🍃 疥瘡前導知識
感染源 人類感染的疥瘡，是人疥螨引起的；另一種造成動物疥瘡的寄生蟲是動物疥螨，寄生在豬、狗、貓等哺乳動物的身上
當人體接觸到有疥瘡的動物時，動物疥螨可以傳染給人，但是動物疥螨不適合在人體的皮膚上寄生，引起的症狀會比較輕微，也沒有辦法在人體皮膚上繁殖，有自限性，不會傳染給其他人，當然就不會造成流行，只要不再接觸到這些動物，不治療也會自己痊癒，但是投予殺疥蟲藥物的話會好的比較快
▶ 不同種類的疥螨對於宿主都有專一性
疥蟲生活史
（生活史圖示）
母蟲在蟲穴道中，每天產下2－3顆卵 ➝ 3－4天後蟲卵孵化成幼蟲，爬到皮膚表面 ➝ 再經過3－4天蛻變成稚蟲 ➝ 再經4－7天蛻變為成蟲
成蟲交配後公蟲會死亡，母蟲在整個生命週期都有繁殖能力，母蟲受精後會開始在皮膚上爬行，找到合適的地方後鑽入角質層，形成蟲穴道，吃皮膚的角質維生，在蟲穴道邊產卵邊度過餘生，同時會拓展蟲穴道（鑽越多通道的意思）
人疥螨重點整理
▶ 專一的人類寄生蟲，只會寄生人，不會寄生在其他動物身上
▶ 壽命約1－2個月，整個生活史都在人體的皮膚上
▶ 不會飛行和跳躍，只能爬行，在皮膚上最快可以每分鐘爬行2.5 cm，但是在蟲穴道中，每天只能鑽大約0.5－5 mm
▶ 疥蟲離開宿主後，通常只能短暫存活，環境溫度越高、濕度越低，疥蟲越不愛；冬天因為溫度低，疥瘡發生率會比較高，不過溫度低於攝氏16度，疥蟲的活動力也會大幅下降，無力鑽入皮膚中，但是仍然可以存活 ➝ 容易爆發疥蟲感染的場所（安養院，監獄，收容所等…），可以使用除濕機＋調高室內溫度，減少疥蟲傳播的機率
❏ 典型疥瘡患者身上有多少隻疥蟲？ 感染前三個月，患者身上平均只有10－12隻疥蟲，是不是沒有你想像中的多？
根據統計，在合適的條件下，大約10%蟲卵可以孵化蛻變為成蟲，同時我們會因為搔抓將蟲子移除，免疫反應也會對抗疥蟲，人體的疥蟲數量比想像中來的少
🍃 傳染途徑 因為疥蟲不會跳、飛、爬行緩慢，傳染力和疥蟲數量、皮膚接觸範圍、接觸時間長短相關
直接皮膚接觸傳染
不是只要一碰到患者就會被傳染，因為疥蟲不會飛和跳，而且爬行緩慢，接觸時間至少要5－10分鐘，疥蟲才可能從患者慢慢爬到接觸者身上
因此如果只是跟典型疥瘡患者握手、擁抱、單純皮膚觸診，是不太會得到的，就算疥蟲真的跑到手上，因為疥蟲需要20－30分鐘才能慢慢鑽到角質層中，立刻洗手可以將疥蟲從皮膚上抹去
► 乾洗液無法殺死疥蟲
間接接觸共用物品傳染
理論上疥蟲可以藉由床單、衣物、毛毯間接傳播，實際上在典型疥瘡的例子是相當罕見的，因為疥蟲一旦脫離人體，傳染力就會迅速下降，而且典型疥瘡患者身上只有10－20隻的少量疥蟲，爬行速度又很緩慢，不太容易藉由間接接觸的方式傳染
但是可能會發生在結痂型疥瘡（挪威型疥瘡），因為患者身上有數百萬隻疥蟲，甚至連掉下來的皮屑都有傳染力，這類患者有比較高的傳染力
🍃 疥瘡診斷
只要有癢感，晚上症狀會更明顯，同時家人或是親密伴侶也有同樣的症狀，就要懷疑是否可能得到疥瘡，如果在特定部位看到蟲穴道，基本上可以確診了
不過完全確診需要皮屑檢查，仔細尋找疥蟲挖掘的蟲穴道，用刀片輕微刮下皮屑後，顯微鏡觀察是否有無疥蟲、蟲卵、蟲糞；也可以使用皮膚鏡直接放在蟲穴道上，放大十倍檢查
🍃 疥瘡症狀
空窗期 如果是初次感染，大約2－5週後才會開始出現症狀
因為疥蟲穿入皮膚後會和角質細胞接觸，釋放物質引起發炎和免疫反應，主要是第四型過敏反應（遲發型過敏反應），經過一段時間皮膚紅疹才會出現；因為有2－5週的空窗期，常常在不知情的情況下傳染給別人，如果沒有告知接觸者同時進行治療，就會造成乒乓球傳染而不斷復發
