多囊性卵巢症候群（polycystic ovaries syndrome）是不明原因造成的荷爾蒙分泌失衡，濾泡發育不完全，無法在適當的時機將成熟卵子排出去，沒有排出的小濾泡會留在卵巢中，持續累積的結果，就是卵巢在超音波底下，看起來就像是一串串的珍珠項鍊！
【A】＝A的血中濃度
⚉ 生理知識 深入疾病前，簡單認識一下月經週期中荷爾蒙的變化
➝ 月經週期通常大約28天，可以分成濾泡期、排卵期、黃體期，這段期間雌激素、黃體素、濾泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）四種荷爾蒙共同調控經血量和排卵時機
濾泡期 經血來潮到排卵前的這段時間，大約14天：雌激素濃度會緩慢上升，其他荷爾蒙濃度沒有太大的波動或變化，到了排卵前一天，雌激素濃度會升到最高點，濾泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）濃度也會開始上升
排卵 濾泡刺激素（FSH）濃度達到最高，卵巢中的濾泡接受到訊號後排出卵子；黃體生成素（LH）濃度也會達到最高，促使排卵後的濾泡轉變成黃體，黃體會開始分泌黃體素
黃體期 排卵後到下次月經來潮的這段時間，大約14天：黃體分泌的黃體素作用在子宮內膜上，增厚子宮內膜、減少子宮收縮，塑造成適合胚胎著床的環境，一旦胚胎順利著床，胎盤會慢慢形成，分泌荷爾蒙逐漸取代黃體素的分泌，如果沒有受孕，黃體會逐漸退化成白體，子宮內膜會開始脫落，女性就會出現月經來潮！
－－－ 開始進入正題
多囊性卵巢症候群，是生育年齡女性最常見的內分泌疾病，也是造成不孕症原因之一，大約佔了不孕症的5－10 %，除了不孕症，還可能出現月經量稀少、肥胖、雄性激素過多等症狀
大多數多囊性卵巢症候群的婦女，會有胰島素抗性的問題，胰島素抗性會增加糖尿病、糖尿病相關併發症、心血管疾病的風險，因此不可以輕忽！
👩 疾病定義
月經稀少、停止排卵
▶ 月經稀少：月經一年內＜6次
▶ 停止排卵：連續三個月以上沒有月經來潮
雄性激素過多
可能會有臉部或胸前或四肢的體毛茂盛、臉上或背部長了痘痘、雄性禿
超音波 超音波檢查發現卵巢內有＞12顆的濾泡
如何確診 先排除其他病因（例如庫欣氏症、腎上腺素缺乏、甲狀腺功能異常、泌乳素過高等…），三項有中兩項，就可以診斷為「多囊性卵巢症候群」，如果單純只是超音波發現多囊性卵巢，月經週期或是經血量沒有異常，也沒有雄性激素過多的症狀，只能稱作多囊性卵巢而非症候群
▶ 青少女的診斷，建議要有雄性素過高的臨床（或是生化）證據，如果單純只有排卵功能異常和多囊性卵巢的超音波影像，還是不足以確診
👩 致病機轉 多囊性卵巢症候群是一種原因不明的內分泌系統異常，致病機轉目前不是很清楚，可能跟下列因素有關
基因異常 個人體質因素，如果手足或是母親有多囊性卵巢症候群，自己罹患疾病的機率也會提高
胰島素抗性 身體組織因為胰島素抗性，產生代償性高胰島素血症，高胰島素血症會讓卵巢分泌更多雄性激素，也會抑制肝臟的性荷爾蒙結合球蛋白，讓血液中游離狀態的睪固酮濃度上升
荷爾蒙異常 性腺刺激素釋放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）分泌異常，黃體生成素（LH）分泌量持續上升，刺激濾泡細胞分泌雄性激素
➪ 胰島素抗性、性腺刺激素釋放激素（GnRH）的分泌異常，造成卵巢內的雄性激素分泌過多，導致多囊性卵巢症候群的臨床症狀，例如多毛症、痤瘡、月經稀少、月經不順、不正常的子宮出血、不孕症等
👩 臨床症狀
月經不規則 月經稀少、無月經
不孕 患者如果不容易排卵或是根本不排卵，當然很難懷孕
流產
肥胖 大部份多囊性卵巢症患者都有肥胖症，主要是腰圍變粗（上腹部變胖）；【胰島素】增加會造成雄性素增加，造成肥胖，肥胖又會讓【胰島素】增加，形成一種惡性循環
▶ 減輕體重可以降低血中胰島素濃度，漸漸恢復正常的排卵 ➝ 減重是一線治療
