（乾癬病灶，是衝擊比較不大的照片）
乾癬（psoriasis）就是大家熟悉的「牛皮癬」，是一種慢性發炎的皮膚病變，在頭皮、臉、軀幹、四肢會反覆長出隆起的紅色脫屑斑塊，病灶可能會搔癢，如果病灶長在暴露的部位會不美觀，可能會被誤認為是傳染病，對患者造成很大的心理壓力、社交困擾，甚至部分患者會合併乾癬性關節炎，造成關節發炎腫脹
近期研究發現，乾癬患者比較容易合併糖尿病、高血壓、高血脂、心血管等疾病，除了要治療皮膚病灶，也要檢查是否有潛在的三高等疾病
✩ 乾癬成因 目前還不是很清楚，醫學界認為有乾癬體質的人，在特定環境或是誘因下，會導致乾癬發作 ➝ 是一種自體免疫疾病
遺傳 不解釋，就是體質問題！
感染 細菌或是病毒感染，都可能會誘發乾癬
▶ 鏈球菌感染容易導致滴狀乾癬
壓力 不少患有自體免疫疾病的患者，在情緒不穩、壓力山大的時候，症狀都會變嚴重
藥物 類固醇、抗瘧疾藥物、bata－blocker、鋰鹽有誘發乾癬的案例
外傷 受傷或是開刀處，容易長出乾癬病灶 ➝ Koebner's 現象（皮膚受傷的地方會誘發乾癬）
環境 低溫、低濕度（乾）、長期暴露在射線照射環境等…
▶ 冬天日照時數比較少，乾癬容易發作，不少高緯度國家會建議乾癬患者在夏天時，在不曬傷的前提下多曬日光浴
其他 肥胖、抽菸、喝酒、刺激性食物、缺乏維生素D等…
✩ 診斷
典型乾癬容易診斷，但是病灶在頭部時很像脂漏性皮膚炎、病灶在手腳時很像手腳濕疹、身體上的病灶很像慢性濕疹或是體癬、病灶發生在指甲時常常被誤認為灰指甲 ➝ 需要皮膚科醫師的判斷，甚至進行病理或是黴菌檢查才能確診
－－－ 可以將乾癬區分成四種型態，尋常性（斑塊型）乾癬、滴狀乾癬、紅皮性乾癬、膿疱性乾癬
✩ 臨床症狀
✪ 尋常性（斑塊型）乾癬 plaque psoriasis，最常見的型態，大約占乾癬病人的7－9成
特徵 皮膚出現界限清楚的紅色斑塊，上面附著鬆散的銀白色皮屑，病灶通常沒什麼症狀，部份患者會感覺比較癢
好發部位 病灶常常對稱分佈，好發在頭皮、耳後、手肘、膝蓋、四肢、軀幹、指甲等部位；臉部、手掌、腳掌比較不會長病灶，萬一手腳掌有病灶會非常疼痛，因為會產生裂縫而影響日常生活
（尋常性乾癬）
補充 典型皮膚病灶有四大特點 ➝ 界限清楚而明顯、表面有鬆散的脫屑、皮屑下是滑亮均質的紅斑、Auspitz sign
▶ Auspitz sign：刮除病灶上的皮屑後，表皮上會出現小血滴
✪ 滴狀乾癬 Guttate psoriasis，常常突然大量出現，病灶直徑小於一公分，好發在小孩或年輕人的四肢、軀幹
（滴狀乾癬）
➝ 常常在鏈球菌喉部感染後才會出現滴狀乾癬
✪ 紅皮乾癬 Erythrodermic psoriasis，患者會出現全身皮膚發紅、大量脫屑
（紅皮乾癬）
➝ 因為皮膚大面積受損，容易引起繼發性感染、皮膚脫水造成電解質不平衡、皮膚流失大量蛋白質導致水腫等…
✪ 膿皰乾癬 Pustular psoriasis，患者紅斑上可能出現黃色膿皰
（膿皰乾癬）
✩ 乾癬性關節炎 大約兩成的患者會合併乾癬性關節炎，通常皮膚病灶會先出現，乾癬性關節炎後面才會出現；皮膚病灶的嚴重度和關節炎嚴重度不一定相關，病人可能只有些微皮膚病變，卻影響很多關節
物理治療 冷療、熱敷、泡溫泉、水療、電刺激等…
▶ 避免過軟的床墊，降低枕頭高度避免脊椎過度彎曲