問診重點 先找出是如何被傳染的，詢問患者現在和誰居住，可能要請同居者一同治療，家中物品也需要清潔，才能完全的治療
－－－ 症狀有？
全身紅疹
紅疹伴隨著搔癢，是因為身體對於疥蟲、蟲卵、糞便產生的免疫反應所造成的，有時候紅疹跟濕疹很難區別，不能拿來當作診斷的依據，只能懷疑是不是有疥瘡的可能性
皮疹嚴重度和疥蟲數量無關，紅疹處≠疥蟲所在處
典型疥瘡的患者雖然皮膚到處都是紅疹，但是頭、臉、頸部、手掌、腳掌通常不會有紅疹；如果是老人家、嬰幼兒、孩童、免疫力低下者，這些部位才可能會出現紅疹；結痂型疥瘡患者（免疫力很差）的任何部位都可能會出現紅疹
極度搔癢（夜間加劇）
大多數患者會感到非常癢，這是身體免疫反應的結果 ➝ 免疫力低下的人，搔癢症狀不會很明顯，結痂型疥瘡患者甚至不到一半的比例才會有搔癢症狀
❏ 為什麼晚上癢感會加劇？
目前沒有很好的解釋，有些人提出是因為疥蟲在夜間時活動會增加，產生的排泄物容易引起宿主皮膚劇癢
家人或親密接觸者有相似症狀
疥瘡會經由直接皮膚接觸傳染，家人、情侶最可能會被傳染，有時候問診過程中並沒有發現家人有症狀，部份原因是潛伏期長達2－5週，症狀尚未出現
蟲穴道 burrow ➝ 具有專一性、診斷性
任何階段的疥蟲都會分泌溶解角質的酵素，當疥蟲跑到宿主的皮膚上，會利用酵素在30分鐘內鑽入表皮的角質層中（立即洗手可以大大降低被傳染的機會），形成蟲穴道，避免因為宿主搔抓或是行走時將疥蟲拍落
蟲穴道可以發現到疥蟲，如果發現這個病灶，幾乎可以確診了
（蟲穴道）
➝ 蟲穴道是蜿蜒狀，稍微突起的紅色線狀丘疹，長度大約0.1－1公分
分布位置 蟲穴道會分布在體溫相對高、角質層薄的地方，像是指縫、腳縫、腋下、乳暈、陰莖、肚臍、肛門附近、腳踝、腳內側等部位 ➝ 如果懷疑患者可能有疥瘡時，醫師會檢查這些部位，希望可以發現蟲穴道而確診，不過有時候蟲穴道很難找到，特別當患者有強烈的過敏反應，導致搔抓嚴重，皮膚狀況慘不忍賭到難以發現蟲穴道
疥瘡結節 Nodular scabies
在患者的生殖器、屁股、鼠奚部、腋下處，會發現有許多紅褐色的結節，這些結節認為是因為身體免疫反應對於疥蟲蛋白所造成的，結節內並沒有疥蟲存在，也沒有傳染力，但是很癢！
疥瘡治療成功後，結節仍然會存在數週，通常患者會要求繼續治療，認為結節沒有消失疥蟲就仍然存在，不過只要給抗發炎藥物，這些結節最後會自動緩解
（疥瘡結節）
指甲下疥瘡 subungual scabies，臨床上很常見，卻非常容易忽略
疥瘡患者會非常癢，癢就會去搔抓，在搔抓過程中可能會把疥蟲抓到指甲下，疥蟲就藏在指甲縫中苟活；臨床上可以見到指甲增厚、指甲變形等情況，如果沒有治療到指縫或指緣，患者痊癒後還是有很大的機會會再次復發，因為感染源沒有完全清除 ➝ 建議治療時修剪指甲，塗抹藥物時將外用藥塗到指甲前緣，才可以完整的治療
疥瘡後癢疹 Postscabies eczema，治癒後，患者可能還是會持續有癢的感覺，可能持續個數天到數週，原因可能是
► 身體對於疥蟲留下來的糞便或是殘骸引起的免疫反應
► 外用藥物造成的刺激性皮膚炎：治療成功後就不需要再繼續擦抗疥蟲外用藥，避免增加皮膚刺激性，只要給口服抗組織胺、外用類固醇、保濕劑就夠了
🍃 嬰幼兒疥瘡特色
嬰幼兒疥瘡表現不典型，常常延誤診斷，主要是孩童不會說話，會用全身扭動、摩擦、哭鬧的方式來表現；全身紅疹的症狀跟濕疹很難區分，而且蟲穴道也不在典型的好發處
－－－ 和成人疥瘡的差異
▶ 全身紅疹不侷限在脖子以下，連頭部、頸部、手掌、腳掌都可能會出現
