注意力缺陷過動症（Attention deficit hyperactivity disorder）是一種內分泌失調引起的精神疾病，因為大腦前額葉遺傳性多巴胺代謝失常引起，正腎上腺素代謝異常也可能會影響，這個疾病有一個我們更熟悉的名字 ➝ 過動症
👦 核心症狀 過動、衝動、注意力不集中，進而影響病人的認知、學習能力、行為表現、情緒、社會功能等；部份症狀在嬰幼兒時期就會出現，但是往往在學齡時期才會被發現，臨床上確診案例以兒童居多，不過也可能延遲到青少年或成年時期才出現
ADHD是多種精神失調的綜合症，必須同時採用多種測試才能確診
👦 診斷標準 根據美國精神疾患診斷標準要符合下列症狀 ➝ 七歲前發病、在兩個或兩個以上的不同場所（學校、家裡、工作場所），並且造成社會、學業、職業功能上的損害，也不是因為其他疾病、精神疾病所引起，就可以稱為注意力欠缺過動症；主要表現在三個層面：注意力不易集中、活動量過多、行為衝動
注意力不集中 無法集中注意力去完成一件工作或遊戲、外界一有什麼聲音或刺激，注意力馬上被轉移、對於靜態遊戲往往無法完成、做功課或玩遊戲時比較不能注意到細節，或是常常因為粗心大意而做錯，而且不能從頭做到尾、對於需要持久集中精神的事情會逃避或是拒絕去做、工作或活動需要的東西，不知道放在那裡，嚴重者甚至連每天常規的事也都會忘記
活動量過多（過動） 對他們的評語多是「活潑好動」、「調皮搗蛋」，病患沒有辦法好好坐在椅子上，不是手動腳動、扭動身體，就是坐立不安，上課時離開座位，跑來跑去，跳上跳下，靜不下來，無法從事靜態活動，有些人話很多，常常嘰嘰喳喳講個不停
行為衝動 還沒聽完問題就回答、常常打斷別人的談話或活動、不能乖乖的排隊等候、會突然出手碰人、未經別人同意，擅自拿取他人物品、不管這件事情是否危險，想做就去做
不是每一位患者都有上述的所有症狀，有些人表現以注意力不集中為主，有些以過動、衝動為主，有些會同時合併三種特性 ➝ 重點是，ADHD為「生理」上的疾病，必須要接受治療
👦 治療迷思
❏ 如果不治療，長大後會自己好嗎？
根據研究結果，過動兒成長到青少年後，好動的情形會逐漸改善，大約1／3的孩童長大後症狀會漸漸消失，恢復的跟正常人一樣，不過仍然有1／3的個案因為無法適應學校或家庭，淪落為不良少年，或是發展出反社會行為、情緒障礙、藥物濫用等問題，如果不治療，他們在成長過程中比較容易出現或製造問題
嚴重個案早期給予藥物治療是必須的，配合行為、環境、心理治療多管齊下，對於疾病的改善會更有幫助
👦 治療時機
確診為ADHD時就可以開始治療啦，除了藥物治療，對疾病的瞭解、父母對孩子態度的改變，對於疾病的改善也是有幫助的！
給予藥物的時機需要考慮到孩子的年齡、症狀嚴重度、影響的層面等，通常4－6歲孩子的腦功能發育成長呈現急速轉變，通常藥物治療在6歲以後；4－6歲的孩子，有研究發現給予MPH治療是有效的，副作用也不大，如果孩子的症狀嚴重到影響日常生活，且學習和語言發展比較差，也可以考慮藥物治療並且配合行為訓練
👦 治療指引
► ADHD是治療效果最好的兒童精神疾病：藥物就可以控制好疾病，黃金治療期是國小1－3年級
► 藥物治療輔助行為療法，雙管齊下是最好的方法
► 替孩子建立良好的生活習慣（做家事、作息正常）
👦 藥物治療條件
► 完整的注意力缺陷過動症診斷 ➝ 確診
► 年齡＞六歲
► 家屬認同而且願意接受藥物治療；學校也有意願配合家長或學生
► 對治療藥品沒有過敏反應
► 心律和血壓維持穩定
► 沒有癲癇病史
► 沒有合併出現抽動、穢語等妥瑞氏症；沒有廣泛性發育遲緩問題；沒有顯著的焦慮感
► 家庭成員沒有藥物濫用的問題 ➝ 避免藥物被拿去濫用，例如有聰明藥暱稱的利他能
👦 藥物選擇
【＊表示沒有使用在ADHD的適應症、＊＊表示只有在美國有適應症，而且FDA警告有肝功能受損、增加自殺傾向的副作用】
第一線 stimulant，中樞神經興奮劑
✩ methylphenidate
✩ amphetamine compounds、dextroamphetamine、magnesium pemoline
第二線 antidepressant，抗憂鬱藥
✩ tricyclics＊
✩ bupropion（wellbutrin） ＊
✩ atomoxetine （strattera） ＊＊
第三線 alpha－2 agonist