藥物治療 通常＞3個以上的關節發炎，考慮服用藥物 ➝ NASID、類固醇、DMARD、生物製劑
▶ NSAID 降低疼痛感，但是對關節炎的病程進展沒有幫助 ➝ 治標不治本
▶ 口服（或是關節內注射）類固醇，效果快速，但是停藥後症狀可能會復發，甚至會反彈更嚴重 ➝ 類固醇是救火，不適合長期使用
▶ DMARD：MTX、sulfasalazine、D－penicillamine 等…
➪ 目前醫學上對乾癬關節炎的治療，比較好的選擇是高劑量MTX、磺胺類、生物製劑
✩ 乾癬相關迷思
❏ 乾癬終身不治嗎？ 不一定
如果乾癬經過適當的治療，大部分可以控制到幾乎和正常人一樣，少數病人甚至可能會痊癒
❏ 乾癬和一般的癬有什麼不一樣？
乾癬不是一般的「癬」，西醫的「癬」定義為「黴菌感染」，乾癬是一種免疫相關疾病，跟黴菌感染沒有關係，因此乾癬不會傳染
❏ 乾癬只是一種皮膚病，不治療會怎樣？
治療目標是為了改善病灶外觀、緩解脫皮和搔癢等症狀，不過因為治療效果不佳，需要耗費大量時間和金錢，病人還需要忍受藥物的副作用，如果皮膚病灶範圍小、沒有明顯不舒服的感覺，對社交和工作影響小的患者，確實可以選擇不治療，不果這是對疾病和治療真正了解後而做的決定，選擇面對它並非放棄它
但是，近年研究顯示乾癬是一種慢性發炎的疾病，發炎物質除了會造成皮膚症狀，也可能隨著血液遊走到身體的各個器官，導致關節發炎、脂肪肝、肥胖、動脈粥狀硬化、糖尿病、高血壓等代謝症候群，甚至導致腦中風、心肌梗塞等嚴重疾病，病灶嚴重的患者（發炎物質可能比較多），還是建議治療！
❏ 乾癬是遺傳性疾病嗎？ 「有乾癬體質的人」在「特定時間」遇到「特定誘發因子」才會發病
乾癬是遺傳性疾病，已經有超過十處染色體的位置被發現會引發乾癬，不過有遺傳因子不代表後代一定會發病，沒有家族史的乾癬病人還是占大多數，除了基因遺傳，後天的荷爾蒙、壓力、環境、外傷、感染等因素結合在一起才會發病 ➝ 遠離會誘發（惡化）疾病的因素
❏ 乾癬是不是可以服用健康食品來改善？
乾癬患者的免疫力是過度活躍非免疫缺乏，目前健康食品對乾癬的影響很難一概而論，不過可以確定的是，防癌或是增加免疫力的健康食品，學理上可能會惡化乾癬，要盡量避免 ➝ 靈芝、巴西蘑菇、冬蟲夏草、桑黃
❏ 乾癬可以用去除皮屑、冷凍、電燒等方法，直接把病灶破壞去除掉嗎？
乾癬不是單純的表皮疾病，物理破壞可以暫時處理局部病灶，但是病灶往往復發，甚至比先前的更嚴重（Koebner's 現象）
✩ 乾癬治療（西藥） 輕中度的皮膚症狀可以塗抹藥膏治療，中重度的症狀可能需要口服藥物＋外用藥膏雙管齊下，療程結束後持續塗抹外用藥膏維持治療一段時間；就算皮膚症狀輕微，如果位置明顯（臉上）、或是有其他併發症（關節炎、代謝症候群），就要採取積極療法
外用藥 維生素D和衍生物藥膏、A酸藥膏，這兩種藥膏的使用越來越普遍，不過還是有一定比例的患者需要搭配類固醇藥膏
口服藥 methotrexate、cyclosporine、口服A酸，口服類固醇相對很少使用
生物製劑 傳統療法效果不佳或是有使用上的禁忌，可以考慮生物製劑，不過就是比較貴
－－－ 輕中度乾癬症狀
外用維生素Ｄ 機轉為抑制角質細胞的分化，不過效果沒有類固醇快速，需要幾個禮拜才會漸漸看到效果，長期使用不會有類固醇的副作用
