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心臟是人體內的一個幫浦,負責把血液打到全身,正常情況下心臟的供氧量和身體組織的需氧量會達到一個平衡,當需氧量增加時,心臟必然要加倍工作,增加輸出量或是輸出速率,因應需氧量增加的情況

如果持續讓心臟處於高負荷的情況,久而久之就會累了,可能就會發生心臟衰竭的情況

 

💔 成因、致病機轉

 

原因

▶ 疾病因素:高血壓、心肌梗塞、心律不整、心臟瓣膜問題、心肌炎、肺動脈高壓,都可能讓心臟受損,心臟輸出功能就會受到影響

▶ 老化

病理機轉  當心臟受損後,輸出到全身的血流不夠,身體會代償性刺激交感神經和釋放激素,讓血管收縮、心跳增加、心收縮力增加、吸收水分回到體內,這些機制都是要讓組織器官有足夠的血流經過,反而讓心臟出更多的力、做更多的功,長期下來心臟會過度工作,反而導致心肌的死亡,進入一種惡性循環

 

💔 症狀

▶ 血液無法打出去,造成周圍器官血流不足  手腳冰冷、疲累、腎功能惡化

▶ 心臟無法回收血液,過多的水分會滯留在身體內 ➝ 四肢水腫、喘(肺積水)、夜間頻尿

 

❏ 老化造成體力變差,進行一些活動時(爬樓梯)也容易喘,要如何分辨是老化還是心衰竭造成的喘呢?

可以觀察有沒有其他心衰竭的症狀,例如手腳冰冷、四肢水腫等;如果體力是短時間變差而不是隨著年紀增長越來越差,就要懷疑可能有其他疾病

 

💔 嚴重程度分級  臨床上依據紐約心臟協會制定的分級,將心臟衰竭分成四個階段

 

第一級  日常生活不受到限制

第二級  可以從事日常生活,但是激烈運動下會出現心衰竭症狀,例如呼吸困難、心悸、心絞痛,一年死亡率約5-10%

第三級  日常生活受到明顯的影響,輕微活動就會感到不舒服,一年死亡率大約10-15%

第四級  無法進行日常活動,甚至躺在床上不動都會感覺不舒服,一年死亡率大約30-40%

 

💔 治療指引  先指出大方向原則,細論和藥物介紹會在下面段落

 

第一階段  心臟功能和大小都正常、沒有心衰竭症狀,但是屬於高風險族群

控制危險因子,例如調整飲食習慣、生活習慣(戒菸、戒酒、運動)、控制本身的疾病(三高、腎臟病),這個階段還不需要使用藥物,但是如果本身是高血壓、糖尿病、血管相關疾病的患者,可以考慮使用血管張力素轉換酶抑制劑(ACEI)或是血管收縮素受體阻斷劑(ARB),如果治療效果不好,可以考慮使用新藥 LCZ696 valsartan/sacubitril 

 

第二階段  影像檢查發現心臟結構已經有變化,但是還沒有出現症狀,治療原則跟第一階段一樣,但是要更積極控制體重、改變飲食習慣,並且開始進行藥物治療,例如ACEIARBANRIbeta-blocker

 

第三階段  心臟已經有結構性變化,伴隨相當程度的心衰竭症狀,除了第二階段的藥物治療,可以加上利尿劑、保鉀型利尿劑使用,而且要嚴格限鹽、限水

▶ 一天不攝取超過五公克的鹽巴、一天飲水量不超過1000-1500cc

 

第四階段  末期的心臟衰竭,藥物治療跟第三階段一樣,適時使用強心劑維持心臟功能,因為藥物治療治療有限,甚至要考慮心臟移植等侵入性治療

 

💔 藥物治療

 

📍 ACEI   作用是擴張血管、降低血壓,可以減輕心臟的負擔,除了改善臨床症狀,還可以延長心衰竭患者的壽命 ➝ 主流藥物

 

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➝ ACEI 抑制 angiotensin-1 形成 angiotensin-2,不讓 angiotensin-2 作用在AT1受體,造成血管收縮、體液滯留等作用

 

藥物  captoprilceporin,血樂平)、enalaprilramipriltritace,心達舒)、imidapriltanatril,田納滋)

注意事項  懷孕是禁忌,如果是孕婦或是有懷孕的計畫,用藥前請告知醫師

副作用    跟劑量無關,但是高劑量時容易發生高血鉀

▶  乾咳:老人常常會有的副作用,尤其女性、亞非洲族群出現乾咳的機率更高,如果嚴重影響生活品質,可以更換成ARB

▶ 血管性水腫:發生率不高,常見於黑人族群,患者臉部會出現水腫或是舌頭腫大,造成吞嚥困難、呼吸困難,嚴重時可能會危及生命,如果出現血管性水腫,立即停藥並且就醫處理 ➝ 血管水腫病史病患不建議使用ACEI

