「藥師，我正在哺乳這些藥物可以吃嗎？」，每次碰到這種問題都會有點緊張怕怕的，深怕問到自己不熟的藥，還要馬上去拜訪估狗大神求解，今天這篇就來淺談哺乳與藥物之間的愛恨情仇
👶 授乳和藥物的前導知識
📌 母乳好處
提供寶寶出生後六個月内的必需營養成分，不少研究證實餵母乳可以減少寶寶死亡率、感染疾病、其它疾病罹病率，還對寶寶的認知發展有正向幫助，甚至減少媽媽癌症和骨質疏鬆症的發生率
目前世界各國相關指引建議 ➡ 出生六個月內的寶寶應該純餵母乳
📌 藥物怎麼進入乳汁？
大部分藥物以被動擴散的方式（高濃度區域進入低濃度區域）在母體的血漿和乳汁中移動；少部分藥物以主動運輸方式傳遞，例如免疫球蛋白、電解質、碘
📌 不同特性的藥物對寶寶的影響
► 容易進入乳汁的藥物特性：低分子量、母體血漿中會達到比較高的濃度、和血漿蛋白的結合率比較差（血中游離量高）、脂溶性較高
► 不同階段的乳汁，藥物分佈的狀態也不同：初乳階段就算藥物可以從母體進入乳汁，但是分泌量少，只有很少的量可以進入到寶寶體內；成熟乳汁雖然分泌量多，但是因為結構緊密，藥物分佈到乳汁的比例也比較低 ➡ 大多數藥物從母乳進入到寶寶體內的量是有限的，通常不會對寶寶造成重大的危害
注意 臨床研究常常以Relative Infant Dose（RID）表示，嬰兒因為藥物進入母乳所造成的暴露量相對於母體本身攝取的藥物含量比例；一般認為如果藥物 RID＞10% 在使用上要謹慎，但是實際應用時還是要考量個別藥物的毒性做評估
📌 嬰兒個體差異
低度風險 出生6~18個月已經開始接觸副食品的寶寶（大約六個月左右就可以吃副食品），母乳的攝取量降低，本身對藥物的代謝能力也增加
中度風險 足月生產的寶寶在出生2周未滿6個月時
高度風險 早產兒、新生兒、處於急（慢）性疾病狀況下的嬰兒，因為身體代謝藥物的能力比較差，容易受到乳汁中的藥物影響，這個時候媽媽用藥要特別注意
📌 影響乳汁分泌多寡的藥
↑乳汁分泌的藥物
dopamine antagonist（metoclopramide、domperidone）會刺激泌乳激素分泌而增加乳汁分泌，這些藥品會殘留在乳汁中，影響哺乳中的嬰兒，不建議使用
↓乳汁分泌的藥物
► dopamine agonsist（bromocriptine、ergotamine）會作用在腦下垂體，抑制泌乳激素的釋放，造成乳汁分泌量不足
► 強效利尿劑（loop）、高劑量抗組織胺：可能會減少乳汁的分泌
► pseudoephedrine 雖然可以用在哺乳者，但是研究發現可能會造成乳汁分泌減少，不建議長期使用
► 含雌激素（estrogen）的口服避孕藥會減少母乳產量大約20~30%，雖然不確定是否會對寶寶的生長發育造成影響，但是對於哺乳媽媽是一大挫折（減少泌乳量）；單純含黃體素（progesterone） 的口服避孕藥對母乳量分泌多寡的影響很小
👶 哺乳「禁忌」藥物
免疫抑制藥品、具細胞毒性藥品、放射性藥物 cyclophosphamide、cyclosporine、doxorubicin、methotrexate等藥物，如果因為療程而必須使用這些化療藥物，必須停止餵母乳
amiodarone 代謝物含有碘分子，可能會造成嬰兒甲狀腺低下
鋰鹽
麥角鹼類藥物 ergonovine、ergotamine，用在幫助子宮收縮、治療偏頭痛，嬰兒如果從乳汁中攝取過多藥物，可能會造成嘔吐或腹瀉等症狀
維生素Ａ的相關衍生物
氯黴素 chloramphenicol，會分泌到乳汁中，有骨髓抑制的副作用
四環黴素 doxycycline、minocycline，長期服藥會使發育中的牙齒染色，美國小兒科醫學會建議，如果必須服藥只能短期使用（< 3天）
👶 哺乳時的藥物選擇 （底線藥物是謹慎使用、刪除線藥物是不建議使用）
