網路插畫家用插圖訴說憂鬱症患者的心路歷程，疾病的可怕可能不是疾病本身，而是周遭的人對於疾病的不了解
憂鬱症是一種常見的精神疾病，病人通常會有情緒低落、對任何事情失去興趣、罪惡感強烈、失眠、食慾不振、活力低、注意力不集中等症狀，後續可能演變成慢性疾病，影響個人行為和生活能力，甚至會有自殺的念頭，不可以輕忽！
👨 病理學
確切的病理機轉仍然未知，目前主要理論是腦部神經元突觸間隙的神經傳導物質濃度降低相關（glucocorticoid、cortisol、norepinephrine、serotonin，5－HT）
如果有憂鬱的體質，加上環境壓力（突然失去親人、遇到重大災害事件），熟悉的環境發生驟變，突如其來的壓力無法宣洩或是排除，就會容易誘發憂鬱症；憂鬱症可能發生在任何年齡層，大部份患者在經過憂鬱症發作後，會再次經歷另一次發作，隨著發作次數增加，復發機會也會增加，最終可能需要終身治療
👨 藥物治療
藥理機轉 主要影響的神經傳導因子是「serotonin、norepinephrine」，部分會影響「dopamine」，如果長期服用抗憂鬱藥物，可能會造成神經構造發生複雜的變化，包括傳導因子接受器的改變、接受器對刺激的敏感性改變，都是因為神經傳導因子接受器發生矯正（correction）或重組（re－regulation），造成腦部的功能永久改變，但是抗憂鬱藥物必須服用足夠的劑量和時間，才會達到這樣的變化
治療指引
－－－ 不同時期的治療重點
急性治療期 藥物作用需要2－4週的時間
▶ 方式：藥物治療、心理治療、藥物＋心理治療
持續治療期 為了避免疾病復發而繼續服藥
▶ 方式：維持原來藥物的劑量，持續服藥9－12個月
維持期 如果疾病反覆發作、或是有家族史的病患，建議持續服用藥物
▶ 方式：維持原來藥物的劑量
－－－ 如何選擇藥物
選擇有效、作用快速、沒有副作用、沒有藥物藥物交互作用、沒有藥物食物交互作用、服用方式簡單、價格便宜，但是這樣的理想藥物尚未出現，只要根據病人的病情和身體耐受性，選擇正確的藥物和劑量，所有藥物都是一樣有效！
－－－ 藥物特性
起始治療 抗憂鬱藥物建議從低劑量給起，再逐漸調整到身體可以承受的劑量
交互作用
▶ 如果併用酒精、barbiturate、BZD，可能會出現嗜睡、認知障礙、肢體障礙等症狀
▶ 併用 SSRI、TCA、SNRI、MAOI、bupropion、dextromethrophane、fentanyl，可能會增加血清素（serotonin）血中濃度，甚至造成血清素症候群（serotonin syndrome）
藥物作用時間 需要服用一段時間，效果才會出現
通常2－3週的時間就會漸漸看到效果、6－8週時憂鬱的症狀會開始改善，症狀緩解後建議還是要持續服藥一段時間預防疾病復發，再評估是否需要持續接受治療，或是慢慢減低藥物劑量直到停藥為止
副作用 每個人體質不一樣，副作用會有程度上的差別，治療前告知病人可能發生的副作用，減少病人產生副作用時的不安和焦慮，提高服藥順從性
（因為文章中有藥物代號，先認識一下藥物的分類）
▶ 有自殺傾向的病人，首選藥物為「SSRI」
▶ TCA因為有比較多的副作用（稱作dirty drug），目前退居於二線使用
▶ 憂鬱患者如果有營養不良、體重下降的現象，避免使用會抑制食慾的藥物，可以使用 mirtazapine 來增加食慾
肝腎功能
▶ 腎功能不佳的病人，藥物代謝時間會延長，藥物容易蓄積產生毒性 ➝ 調整劑量
▶ 肝病患者服用抗憂鬱藥物的研究目前有限
最佳治療劑量 考量病人體質和耐受性，來決定藥物的劑量
維持治療 第一次發作的單純性憂鬱症病患，病情緩解後仍然需要持續治療幾個月；如果是復發病人，維持治療時間要延長 ➝ 如果初次發病年齡＞50歲、或是年齡＞40歲且發病超過兩次、或是任何的年齡，發病次數已經超過三次的患者，建議接受終身治療
停藥時機 要慢慢降低劑量，如果突然停藥會增加疾病復發的機率，甚至產生戒斷症狀，戒斷症狀的嚴重程度和藥物半衰期相關