 

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(眼睛附近出現血管性水腫,導致無法睜開眼睛)

 

▶ 高血鉀:如果出現意識模糊、呼吸困難、心跳不規則、噁心、嘔吐、四肢無力等症狀,可能是血鉀過高,要立刻就醫

▶ 腎功能變化:ACEI造成腎出球小動脈的放鬆程度大於腎入球小動脈,因為腎絲球壓力降低,造成腎絲球過濾率下降,通常是可逆無害的;如果【血清肌酸酐值,scr】大幅升高,就要懷疑患者是否有併用其他藥物(NSAID)或是腎動脈狹窄等情形

 

📍 ARB  藥理作用類似ACEI,但是比較少發生乾咳的副作用,常常作為ACEI的替代藥物

 

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➝ angiotensin-2 作用在AT1受體,會有血管收縮、體液滯留、心肌細胞肥大的作用,ARB 的機轉是不讓 angiotensin-2 作用在AT1受體

 

藥物  azilsartanedarbi,易得平)、irbesartanaprovel,安普諾維)、losartancozaar可悅您)、olmesartanolmetec雅脈)、valsartandiovan,得安穩)、candesartanblopress,博脈舒)

副作用  血鉀上升、孕婦是用藥禁忌

 

ARNI  ARB+NEPI,新的複方藥物,結合ARB腦啡肽酶抑制劑(neprilysin inhibitor

 

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藥理機轉  腦啡肽酶抑制劑抑制了心房排鈉素、B型利鈉利尿胜肽等物質的分解(上圖橘色框框的物質),這些物質濃度增加後,會有擴張血管、利尿等作用,可以減少心臟的負荷

地位  核准治療第二級到第四級的慢性心臟衰竭,可以當作一線用藥並且併用其他療法,替代單用ACEIARB,藥物可以減少心血管死亡和心臟衰竭住院的風險

藥物  valsartan+sacubitrilentresto 50100200 mg/tab,健安心膜衣錠)

 

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用法用量   起始劑量50-100 mg,一天兩次,依臨床反應可以增加到200 mg,一天兩次

▶ 輕中度腎功能不全患者,不需要調整劑量;重度腎功能不全患者(ccr<30 ml/min),起始劑量50 mg,一天兩次,可以慢慢增加到200 mg,一天兩次

▶ 輕度肝功能不全患者,不需要調整劑量;中度肝功能不全患者,起始劑量為50 mg,一天兩次,可以慢慢增加到200 mg,一天兩次;重度肝功能不全患者,就不建議使用了

副作用  血鉀上升,可能會出現意識模糊、呼吸困難、心跳不規則、噁心、嘔吐、末梢神經麻木、四肢無力等現象低血壓、血管性水腫等症狀

禁忌 

▶  使用ACEIARB有血管性水腫病史者

▶  併用ACEI;如果要轉換藥物使用,兩種藥物至少間隔36小時

▶ 孕婦

 

📍 β-blocker

 

藥理機轉  作用受體可以分成β1β2

 β1受體:作用在心臟,增加心臟收縮力和心跳速率 ➝ β1-blocker 可以降低心收縮力和心跳速率,降低血壓和心肌需氧量,用來治療高血壓、心律不整(心跳過快)、心絞痛

 β2受體:作用在支氣管,擴張支氣管平滑肌 ➝ β2-agonist 用來治療氣喘、COPD

禁忌   心跳過慢、二三度心臟傳導阻斷、嚴重周邊動脈阻塞、低血壓、嚴重肺部阻塞疾病

 內生性交感神經活性的 β-blockeracebutololpenbutololcarteolol)禁止使用在冠狀動脈疾病、後心肌梗塞症候群的病人

副作用

 心跳變慢:如果心跳50下/分鐘時要停藥

 周圍組織的血流降低,會有虛弱、手腳冰冷、性功能障礙等副作用

 代謝相關副作用:胰島素阻抗現象、血糖和三酸甘油脂升高

 其他:少數人會出現失眠、記憶力減退等問題

注意事項

 使用在糖尿病患者時,衛教病人可能有隱蔽性低血糖的狀況,因為顫抖、心跳過快、心悸等低血糖症狀,會被掩蔽而忽略,尤其服用非選擇性 β-blocker

 服用 β-blocker 的病人不能突然停藥,避免反彈性高血壓

心衰竭地位   β-blocker 因為有抑制心臟收縮的作用,直觀上不能使用在心衰竭的病人;但是 bisoprololmetoprololcarvedilol 三種藥在臨床試驗證實可以降低心衰竭的死亡率