📌 產後憂鬱 SSRI、SNRI 藥物濃度在寶寶體內很低，哺乳者可以選用
首選藥物 paroxetine（seroxat，克憂果）、sertraline（zoloft，樂復得）
不建議藥物 citalopram、fluoxetine（prozac，百憂解）、venlafaxine（efexor，千呦解） 因為有比較高的RID，容易蓄積在寶寶體內，比較不建議使用
► fluoxetine 除了RID高，活性代謝物的半衰期也長，有報告指出寶寶會有腸絞痛、哭鬧的情形發生
TCA 雖然大部分TCA通常有比較低的RID，寶寶比較能耐受藥物，不過抗膽鹼副作用不適合哺乳者本身
► doxepin 的活性代謝物半衰期長達30小時，可能蓄積在寶寶體內，不建議使用
➢ 謹慎使用：fluoxetine
➢ 禁止使用：doxepin
📌 失眠
BZD 寶寶最怕中樞神經抑制作用，會有嗜睡、含乳姿勢錯誤、癱軟無力、對刺激反應差等...
► 如果一定要服藥，使用低劑量且沒有活性代謝物的藥物作為短期治療，臨床上 lorazepam（ativan，安定文）是首選藥物
► clonazepam 雖然代謝物沒有活性，但是本身半衰期比較長，可能在寶寶體內蓄積，只能做為替代藥物使用
► diazepam (valium，煩靜) 應該避免，因為有比較高的RID（＞10%），而且有報告指出寶寶會出現鎮靜相關的副作用
non-BZD zaleplon、zolpidem、zopiclon 可以短期使用，研究顯示進入寶寶體內的藥物量有限，而且沒有相關副作用的報告
📌 一般感冒藥物
抗組織胺
loratadine、chlorpheniramine（vena）、levocetirizine（minlo、xyzal）：分泌到乳汁的量很少，可以使用
鎮咳
► dextromethorphan（medicon）、guaifenesin：分泌到乳汁的量很少，可以使用
► codeine 不建議使用
化痰
ambroxol、bromhexine（bisolven）：懷孕前三個月應該避免使用
解鼻塞
pseudoephedrine 雖然分泌到乳汁的量很少，但是會減少母體分泌乳汁，不建議長期使用
📌 疼痛
acetaminophen 可以使用
NSAID
► ibuprofen、diclofenac、celecoxib：分泌到乳汁的量少，可以使用
► naproxen：除非沒有替代藥物，否則不建議使用
► aspirin：除非沒有替代藥物，否則不建議使用；理論上可能會造成嬰兒產生雷氏症候群，也有報告指出哺乳媽媽服用高劑量阿斯匹靈，嬰兒會產生代謝性酸中毒
鴉片類止痛藥
► hydromorphone 是首選藥物；hydrocodone 可以作為替代藥物
► morphine：高RID，不建議使用
► codeine：因為活性代謝物會造成寶寶的中樞抑制副作用，有寶寶死亡的案例報告，不建議使用
► tramadol
➢ 謹慎使用：naproxen、aspirin
➢ 禁止使用：codeine、tramadol、morphine
📌 感染性疾病
penicillins amoxicillin、ampicillin、dicloxacillin ➡ 可以使用
cephalosporins cephelaxin（keflex）、cefaclor（keflor） ➡ 可以使用
macrolide erythromycin、azithromycin ➡ 可以使用
四環黴素 tetracyclines 會造成永久性的牙齒染色、影響骨骼發展，副作用和服藥劑量、服藥時間相關；短期服藥是可以接受的，因為進入乳汁中的藥量有限而且寶寶的吸收比較差
fluoroquinolones 除非沒有替代藥物，否則不建議使用