皮膚症狀 青春痘、多毛症（手、腳、嘴邊、軀幹）、黑皮膚、黑脖子等…
➝ 多囊性卵巢症候群雖然不是嚴重的急症，不過放著不處理，除了會出現月經失調、肥胖、痘痘、多毛症等症狀，長期下來可能會產生併發症，例如膽固醇過高、胰島素抗性造成的糖尿病風險、不孕、心血管疾病增加、睡眠呼吸中止症、憂鬱或焦慮（肥胖和皮膚症狀會影響心情）等
👩 處置、治療 選擇怎樣的治療要看病人的目標，是想要改善雄性素過多的症狀？還是想要提高懷孕的機率呢？
雄性激素過多 改善多毛症、痤瘡
⊙ 非藥物方法（除毛） 勤勞剃毛、蜜蠟脫毛、雷射除毛等
⊙ 口服避孕藥 改善多毛症、痤瘡的一線用藥，同時也能調經
機轉 避孕藥中的黃體素可以抑制子宮內膜的異常增生、雌激素則是能抑制黃體生成素（LH）的分泌，降低濾泡細胞分泌雄激素
健保標準 針對雄性激素偏高造成的頑固型青春痘、粉刺、皮膚出油等問題，健保給付的口服避孕藥是黛麗安（diane），黃體素成分為 cyproterone（CPA）， 會有抗雄性化的作用
加強治療 口服避孕藥治療六個月後，如果療效不佳，加入 spironolactone 50－100 mg，BID，症狀改善後要漸漸降低藥物（spironolactone）劑量
▶ 對口服避孕藥有禁忌的患者，可以單獨服用 spironolactone，服藥期間要避孕，因為藥物會影響男性胎兒外生殖器官的正常發展
抗雄性化藥物 spironolactone、finasteride、cimetidine、cyproterone acetate（黛麗安）
注意事項 年紀大、肥胖、老菸槍的女性患者，如果長期服用口服避孕藥，可能會出現下肢血管栓塞的副作用，年輕女性＋有運動習慣的族群，發生栓塞副作用的機會相對比較低
⊙ 外用除毛藥膏 eflornithine hydrochloride cream 13.9%（vaniqa）
（vaniqa）
外用藥 ＞12歲的女性，使用在臉部除毛（尤其靠近下巴的地方），一天塗抹兩次在患部，兩次間隔至少八小時
▶ 機轉是延緩毛髮生長的速率，塗藥期間要搭配除毛，雙管齊下效果會更好！
針劑 治療甘比亞的非洲睡眠病（非洲人類錐蟲病）
促進排卵、幫助受孕
減重 大部分多囊性卵巢症候群的肥胖婦女在減重後，【胰島素】會下降，雄性素分泌量也會降低，漸漸恢復正常的排卵
口服藥物 如果減重失敗，可以考慮口服藥物治療，大約八成患者服用藥物後，可以改善排卵問題，當中有一半的患者有機會能成功受孕
▶ 建議葡萄糖耐受不良合併症的病人，clomiphene＋metformin治療可能會增加成功率
clomiphene citrate 50 mg／tab
機轉 藥物的化學結構類似雌激素（estrogen），不過生物活性很低，可以佔據雌激素的接受器，抵銷原本雌激素在下視丘對GnRH的負回饋，進而刺激腦下垂體分泌黃體生成素（LH）和濾泡刺激素（FSH），濾泡刺激素（FSH） 可以促進濾泡中卵子的發育
使用方法 月經來潮後的第3－5天開始服用藥物，第一次月經週期從小劑量開始服用，50 mg／day x 五天；如果第一週期沒有排卵或是受孕失敗，可以在下次的月經週期給第二輪藥，劑量可以提高到 100 mg／day x 五天；如果第二次還是失敗，可以在下次的月經週期進行第三次給藥，劑量可以增加到 150 mg／day x 五天，隨著服用藥物時間越久，效果會越來越差
▶ 通常給藥後第5－10天會排卵，夫妻們盡量在這段時間行房，祈求提高懷孕率
▶ 提高劑量雖然可以增加排卵率，但是當藥物劑量達到150 mg／day時，就不容易懷孕囉，因為會提高抗雌激素的作用
▶ 服用藥物三個週期後，患者還是沒有懷孕的話，之後懷孕率就會大幅下降，可能要考慮其他的方式
缺點 口服排卵藥可以誘導大部份患者排卵，不過只有大約一半的患者會懷孕，因為藥物本身的抗雌激素作用，會讓排出的卵子品質較差，雖然增加排卵、不過比較不容易受孕