藥物要從最低劑量開始給起,慢慢增加到可以耐受的最大劑量(相較於高血壓,治療心衰竭的最高劑量會比較低),或許剛開始用藥或是調整劑量時,會感覺症狀加重,不過這是短暫的現象,長久下來對心衰竭是有幫助的

藥物  bisoprololconcor,康肯)、metoprololbetaloc ZOK,舒壓寧)、carvediloldilatrend,達利全)

 

📍 aldosterone receptor antagonist

 

作用、地位  增加腎臟排除水分和鈉離子,是一種保鉀型利尿劑,臨床上用在已經使用ACEI/ARBβ-blocker,卻還是有症狀的病人

副作用  血鉀上升、男性女乳症spironolactone

藥物   spironolactonealdactone,安達通)eplerenoneinspra,迎甦心)

 

📍 利尿劑    適合使用在有鬱血症狀的病人,例如喘、下肢水腫等,可以幫助病人排除身體過多的水分而緩解症狀

▶ 建議服藥時間在早上,最晚下午六點以前也要服完藥,避免夜尿而干擾睡眠

 

藥物  trichlormethiazidefluitranfurosemidelasix)、bumetanideburinex

副作用 

▶ 離子不平衡(低鉀、低鎂、低鈉):如果出現心跳不規律、肌肉無力、抽筋、四肢發麻、暈眩、噁心、嘔吐等症狀,可能是離子不平衡,盡快就醫檢查

▶ 輕微增加尿酸和血糖,如果有痛風或是糖尿病的患者,要先告知醫師病史

 

📍 竇房結抑制劑   

 

機轉  選擇性、專一性的抑制心臟內竇房結上的特殊離子通道,降低心跳速率,對心房內、心室間、心室內的傳導時間、心肌收縮、心室再極化作用都沒有影響

副作用  

▶ 視覺障礙:患者偶爾會有光幻覺(視野中有限的區域內會有短暫強光),在駕駛或是操作機器時要注意突然的發光現象

▶ 心跳緩慢,服藥期間建議定期量測心跳並記錄,如果心跳50下/分鐘時,停藥後立即就醫

藥物  ivabradinecoralan 57.5 mg,康立來) 

 

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地位    使用在無法服用 β-blocker 或是服用後效果不佳,而且符合特殊條件(心跳每分鐘>75下、左心射出分率>35%、心跳是竇性結律)的第二-四級的慢性心臟衰竭

用法用量   起始劑量2.5-5 mg一天兩次,治療兩週後如果心跳還是每分鐘>60下,可以增加劑量到 7.5 mg一天兩次

禁忌

▶ 併用強效 CYP3A4 inhibitor,例如 azole 類抗黴菌劑(ketoconazoleitraconazole)、巨環抗生素(clarithromycintelithromycin)、HIV 蛋白酶抑制劑(nelfinavirritonavir)、nefazodone、葡萄柚汁等,會大幅增加 ivabradine 血中濃度,產生光幻覺、心跳緩慢等副作用

▶ 孕婦[X

 

📍 毛地黃  是一種強心劑,可以增加心臟收縮力,限制使用在急性期緩解心衰竭症狀,通常症狀改善後就要停藥,否則會增加患者死亡率,因為心臟已經很累了,持續使用藥物刺激它,反而會消耗心臟的壽命

 

藥物  digoxinlanoxin,隆我心)

監測濃度   因為藥物血中濃度會影響藥物的療效和副作用,服藥期間要定期監測藥物血中濃度

藥物毒性   如果出現厭食、嚴重的噁心嘔吐、嚴重腹瀉、劇烈腹痛、視覺障礙、心跳不規律、心跳過慢或過快等症狀,可能是藥物血中濃度過高,立即就醫檢查

 

💔 侵入性治療  有心臟節律器、心臟血管整型、心血管繞道手術、心臟瓣膜置換手術、葉克膜、心室輔助器、主動脈幫浦、心臟移植等,方法琳瑯滿目,可是要先找出病因,才可以對症下藥

例如當心臟跳太慢就植入心臟調節器、心律不整可以使用電燒手術、如果是心臟瓣膜出問題,可以做瓣膜置換手術等…

 

💔 生活保健、注意事項   除了按照醫囑乖乖服藥,患者還可以做什麼事情呢?