▶ 在手腳掌出現膿皰、水泡、結節，可以高度懷疑疥瘡的可能性
🍃 治療指引 治療要考慮到患者本身、接觸者、環境層面
任何殺疥蟲藥物都必須要後續追蹤一個月，因為大多數皮疹會在一個月內痊癒，但是同時如果有卵孵化成蟲，也是一個月左右的時間，這樣可以評估是否有治療失敗的情形
外用藥使用流程
修剪指甲 如果沒有將指甲剪短，外用藥物可能無法作用到指甲下緣處
洗澡、擦乾身體 洗澡後清除皮屑，塗抹藥物的效果比較好
回復正常體溫 大約等個60分鐘，體溫恢復正常再塗抹藥物，如果洗完澡立刻擦藥，容易導致藥物全身性吸收，↑副作用
塗抹藥物 典型疥瘡患者，脖子以下全身抹藥，從脖子上緣處（下頷骨以下）開始，到腳掌都要塗到
▶ 常見的忽略部位：耳後、肚臍、生殖器、指甲下緣、趾縫
睡覺 睡覺時比較不會注意到部分外用藥的皮膚刺激性，也可以避免到處走動或是使用物品時，不小心將藥物抹除
沐浴清潔 藥物作用時間完畢後，洗澡除去藥物
一週後再塗抹藥物一次 第一週主要殺疥蟲，第二週是殺蟲卵孵化後的幼蟲，可以大幅提高治癒率
二週後回診
外用藥注意事項
▶ 塗抹藥物後不能洗手，如果有洗手必須將手擦乾後，再補擦外用藥物 ➝ 因為手部、指甲下緣可能是患部
▶ 如果＜3歲的孩童、老人家、免疫低下患者，疥瘡可能會侵犯到頭臉部，這些部位也要塗抹藥物
接觸者處理原則
和典型疥瘡的接觸者，要有廣泛性、長期性、持續性直接皮膚接觸（至少5－10分鐘以上）才有機會會傳染，家人、夫妻、情侶、兄弟姊妹、看護比較可能被感染；建議和患者密切接觸的人，就算沒有症狀也要同時接受治療，因為初次感染的症狀可能會在2－5週後才會產生，沒有症狀≠沒有被感染，可能是空窗期
環境物品處理原則
▶ 衣物、床單、毛巾等可能和感染者長期接觸的物品，必須使用攝氏50度以上的水煮過至少10分鐘
▶ 如果沒有辦法清洗的物品（例如鞋子），可以使用烘衣機加熱滅菌，烘衣機溫度都有超過攝氏50度，烘的時間至少要超過10分鐘
▶ 如果沒有辦法清洗或是加熱烘乾（例如毛衣、亮片衣），可以將這些物品用塑膠袋包住，放在家中角落至少72小時，疥蟲就無法存活
▶ 文獻指出可以在地板、沙發、椅子、床墊上發現疥蟲，可以用吸塵器吸過這些地方，如果清潔上有困難，就避免接觸到家具、沙發、床鋪至少72小時，等到疥蟲死掉，這些傢俱就可以再度使用了
🍃 外用藥物細論
permethrin cream 百滅寧 5%，［B］
地位 國外治療疥蟲感染的首選藥物
特殊族群
▶ 使用在兒童、嬰兒、新生兒身上是安全的，目前核准使用在＞2個月的患者
▶ 孕婦和授乳媽媽：安全
使用方法
▶ 一般成人：單次，均勻塗抹在頸部以下的全部皮膚，停留8－12小時後洗去藥水，一週後重複一次療程
▶ 嬰幼兒、老年人、免疫力低下族群：加強塗抹在頭皮、臉部，不過要避開眼睛、嘴唇周圍等地方
副作用 罕見，少數患者有接觸性皮膚炎
其他事項
▶ 使用後不會附著特殊的臭味在衣物上
▶ 跟口服藥物比較，價格比較便宜
benzyl benzoate 疥寧洗液 10－25% ➝ BB solution，［C］
地位 benzyl benzoate 除了消滅疥蟲，對於頭蝨或是陰蝨感染也有效果，是臺灣的常用藥，但是美國很少使用
特殊族群
▶ ＞1歲可以使用，但是要將藥品稀釋成1：1或1：2，減少藥物的刺激性
▶ 仿單不建議孕婦使用
使用方法 一天一次，藥水薄薄塗在頸部以下的全部皮膚，連續塗抹三天，第四天再洗掉，一週後重複一次療程