副作用 皮膚局部刺激 ➝ 等比例混合凡士林、暫時停藥直到皮膚不再泛紅、混合類固醇藥膏使用、交替使用類固醇藥膏等方式改善
注意族群 懷孕和哺乳媽媽、高血鈣患者、維生素D中毒患者、腎結石、腎病患者 ➝ 一週內不可以使用超過100克的藥膏或是60毫升的頭皮液，避免經皮吸收造成血鈣濃度過高
併用治療 可以併用A酸藥膏、焦油、類固醇藥膏、光照療法
▶ 藥膏會部分阻斷光線，紫外光會讓藥物失去活性 ➝ 外用維生素D要在照光後塗抹
藥物
施革欣 calcitriol 30 g／tube，silkis
一天二次薄薄塗在病灶上，盡量不要塗到正常皮膚、眼部、口唇部
得膚寧 calcipotriol，30 g／tube，daivonex
一天二次薄薄塗在病灶上，盡量不要塗到正常的皮膚，眼部、口唇部
外用維生素Ｄ＋類固醇
併用療法 不建議併用其他療法，因為使用經驗不足
注意族群 懷孕和授乳媽媽、高血鈣患者、維生素D中毒患者、腎結石、腎病患者等…
藥物
得膚寶 calcipotriol ＋ betamethasone 30 g／tube，daivobet
▶ 一天一次薄薄塗在病灶上
▶ 避免長期使用，治療不要超過四週
▶ 副作用：局部皮膚刺激（比單擦維生素D藥膏輕微）、光敏性等…
保濕劑 雖然不算是藥物，但是對於乾癬患者，保濕是相對便宜、有效的方式，保持皮膚的滋潤，可以減少搔癢或觸痛感，減少脫屑造成的皮膚傷害
▶ 凡士林或是質地厚重的乳液，洗澡後塗抹效果更好
焦油 焦油用來治療乾癬有很長的一段歷史，因為無法將成分一一分析出來，作用機轉尚不清楚
機轉 抑制角質增生
侷限處
▶ 輕度刺激性，腋窩、生殖器、會陰部還是盡量避免使用
▶ 造成頭髮、皮膚、衣服的染色，塗藥時穿著舊衣物比較不會心痛
▶ 大多數含焦油的產品健保均不給付，需要自費購買
藥物
polytar liquid 保麗娜液，1%焦油 ➝ 洗髮精劑型
將保麗娜液塗抹在頭皮上，用指腹按摩，藥物停留在頭皮上約15分鐘後，再用清水洗乾淨
polytar emollient 普麗液，25%焦油 ➝ 泡澡劑型
將普立液倒入浴缸或是澡盆中，身體浸泡15－20分鐘後再用清水洗乾淨
外用維生素Ａ酸 抑制角質分化，可以減少脫屑和斑塊厚度，不過改善紅斑的效果有限
羅膚格 tazarotene，zorac cream
用法 每天晚上塗抹一次，避免光敏性
副作用 皮膚刺激、光敏性
併用 很少單獨使用，常常搭配其他藥物或處置，可以選擇凡士林、類固醇藥膏、外用維他命D、光照療法等
類固醇 外用類固醇依照強度分成七級，根據病情嚴重度和治療部位，選擇不同成分的類固醇與劑型，在療效和副作用中取得平衡
▶ 第一級最強，第七級最弱；相同的成分，如果濃度、基劑、劑型不同，強度等級也會不一樣
⊙ clobatsol propionate 是第一級、clobatsol butyrate 是第六級，藥物一樣只是基劑不同
⊙ batamethasone velerate ointment 是第三級、batamethasone velerate cream 是第四級，不同劑型強度不一樣，越油的會越強
▶ 不是最強效的藥膏就是最好，因為乾癬必須長期塗抹藥膏控制，長期塗強效類固醇藥膏容易會有皮膚副作用，病灶範圍過大時甚至會引起全身性副作用
❏ 角質層厚度、濕度會影響類固醇效果嗎？
▶ 濕潤的皮膚，類固醇藥膏的穿透性、吸收效果比較強