 

每天量心跳、血壓、體重  每天的記錄可以回診時拿給醫師,作為調整藥物劑量的依據

▶ 心衰竭病人的體重增加,通常增加的都是水分,如果身體內水分太多,會加重心衰竭症狀

限水  限水不單純是限制開水、飲料、湯品等液體的攝取,食物中的水分也要計算,例如水果、蔬菜、果凍、稀飯等

一般人很難準確的量化攝取進去身體的水分,最簡單的方法就是量體重,每天固定早上上完廁所後、吃東西前量體重(盡量維持一樣的穿著),每天體重控制在上下一公斤內的範圍最好

少鹽  鹽分攝取太多會讓水分滯留在體內,而且吃太鹹容易口渴,口渴就會不小心喝太多水,都會加重心衰竭症狀

▶ 正常人建議鈉攝取量約 2000-2400 mg/day(鹽巴大約5-6克)心臟衰竭病人建議鈉攝取量<2000 mg/day,如果心衰竭症狀很嚴重(水腫),建議鈉攝取量可以<1200 mg/day

▶ 鹽份不只是食鹽而已,許多調味料(沙茶醬、醬油、雞湯塊、烤肉醬、味精)、醃製加工食品(泡麵、臘肉、泡菜、罐頭)、保健食品(雞精、蜆精)等,都含有一定含量的鈉離子,這些都要特別注意

▶ 可以慢慢訓練口味,例如吃薯條時去鹽、吃火鍋不沾醬,改用蔥、洋蔥、蒜等天然食材入味,習慣成自然後口味就會漸漸越吃越淡囉!

▶ 買東西時養成讀背面的營養標示、成分標籤的習慣,計算每份產品的鈉含量

低鈉鹽  用「鉀」取代鈉,鉀離子跟鈉離子一樣都會讓人感到鹹味,不過如果血鉀升高,許多治療心衰竭的藥物就不能使用了,例如ACEIARBARNI、保鉀型利尿劑,與其顧此失彼,還是漸漸調整自己的口味跟飲食習慣比較實在

少糖  吃太甜容易會口渴,糖份也要嚴格控管

戒菸、戒酒

運動  保持運動的習慣,但是避免過於激烈的活動,心衰竭患者可以選擇散步、走路、原地伸展體操、甩手等運動

施打疫苗  心臟衰竭照護指引建議患者施打「流感疫苗」、「肺炎鏈球菌疫苗」,疫苗能預防感染、降低發燒的機會,因為一旦發燒,會讓患者變喘、心跳加速,惡化心衰竭的症狀

 

💔 心衰竭問題、迷思

 

❏ 心衰竭患者可以旅行嗎?

控制良好的輕微心衰竭患者,當然可以適度的出去玩,不過要避開高強度的活動,例如攀岩、登山、跳水、浮潛等

旅遊時記得攜帶藥物之外,也要了解目的地的天氣狀況,太嚴寒或酷熱對心臟都會有不良影響,患者需要多加留意,密切注意血壓、飲食、飲水、衣物添加等;如果長途搭飛機、交通工具,心衰竭患者做久了容易下肢水腫,甚至容易有靜脈血栓的問題,這就是經濟艙症候群,建議隔一段時間起身上廁所,活動一下身體;如果到高山旅遊,因為氧氣稀薄,心衰竭患者的心輸出量不夠,無法供應全身足夠的氧氣,容易有頭暈、想吐的感覺,要隨時評估自己的身體狀況,如果真的不舒服,不要貿然上山旅遊

 

❏ 體重標準,就不會得心衰竭?  不一定

體重正常的人可能也會有高血壓、糖尿病、心臟疾病、腎臟病、感染,這些都是可能造成心衰竭的危險因子

 

❏ 年輕人就不會有心臟衰竭的問題?

的確七成以上的心臟衰竭,都是發在在65歲以上的老年人,因為他們身上有高血壓、糖尿病、心臟疾病、腎臟病等危險因子,甚至老化本身也是一個危險因子,才會有心臟衰竭是老年人專利的迷思

如果年輕人有先天性心臟病、第一型糖尿病,或是感染病毒後導致心肌發炎,都有可能發展成心臟衰竭

 

❏ 治療心衰竭的藥物,哪些可以降低患者的死亡率?

▶ ACEIARBARNI

▶ 三種 beta-blockerbisoprololcarvedilolmetoprolol

▶ 醛固酮拮抗劑(保鉀型利尿劑):spironolactoneeplerenone

▶ 竇房結抑制劑

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利尿劑可以改善症狀,不過降低心衰竭死亡率的效果不明朗;毛地黃可以改善症狀,但是無法降低心衰竭的死亡率,甚至會提高患者的死亡率

 

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