注意事項 benzyl benzoate 具有刺激性，皮膚容易有發紅或是灼熱感，藥水避免接觸到皮膚比較敏感的部位，例如臉部、眼睛、黏膜、開放性傷口、尿道口等…
lindane cream 美西藥膏、息疥藥膏 1%，［C］
成分 gamma－benzene hexachloride（γ－BHC），目前是台灣廣泛使用的滅疥藥，一般稀釋成1% lindane lotion
地位 替代療法，使用在不能耐受其他治療，或是其他治療失敗者
特殊族群
具有神經毒性，老人、皮膚病患、嬰幼兒、孕婦、難控制的癲癇患者不建議使用
使用方法 單次，塗在頸部以下的全部皮膚，停留6－8小時後洗去藥水，一週後重複一次療程
副作用 頭暈、痙攣、顫抖、癲癇等…
注意事項 避免洗完澡後馬上塗抹藥物，以免藥物過度吸收而增加副作用
（美西藥膏）
（息疥藥膏）
crotamiton lotion／cream 悠立素 10%，［C］
地位 安全性高，是治療兒童疥瘡的輔助藥物，療效比較差一點，輔助用來殺菌和止癢
特殊族群 安全性高，孕婦、嬰幼兒都可以使用
使用方法 藥物均勻塗抹於全身，一天塗抹兩次，連續塗抹三天後，第四天再洗掉，一週後重複一次療程
硫磺藥膏 sulfur ointment，需要自製，將含2－10%的沉澱硫加在凡士林中
特殊族群 毒性低、安全性高，可以使用在幼童和孕婦身上，但是需要多次治療才有效
使用方法 塗抹八小時後洗掉，連續擦藥三天，一週後重複一次療程
缺點 氣味不佳、藥膏油膩、衣物容易染色
mesulphen scalphen ointment，治疥芬
mesulphen 是一種有機硫磺化合物，除了可以殺疥蟲，還有止癢和消炎的效果，不過有光敏性，塗抹後的部位要防曬
🍃 口服藥物注意事項
口服藥物優點
▶ 方便性高，不需要全身塗抹，適合群聚機構或是爆發流行感染時使用
▶ 擦拭外用藥不方便時（例如臥床患者、癱瘓患者），適合口服藥物
▶ 效果快速且有效 ➝ 對於結痂型疥瘡的患者，是非常有效的治療方式，不過還是要合併外用藥物治療，效果才會更好
▶ 間隔一週再治療一次，不像部份外用藥物需要連續塗抹好幾天；研究指出單次治癒率70%，如果間隔1－2週後再次治療，治癒率可以提升到95%
⊙ permethrin、lindane 兩種外用藥物也是單次使用，間隔一週再治療一次
ivermectin 3 mg／tab ［C］
機轉 選擇性和蟲體神經元突觸間的GABA－氯離子通道結合，蟲體細胞中的氯離子濃度上升後，造成神經衝動停止，蟲體會麻痺死亡；人體的GABA－氯離子通道只存在於中樞神經中，ivermectin 無法通過血腦障壁，藥物不會影響到人類等哺乳類動物，只會選擇性癱瘓無脊椎動物
ivermectin 服用後八小時，在皮脂、汗液、皮膚中濃度最高，皮膚上的疥蟲吃下含藥物的角質、汗液、皮脂，會造成疥蟲神經癱瘓死亡，但是沒有殺蟲卵的效果，建議1－2週後再口服藥物，可以殺死孵化出的幼蟲
地位 唯一的口服藥，外用藥治療失敗後的後援投手，也是養護機構暴發大規模感染時的一線藥物，對於結痂型疥瘡，需要口服藥物＋外用藥物雙管齊下
建議劑量 0.2 mg／kg（15 公斤給一顆藥物），單次劑量、空腹服用，1－2週後再給予一次藥物增加治癒率
特殊族群
▶ 口服藥物不適合使用在＜5歲、＜15 kg的患者
▶ 雖然對哺乳類沒有毒性，孕婦服用後並不會增加先天性畸胎風險，仿單仍然不建議孕婦使用
🍃 輔助治療
antihistamine
輔助止癢，建議白天服用二代抗組織胺藥（fexofenadine、loratadine），容易嗜睡的一代抗組織胺藥（chlorphenamine、cyproheptadine）可以睡前服用