▶ 發炎和脫屑的皮膚，吸收藥物的能力比較強
▶ 嬰兒皮膚比較細緻嫩薄，吸收藥物的能力比成人強
▶ 身體表皮比較薄的部位，藥物穿透能力比較強
治療地位 效果迅速而且強
作用 抑制發炎、促進血管收縮、抑制表皮增生，臨床上可以迅速減輕病灶潮紅、減少斑塊厚度和脫屑、緩解搔癢
非類固醇外用藥的發展（A酸、維他命D、免疫抑制劑），讓病友有更多的選擇，部分外用藥膏併用類固醇藥膏的效果可能會更好，可以減少類固醇藥膏的使用量和時間，減輕長期塗抹類固醇藥膏的副作用
新角色 治療初期，快速改善症狀的救火隊，病情改善後再逐漸減少類固醇藥膏的使用量，慢慢試著停藥，完全由非類固醇藥膏取代
注意事項 單獨擦類固醇藥膏治療時，皮膚病灶只能佔全身總面積10%以內
▶ 手掌張開後涵蓋的面積，當作全身皮膚表面積的1%
劑型多元
▶ cream：質地清爽不油膩
▶ ointment：滋潤效果好，適合嚴重乾燥和脫屑的病灶
▶ lotion、solution、form：適合使用在毛髮部位或是大範圍病灶，不太會有毛髮沾黏的情形
vimax foaming solution clobatasol propionate，可易適泡沫液
（可易適泡沫液）
➝ 搖動後擠於瓶蓋內（或手掌），再塗抹在患部
▶ shampoo：洗髮精劑型
clobex shampoo clobatasol propionate，柔倍絲藥用頭皮洗劑
（柔倍絲藥用頭皮洗劑）
➝ 乾抹洗劑在頭皮患部，停留15分鐘後，用一般的洗頭程序洗頭髮
－－－ 如果皮膚病灶侵犯超過5－10％的體表面積，考慮光療、口服A酸、免疫抑制劑、生物製劑
口服免疫抑制劑
methotrexate＝MTX 對乾癬皮膚、乾癬性關節炎都有效果
劑量 口服低劑量 7.5－15 mg／wk 就有效果，如果需要服用高劑量，建議採取靜脈或是肌肉注射的方式
副作用 腸胃不適、皮疹、肝毒性，少數人會有罕見骨髓抑制
▶ 定期抽血檢測血球數和肝功能
▶ 致畸胎性，如果要準備懷孕，男生需要停藥至少三個月，女生需要停藥至少一個生理週期
cyclosporine 適合紅皮乾癬的患者
劑量 低劑量療法：＜ 5 mg／kg day
副作用 高血壓、高血脂、多毛症、牙齦增生、眼球震顫，長期治療可能會引起不可逆的腎臟傷害
▶ 病人定期追蹤血壓、腎功能
注意事項
▶ 使用期間不可以合併光照治療，會增加罹患皮膚癌的機率
▶ 孕婦使用上相對安全［Ｃ］
免疫抑制劑藥膏
適應症 兩歲以上的中重度異位性皮膚炎的二線用藥；如果使用在乾癬上需要自費，免疫抑制藥膏可以降低類固醇藥膏的使用量
tacrolimus protopic 0.03%、0.1%，普特皮軟膏
pimecrolimus elidel 1%，醫立妥軟膏
口服Ａ酸 可以抑制角質過度分化，不過單獨使用效果不好，經常會搭配照光治療
副作用 唇炎、黏膜和皮膚乾燥、全身搔癢、角質層變薄會有疼痛感、掉髮、腸胃不適、肝功能異常、血脂肪上升
▶ 致畸胎，限制使用在男性和無生育計畫的女性，女性至少停止治療後2年後才能生育
藥物
acitretin neotigason 10、25 mg／tab，新定康癬
（膠囊外觀，紅白膠囊是10 mg、紅黃膠囊是25 mg）
口服類固醇（少用） 限制使用在少數病人身上，例如孕婦