chloramphenicol 不建議使用，有寶寶發生特異性再生不良性貧血的報告
磺胺類 謹慎使用，可能會造成寶寶核黃疸、溶血性貧血，尤其蠶豆症寶寶是高危險因子
clindamycin 可以使用
acyclovir 可以使用
抗黴菌藥 nystatin、fluconazole、clotrimazole 可以使用
methonidazole 謹慎使用，懷孕前三個月應該避免使用
➢ 謹慎使用：四環黴素、metronidazole、fluoroquinolones、磺胺類
➢ 禁止使用：chloramphenicol
📌 類固醇
prednisolone 資料比較完整，口服藥、眼藥水、口內膏在正常使用下是安全的
betamethasone、dexamethasone：除非沒有替代藥物，否則不建議使用
📌 肌肉鬆弛劑
chlorzoxazone（solaxin）：除非沒有替代藥物，否則不建議使用
📌 腸胃用藥
mgo、simethicone（gascon）、ranitidine、esomoprazole（nexium）、pantoprazole、prochlorperazine、lorperamide（imodium）、sennoside、bisacodyl、biotase：可以使用
cimetidine（tagment）、metoclopramide、domperidone：除非沒有替代藥物，否則不建議使用
📌 血壓藥
enalapril（renitec，益壓穩）：可以使用
amlodipine（norvasc，脈優）、lorsatan（losacar）、ramipril（tritace）：除非沒有替代藥物，否則不建議使用
atenolol（tenormin）、carvedilol（dilatrend）：不建議使用
📌 其他藥物
► propylthiouracil（PTU） 傳統觀念認為是哺乳期首選的甲抗藥物，但是最近發現使用 PTU 比 methimazole 更可能傷害肝臟，有些專家建議使用methimazole；目前研究報告沒有哺乳嬰兒因為母親使用PTU而導致肝臟傷害，如果懷疑應該停止使用藥物
► heparin、干擾素（interferon，IFN）、胰島素：藥物分子太大不會分泌到奶水中，是安全的
👶 授乳者安全用藥方式
► 看診時應主動告知醫事人員正在哺乳
► 相同成分藥物，如果有軟膏、吸入、鼻噴、點眼等外用劑型優先使用，減少全身性吸收
► 如果必須服用的藥品會經過乳汁排除而影響嬰兒，最好服藥期間和停藥後一段時間內暫停哺乳
► 可以事先將乳汁擠出，封存於雙層袋中冷凍儲存，以便有足夠的母乳可以在停止哺乳時解凍給嬰兒使用
⊙ 母乳在室溫下可以存放6~8小時、冰箱冷藏3~5天、冷凍庫3~4個月
► 短效藥物比長效安全，可以快速從奶水中代謝
► 避免使用複方藥物
► 配合體內藥物濃度最低時哺乳：大部分藥物在服用後1~3小時內達到最高濃度，此時奶水中藥物濃度也最高
⊙ 哺乳完後再服藥
⊙ 嬰兒睡眠時間比較長時吃藥，這樣哺乳時藥物在乳汁中殘存的量比較低
👶 菸、酒、咖啡
抽菸 影響大
► 在寶寶的生活空間或是媽媽哺乳前應避免抽菸
► 如果有抽菸習慣的媽媽要餵母乳，建議用尼古丁替代療法來幫助戒菸
酒精 影響大
► 哺乳媽媽避免飲酒
► 喝酒兩小時後再進行哺乳或是哺乳完後喝酒
► 長期酗酒、重度嗜酒的媽媽應該使用配方奶取代母乳
咖啡因 媽媽攝取咖啡因後大約60～120分鐘可以在乳汁中達到最高濃度，建議避免在這段期間內哺乳，減少寶寶的暴露量 ➡ 少量的茶或是咖啡，對哺乳媽媽應該不算禁忌，但是避免長期或大量攝取
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