副作用 卵巢腫大（瘤）、熱潮紅、腹部不適、噁心、嘔吐、乳房不適、視覺障礙等
▶ 產下多胞胎的機率提高
➪ 服用口服排卵藥後，如果仍然不排卵，通常都是體重過重或是肥胖患者，因此減重很重要、很重要、很重要！
metformin
地位 單獨服用可以促進排卵，部分患者合併服用clomiphene，效果更好、懷孕機率更高 ➝ metformin 使用在促進排卵、治療不孕症的效果已經漸漸被確定，可以考慮當作一線用藥
使用劑量 500 mg TID
👩 建議的用藥順序（排卵） 治療流程看看就好，只要知道減重最重要，適時服用metformin誘導排卵，臨床效果都不錯
哈佛學者
減重：就算減少5%的體重，也可以增加自然排卵的機會
⇊ 單獨服用 clomiphene 或是 metformin
⇊ metformin ＋ clomiphene
⇊ 性腺激素
⇊ metformin ＋ 性腺激素
⇊ 卵巢手術
⇊ 試管嬰兒
奧地利學者
生活作息改變，減重還是最重要的一環！
⇊ 單獨服用 metformin
⇊ metformin ＋ clomiphene
⇊ 腹腔鏡卵巢燒灼術
⇊ 性腺激素
⇊ 試管嬰兒
👩 治療指引（美國內分泌協會）
▶ 採用荷蘭鹿特丹診斷依據（2／3）：雄性素過多、排卵功能異常、超音波下有多囊性卵巢，不過要事先排除掉甲狀腺功能異常、泌乳素過高血症、先天性腎上腺增生等疾病
－ 青少女的診斷，建議要有雄性素過高的臨床（或生化）證據，單純只有排卵功能異常和多囊性卵巢的超音波影像，還是不足以確診
▶ 更年期前後婦女的診斷，建議有月經稀少與雄性素過高的長期完善的病史紀錄，多囊性型態影像可以提供輔助證
▶ 臨床體檢要對皮膚症狀有完整的紀錄：粗毛生長狀況、痤瘡、脫髮、黑色棘皮病、表皮肉垂等…
▶ 多囊性卵巢症候群婦女，先排除其他可能導致不孕的原因
▶ 多囊性卵巢症候群會增加懷孕併發症的風險（例如妊娠糖尿病、早產、妊娠型高血壓等），尤其肥胖者更危險，建議懷孕前接受身體質量指數、血壓、葡萄糖耐受性評估
葡萄糖耐受性評估 多囊性卵巢症候群的青少女與婦女，建議使用口服葡萄糖耐受試驗來篩檢葡萄糖耐受不良與第二型糖尿病；如果不願意或是無法忍受試驗，可以考慮直接抽血測糖化血色素
肥胖 測量身體質量指數、腹圍
▶ 目前沒有證據顯示，多囊性卵巢症候群婦女的後代，要採取任何預防措施
▶ 雖然多囊性卵巢症候群有許多可能導致子宮內膜癌的風險因子（肥胖、高胰島素症、糖尿病、不正常子宮出血…），還是不建議針對多囊性卵巢症候群的婦女，常規使用超音波來篩檢內膜厚度
▶ 建議憂鬱或是焦慮病史的多囊性卵巢症候群女性，提供適當的轉診與治療
▶ 建議過重或是肥胖的多囊性卵巢症候群患者，接受阻塞性睡眠呼吸中止症狀篩檢，如果確診應該要轉診接受適當的治療
▶ 建議每3－5年重複篩檢，如果有肥胖、體重增加、糖尿病症狀時，可以縮短篩檢的頻率
▶ 建議多囊性卵巢症候群的青少女和婦女，評估心血管疾病的風險 ➝ 家族史、吸煙、葡萄糖耐受不良與第二型糖尿病、阻塞型睡眠呼吸中止症、肥胖等
👩 章節總結
減重 這是最最最最重要的步驟！
口服避孕藥 治療多囊性卵巢症候群＋月經失調、雄性素過多（多毛症、青春痘）的一線藥物
青少女 治療青春痘或是多毛症，同時也能避孕
初經前少女 如果有臨床或生化上的高雄性素症證據，而且出現延遲發育的現象時，建議開始服用口服避孕藥
metformin
地位 多囊性卵巢症候群＋葡萄糖耐受不良或是代謝症候群的患者，建議服用metformin
二線地位 針對多囊性卵巢症候群＋月經不規則，而且不願意或是無法忍受口服避孕藥者
▶ 不建議單純服用這顆藥物，治療多囊性卵巢症候群的皮膚症狀，或是用來減重
clomiphehe 治療多囊性卵巢症候群＋排卵異常、不孕症的首選藥物
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