TCA doxepin hydrochloride ，可以止癢
benzodiazepine 緩解病人因為皮膚搔癢造成的焦慮
角質溶解劑 水楊酸可以去除老舊的角質，輔助其他外用藥物可以更容易滲透入皮膚
類固醇 當疥蟲或是蟲卵被藥物殺死後，引起的免疫反應容易造成次發性的皮膚病灶，導致持續有搔癢的感覺，在醫師指示下，可以適度選擇中強效的類固醇藥膏，幫助緩解皮膚搔癢、發炎等反應
抗生素
🍃 不同族群的治療考量
嬰兒、孕婦
permethrin cream 毒性低、刺激性低，是治療嬰幼兒和孕婦疥瘡的首選藥物
▶ 核准使用＞2個月的嬰幼兒
benzyl benzoate
▶ ＞1歲可以使用，但是要稀釋藥水減少刺激性
▶ 不建議孕婦使用
indane cream 因為有神經毒性，不建議嬰幼兒和孕婦使用
crotamiton 安全性高，嬰幼兒、孕婦都可以使用，但是療效會比較差
硫磺藥膏 刺激性、毒性小，可以使用在孕婦和嬰幼兒
封閉性社群的疥瘡爆發 例如養護機構、監獄、軍隊等…
ivermectin 單一劑量（0.2 mg／kg）、空腹服用
結痂型疥瘡（挪威疥）
ivermectin 單一治療效果有限，需要合併外用藥物治療
🍃 結痂型疥瘡 Crusted scabies
典型疥瘡患者平均身上只有10－15隻疥蟲，傳染力不高，但是結痂型疥瘡患者身上有數百萬隻的疥蟲，傳染力非常高，甚至有研究發現，結痂型疥瘡患者脫落的皮屑中，每公克皮屑就有4700隻疥蟲
（結痂型疥瘡的外觀）
別名 挪威疥
好發族群 免疫低下患者、行動不便者、臥床者、昏迷患者、失能患者、糖尿病患者等…
這些患者免疫力比較差，無法藉由免疫反應去攻擊疥蟲，或是引發搔癢感讓患者去搔抓破壞疥蟲，因此疥蟲可以無限制的繁殖，造成患者身上有成千上萬隻疥蟲
▶ 因為結痂型疥瘡好發在免疫低下者，無法引起免疫反應誘發癢感，對於結痂型疥瘡患者，極度搔癢並不是典型症狀，只有大約一半的患者有搔癢感
典型症狀 增厚皮屑
典型疥瘡和結痂型疥瘡
傳染途徑 直接皮膚接觸的傳染力高，只要短暫接觸皮膚就可能會感染，甚至連掉下來的皮屑都有傳染力，有機會藉由間接接觸患者使用過的物品而傳染
▶ 如果是住院患者，一定要隔離，接觸的醫療人員都要穿戴手套和防護衣
併發症 疥蟲身上常常帶有金黃色葡萄球菌和鏈球菌，結痂型疥瘡患者身上有數百萬計的疥蟲，有可能會伴隨繼發性細菌感染，因為患者常常是免疫低下，容易引發敗血症或菌血症
治療 口服＋外用藥物 ➝ ivermectin＋permethrin 5% cream
接觸者處理原則
患者出現症狀的前4－6週到治療當下，只要和患者有過直接皮膚接觸的人，就算只有短暫時間都有可能被感染；甚至接觸過患者使用過的衣服、毛毯、床單、傢俱、其他東西，都有可能被傳染 ➝ 不管接觸者有沒有症狀，都要一起接受治療
環境處理原則
結痂型患者接觸過的衣物、鞋子、床單、毛巾，每天都要更換，直到第二次治療後一天為止；但是如果進行第二次治療時，皮屑和角質並沒有完全移除，那就要繼續執行天天更換的動作
衣物、床單、毛巾至少用攝氏50度以上的水煮過10分鐘；如果沒有辦法清洗的物品，可以放在烘衣機加熱滅菌，至少持續10分鐘；如果沒有辦法清洗的物品，可以將這些物品用塑膠袋緊緊包住，儲存在室溫下至少七天（典型疥瘡只要72小時）； 沙發、椅子、床鋪等傢俱，也至少七天不要接觸（典型疥瘡只要72小時）
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