生物製劑 中和腫瘤壞死因子的單株抗體 infliximab（remicade）、adalimumab（humira復邁）、腫瘤壞死因子受體融合蛋白 etanercept（enbrel恩博）、作用於 CD2 的 alefacept（amevive 艾默非）、作用於 CD11a 的 efalizumab（raptiva 瑞體膚），國內有恩博（etanercept）、復邁（adalimumab）上市
適應症 恩博（etanercept）核准使用在乾癬、乾癬性關節炎，復邁（adalimumab）核准使用在乾癬性關節炎
如何使用 皮下注射，第一次注射後，恩博每週注射兩次，復邁每兩周注射一次
優點
▶ 使用方便，不需要花時間大面積的塗抹藥膏
▶ 副作用少，沒有傳統口服藥物的肝腎毒性
▶ 效果不錯、復發率低
缺點
▶ 提高潛在感染的風險，結核菌最常見 ➝ 使用生物製劑的病人建議先照胸部X光、抽血來確認是否有結核菌感染
▶ 價格貴
光照療法 對於服用多種藥物或是大面積病灶（塗抹藥膏不方便）的病友，光療是一種相對不錯的選擇
➝ 最常使用「UVB」直接照光治療，其次使用「UVA」搭配口服或是浸泡感光藥物（psoralens）來強化照光效果
缺點
▶ 曬傷副作用，可能有曬黑、曬紅、脫皮，嚴重時會起水泡 ➝ 光療時戴護目鏡保護眼睛，光療後要特別防曬
▶ 需要常常跑醫院，相對不方便
▶ 紫外線輻射可能增加皮膚惡性腫瘤的風險 ➝ 照光治療時避免同時服用cyclosporine ，可能會增加得到皮膚癌的機會
✩ 懷孕與乾癬
輕中度 局部外用藥物，包括類固醇藥膏（弱、中等效度）、維生素D藥膏、保溼劑、焦油，臨床上常常搭配光照治療
▶ 不建議使用外用A酸
嚴重型 cyclosporine 相對安全
▶ acitretin、methotrexate 有致畸胎，禁止使用
▶ 口服類固醇目前僅適合使用在膿疱性乾癬的孕婦
▶ FDA沒有生物製劑對胎兒有害的證據（B級），但是使用經驗有限，生物製劑要謹慎使用
✩ 生活中的注意事項
▶ 避免感染
▶ 避免外傷：不要用力搔抓皮膚，如果真的很癢，可以輕拍皮膚、冰敷、服用抗組織胺，並且將指甲剪短
▶ 避免特定藥物：部分口服藥可能會惡化乾癬，例如口服類固醇，鋰鹽、bata－blocker、抗瘧疾藥
⊙ 強效類固醇藥膏塗抹一段時間後，突然停用也會惡化乾癬
▶ 避免長期暴露在乾燥、低溫的環境 ➝ 使用加濕機
▶ 保持情緒平穩，睡眠充足
▶ 晴天時安排戶外活動，適度曬太陽，但是不要曬傷
▶ 使用溫水洗澡，洗澡時間也不可以太久
▶ 不過度清潔，洗完澡後擦保濕產品
▶ 注意體重：研究顯示肥胖容易惡化乾癬
✩ 飲食注意事項
▶ 避免增強免疫力、惡化乾癬的食物，例如靈芝、桑黃、巴西蘑菇、金針菇、蜂膠、藍藻、牛樟芝；因為體質不同，當你每次吃某種食物乾癬就會惡化，之後盡量避免吃這類型的食物
▶ 盡量少吃的食物：辣、酒精（燒酒雞、藥膳）、榴槤、蝦黃、蟹膏、羊肉、堅果、花生類
▶ 多吃肉：脫屑會流失大量蛋白質，多吃肉補回來，但是不能吃羊肉
藥物食物交互作用
▶ 服用 cyclosporin，避免喝葡萄柚汁
▶ 服用 methotrexate，建議多攝取含葉酸的食物，例如綠葉蔬菜，肝臟等
－－－ 延伸閱讀：手部皮膚病
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