法用量(成人) 

▶ 誘導藥物:4 g/day,單一或是分次給藥

▶ 維持藥物:2 g/day,單一或是分次給藥

注意事項  嚴重肝、腎功能不全者,不建議使用

 

mesalazine 400、800 mg/tab    asacol,阿腸克錠

 

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機轉  腸溶劑型會在小腸末端的迴腸釋放出藥物,作用在迴腸和結腸

用法用量(成人)  3-6 顆/day,分次服用

 

⊙ 口服全身性類固醇  只能作為誘導藥物,不適合作為緩解藥物

藥物  prednisolone

劑量  0.5-1 mg/kg ,最大劑量不超過60 mg/day,服藥後症狀有緩解,逐漸降低使用劑量,口服類固醇的療程不應該超過28

▶ (服用類固醇一段時間)如果服藥劑量>20 mg/day,每週逐漸降低5-10 mg 的劑量;如果服藥劑量<20 mg/day,每週逐漸降低2.5-5 mg 的劑量,直到完全停藥為止

副作用  長期或是大量口服類固醇導致的副作用,猶如過街老鼠人人喊打,這也是民眾對於類固醇有使用疑慮的原因,口服類固醇的副作用有體重增加、月亮臉、水牛肩、粉刺痘痘、高血壓、神經病變、骨質疏鬆、電解質失衡、肝毒性、容易感染、胃潰瘍等…

▶ 服用類固醇超過三個月,建議監測骨質密度

 

⊙ 腸溶劑型類固醇

 

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藥物  budesonide 9 mg/tabcortiment可帝敏持續性釋放錠

地位  減少口服類固醇造成的全身性副作用,不過有一好沒一好,效果沒有傳統類固醇好

劑量  一天一顆,最多連續服藥八週

 

⊙ 免疫調節劑

 

methotrexate=MTX

用法用量  如果作為誘導藥物,每週肌肉注射25 mg;如果作為緩解藥物,每週肌肉注射10-15 mg 就夠了

副作用  輕微腸胃不適、皮疹、頭痛、注意力不集中,嚴重的可能會出現骨髓抑制、肝指數異常、間質性肺炎等;致畸胎,懷孕婦女或哺乳者禁止使用!

▶ 併服葉酸降低發生貧血的機率

 

azathioprinemercaptoprinecyclosporine    只能作為緩解藥物

 

⊙ 生物製劑  如果傳統治療無效,可以考慮生物製劑,健保使用上有嚴格的規定,自費使用價格非常昂貴,市面上藥物有infliximabadalimumabvedolizumab

 

adalimumab  humira,艾伯維 ➝ 台灣第一個核准用於治療克隆氏症的生物製劑,是人類基因重組的單株抗體製劑

(其他生物製劑的使用方法,礙於篇幅就不介紹了,32-37頁有其他生物製劑的用法

 

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用法用量  第一劑皮下注射160 mg,兩週後注射第二劑80 mg,第四週注射第三劑40 mg,之後每兩週注射40 mg 作為維持治療,可以持續治療到54

1+1+1+25=28,總共使用28劑)

▶ 雖然生物製劑和免疫調節劑有協同性,但是有報告指出兩者併用會產生致死率極高的肝脾T細胞淋巴瘤,和增加結核病感染的機會,建議單用生物製劑


不建議使用的族群

▶ 懷孕、授乳婦女

▶ 沒有經過完整治療的結核病患

▶ 惡性腫瘤或是癌症高危險族群

▶ 有高度感染機會的病患:放置導尿管或是引流管、人工關節感染、身上有慢性膿瘡潰瘍等…

▶ 多發性硬化症

 


 

❏ 猛爆性發作或是症狀非常嚴重的克隆氏症,要怎麼治療呢?

這類型的患者通常伴隨膿瘍、腸阻塞、嚴重嘔吐、發燒、疼痛等,建議直接住院治療啦!

如果沒有膿瘍的病人,可以注射類固醇(劑量相當 prednisone 40-60 mg/day;有腸阻塞或是腫塊的患者,要評估是否需要進行手術

 

--- 藥物地位

 

緩解藥物:5-ASA、口服全身類固醇、腸溶劑型類固醇、MTX(每週注射25 mg、生物製劑

維持藥物:5-ASAMTX(每週注射10-15 mgazathioprinemercaptoprinecyclosporine、生物製劑

 

🚽 日常生活保健、注意事項  腸道發炎性疾病的症狀通常不會一直存在,會有緩解期跟發作期,緩解期就跟一般人一樣的正常生活,遵循醫囑服藥、定期回診檢查就可以了

 

(急性期)飲食調整  聽醫師的話進行暫時性禁食,等到腸阻塞或是腸道發炎稍微控制後,進行低渣飲食,避免留下太多殘渣食物在腸道,不過當病情進入緩解期,可以漸漸恢復纖維質的攝取

這篇文章中,有低渣飲食的介紹

▶ 除了低渣飲食,還要避免刺激性食物,例如煎、炸、烤、辣的食物,會脹氣的豆類食品也要禁止,不過加工過的豆漿、豆腐、豆花可以吃

▶ 避免攝取奶製品

▶ 補充適量的水分、維生素、礦物質、熱量、蛋白質

 

疫苗注射  例如流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗,可以增加患者的抵抗力,因為克隆氏症患者可能會使用免疫調節藥物,容易有感染的現象

心靈層面支持  因為無法治癒,久病會影響生活品質和造成身心壓力,周圍的親朋好友必須給予支持

 

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