✩ clonidine ＊
✩ risperidone
👦 藥物治療 中樞神經興奮劑、SNRI（atomoxetine）、TCA、α2－agonists
► 如果患者有抽動症，就不適合選擇中樞神經興奮劑、α2－agonist
► 不建議使用在懷孕、授乳媽媽、＜6歲的兒童，因為藥物安全性尚未確立
中樞神經興奮劑 一線藥物
機轉 作用在中樞神經系統，促進 dopamine、norepinephrine 的釋放，幫助腦內核區的訊息溝通，改善注意力
地位 台灣目前只有methylphenidate，使用歷史悠久、安全性高，是首選藥物；因為有刺激中樞神經的作用，為了避免藥物濫用，目前列為管制藥品第三級
交互作用
► （部分個案）methylphenidate 會抑制抗凝血劑、抗痙攣藥（phenobarbital、phenytoin）、TCA等藥物的代謝，合併治療期間應該要降低這些藥物的劑量
► 治療期間要禁酒，酒精會加重中樞系統的不良反應
副作用 食慾不振（透過併服食物改善）、體重下降、失眠（避免晚上六點後服藥）、神經質、鼻咽炎等，另外還有暈眩、嗜睡、頭痛、緊張不安、心跳過快、血壓上升、皮膚發疹、咳嗽、動作抽搐等，學齡前孩童會比年紀比較大的孩童更容易出現副作用
藥物細論 不同的劑型，都是從低劑量開始給藥
⊚ 短效劑型 ritalin 10 mg／tab，利他能錠劑
起始劑量 5－10 mg，QD－BID（每天一次到兩次），建議早上或午餐時服藥
維持劑量 依臨床反應每週逐漸增加劑量5－10 mg，最大劑量60 mg／day（＜25 kg，35 mg／day），如果需要多次給藥，最後一次劑量建議在晚上六點前服用，避免造成晚上失眠
調整劑量 目前沒有肝腎功能不良的患者，劑量如何調整的研究
⊚ 持續劑型 ritalin LA 10、20、30、40 mg／cap，利長能膠囊
兒童劑量 起始劑量10 mg，每天早上給藥一次，依臨床反應每週增加劑量10 mg，直到最大劑量40 mg／day
成人劑量 第一次服用利長能的病人，起始劑量20 mg，每天早上給藥一次，依臨床反應每週增加劑量10 mg，直到最大劑量60 mg／day
► 如果曾經使用過速效劑型的病人，可以直接轉換成緩釋劑型治療（例如原本服用利他能10 mg BID，可以直接轉換成利長能 20 mg QD）
調整劑量 目前沒有肝腎功能不良的患者，如何調整劑量的研究
服藥注意事項 吞服整顆膠囊、膠囊內的藥粒不可以磨碎或是咀嚼，不過可以將藥粒撒在少量的食物上併服，注意食物的溫度不能太高喲！
➝ 膠囊上的數字就是藥物的劑量
⊚ 緩釋劑型 concerta 18、36 mg／tab，專思達
起始劑量 18 mg QD，一天服藥一次
維持劑量 依照臨床反應每週調整劑量，6－12歲孩童的最大劑量為54 mg／day，13－17歲青少年和成人為72 mg／day
注意事項 錠劑的外殼不會被腸道吸收，會隨著糞便排出，如果在糞便中看到類似錠劑膜的東西，不需要過於擔心
利他能 ＶＳ 利長能、專思達
► 成分相同、效果相同
► 時效不同：利他能（短效）一天要服藥多次；利長能（緩釋）和專思達（長效）一天服用一次就可以了，增加服藥順從性
► 副作用不同：利他能的藥效短、釋放速度快，副作用會比較明顯；利長能、專思達的藥性比較緩和，不需要服用多次，血中濃度不會忽高忽低，副作用出現的頻率比較少
► 方便性不同：利他能一天服藥多次，幾乎得在外面服藥；利長能和專思達每天出門前服用一次就可以了
➪ 6－12歲的兒童或是初期治療，可以選擇短效藥品，容易依照症狀調整劑量；青少年通常以長效或是緩釋劑型為主，搭配間歇使用短效劑型調整劑量
SNRI atomoxetine（strattera 10、18、25、40、60、80、100 mg／cap，思銳膠囊）
機轉 SNRI，增加神經突觸間的正腎上腺素濃度，促進神經傳導，美國第一個用來治療ADHD的非中樞神經興奮劑藥物
治療地位和適應症
► 相對於中樞神經興奮劑，atomoxetine 比較不會有藥物濫用的風險和失眠的副作用
► 藥物開始作用時間比較長，服藥後大約一週才會出現療效，症狀減輕大概要兩週了
► 適應症：限用在＞6歲，而且無法耐受短效型藥物的副作用，或是傳統藥物治療效果不佳；病人或家屬有藥物濫用病史者
用法用量 依體重計算，低劑量開始給藥
＞七十公斤 起始給予40 mg／day，至少三天後可以增加到 80 mg／day，2－4週後如果病人反應不佳，可以增加到最大劑量為100 mg／day
＜七十公斤 起始給予0.5 mg／kg／day，至少三天後可以增加到1.2 mg／kg／day，2－4週後如果病人反應不佳，可以增加到最大劑量為1.4 mg／kg／day
副作用 嗜睡、腸胃道不適、頭痛、頭暈，程度相對輕微，通常都是調整劑量過快引起的，如果有明顯體重降低、生長遲緩等問題，跟醫師討論決定是否停藥
罕見副作用 肝功能損害、心血管副作用、躁動易怒、興起自殺想法（第一次服藥、調整劑量時，密切注意孩童是否有不尋常的行為或想法）
► 中度肝功能不良需要調降常態治療劑量至50%、重度肝功能不良需要調降常態治療劑量至25%
交互作用 主要經由CYP2D6酵素代謝，如果有併用quinidine、paroxetine、fluoxetine 等強效CYP2D6 inhibitor，需要治療四週以上才可以開始調整劑量，最大劑量要降到80 mg／day
FDA 患者如果使用利他能或其他治療過動症的藥物，少數人可能出現陰莖長時間勃起、陰莖勃起疼痛等副作用，這種情況稱為陰莖異常勃起（Priapism），如果不馬上進行治療，陰莖組織很可能產生永久性損壞，受損情況將永遠無法恢復正常
可能造成陰莖異常勃起的藥物有 methylphenidate、atomoxerine（兩種治療ADHD的主流藥物都中鏢了），小孩、青少年、成年人都可能會發生；FDA指出服用atomoxetine 的患者比服用 mthylphenidate 的患者更容易出現陰莖異常勃起，不過仍然缺乏大型研究數據，不能確定發生率有多高
FDA提醒藥商應該更新藥物仿單、患者用藥指南，讓民眾充分了解這些訊息
－－－ 如果兩種主流藥物的治療效果不佳，或是無法耐受副作用時，可以考慮併用輔助藥物，幫助增加突觸間的神經傳導物質
α2－agonist 擴張腦血管，增加腦前額葉血流，改善行為思考的專注力與執行能力
TCA imipramine、desipramine、nortriptyline
機轉 抑制正腎上腺素（norepinephrine）、血清素（serotonin）等腦神經傳導物質的再吸收，提高這些傳導物質在突觸的濃度，活化腦幹及腦皮質，誘發神經興奮作用，作為ADHD的後線治療藥物
藥物特性 需要持續服用四週，才會慢慢出現效果（比思銳的1－2週還慢）
👦 藥物問題與迷思
❏ 長期服藥是否會上癮？ 不太可能發生
除非藥物濫用，不然完全不會有成癮的問題，濫用的狀況就像為了成績好而狂吃，或是將藥分給非過動的小孩吃，才可能有成癮的狀況，但是在門診幾乎不會發生
❏ 專思達、利他能、利長能等藥物是否會影響身高？ 不太會影響
部份孩子在服用藥物後有食慾不振的情形，大部分在幾個月後會漸漸改善，不過可能會影響體重的增加，但是沒有足夠的證據顯示會影響身高；如果服用藥物後而減少食慾的孩子，可以嘗試下面的方法來改善
► 藥物跟食物一起吃
► 晚餐時間延後，等到孩子肚子餓再進食
❏ 思銳膠囊藥物是否會增加自殺率？ 罕見
FDA發現在所有服用過藥物的幾百萬個案中，有二十多位個案有自殺傾向，這個機率遠低於一般同齡孩子的自殺比例，藥物跟自殺間的因果關係是沒辦法確立的；研究反而顯示患有ADHD的孩子因為衝動、長期累積挫折、合併憂鬱症和物質濫用等問題，會比一般孩子有比較高的自殺危險率
❏ 需要每天吃藥嗎？還是只有上學的日子吃呢？ 療程中要每天吃！
強烈建議每天服藥確保症狀持續緩解，擁有最佳的生活品質，當停止服用藥物時，藥效無法持續幫助改善症狀
❏ 藥物要服用多久？ 至少半年到一年
通常建議服用藥物半年到一年，然後再停藥觀察患者在家裡、學校、公司的情形來決定，如果已經可以自我調整狀況，就可以考慮停藥；不過孩童停藥後到了國中階段，也許課業變多或是環境的誘惑更多時，孩子跟別人在專注力的差距又明顯了，可能又需要再次服藥，治療半年或一年等症狀改善後再考慮停藥
建議至少每半年回診，評估症狀、近況、生活規劃
❏ 學齡前小孩是否可以服藥？ 看狀況，基本上＞六歲再開始服藥比較好
大約三歲就可以看出小孩是否有ADHD，但是基本上六歲以下會先在門診進行行為治療，除非學習特別遲緩或是行為上有危險，才會給予藥物治療
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