👨 補充：頑固性憂鬱症 服用一種（或以上）SSRI 治療卻沒有效的病人
確診為頑固性憂鬱症前，必須先排除任何可能造成治療失敗的原因，例如劑量不足、病人沒有好好服藥、診斷錯誤、生理或是心理因素，排除這些變數後，才可以繼續接下來的處置
增加劑量 這個方法很少採用，因為增加藥物劑量的同時，也會增加藥物的副作用
換藥 如果病人連續服用 SSRI 好幾週都沒有任何反應（部份研究是八週），就要考慮換藥了，不僅在不同機轉的藥物間選擇，也可以在同類的藥物中換藥，換藥時要逐漸減少前一個藥物的劑量，慢慢增加替換上的藥物
合併藥物
加入輔助藥物治療 ➝ 鋰鹽、mirtazapine、bupropion、dopamine agonist、非典型抗精神病藥物
MAOI 避免合併治療，可能造成血清素症候群（serotonin syndrome）、高血壓危機（hypertension crisis），如果 SSRI ➝ MAOI，SSRI 至少要停藥兩週，如果藥物是「fluoxetine」，停藥時間延長到五週以上
鋰鹽 加入鋰鹽可以提高藥物反應約 50 %，雖然理想劑量還不確定，但是至少服用600－900 mg/day，分次服藥，服藥期間必須監測毒性反應
▶ 鋰鹽是預防和治療躁鬱症最廣泛使用的藥物，可以降低躁症發作的嚴重度和頻率，同時也能減輕鬱症的症狀
▶ 初次服用，大約需要1－2個禮拜才會看到療效
▶ 副作用：手抖、口渴、頻尿、腹瀉、注意力或記憶力下降、體重增加、甲狀腺功能低下等，通常都不會太嚴重，身體適應後這些症狀甚至會消失，但是如果出現嚴重的噁心嘔吐、四肢顫動、嚴重嗜睡、步伐不穩、口齒不清、肌肉痙攣等現象，要立刻就醫
▶ 鋰鹽血中濃度需要維持在［0.5－0.8 mEq／L］，服藥期間定期抽血，確保鋰鹽濃度維持在合適的濃度
👨 藥物個論 SSRI
藥物
－ fluoxetine（prozac 20 mg／tab，百憂解）
－ paroxetine（seroxat 20 mg／tab，克憂果）
－ sertraline（zoloft 50 mg／tab，樂復得）
－ escitalopram（leeyo 10 mg／tab，離憂）
藥物動力學
▶ 併用食物會降低藥物吸收：sertraline ➝ 空腹服用
▶ 併用食物對吸收度沒有影響：fluoxetine、paroxetine、escitalopram
半衰期 和戒斷症狀相關
► paroxetine：半衰期短，停藥時需要慢慢減量，避免戒斷症候群
► fluoxetine：半衰期長，停藥時比較不容易發生戒斷症候群
肝腎功能
肝功能不良 SSRI全部經由肝臟代謝，肝功能不良的患者，體內藥物的半衰期會延長，建議低劑量低頻次給藥
腎功能不良
▶ fluoxetine：主要從肝臟排除，不需要特別調劑量，除非ccr＜10 ml／min
▶ paroxetine：建議起始劑量10 mg／day，最大劑量 40 mg／day（最大劑量比較低一點）
兒童、青少年族群
憂鬱症
▶ fluoxetine（＞8歲）：10－20 mg／day
▶ escitalopram（12－17歲）：10－20 mg／day
強迫症 可以使用fluoxetine（＞8歲）、sertraline（6－17歲），其他 SSRI 使用在＜18歲的患者，藥物安全性尚未確立
▶ fluoxetine：起始劑量 10 mg QD，維持劑量視體重（年紀）大約 20－60 mg／day
▶ sertralin（6－12 歲）：起始劑量25 mg QD，依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg／day
▶ sertralin（13－17歲）：起始劑量50 mg QD，依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg／day
孕婦 paroxetine 的懷孕分級由 C ➝ D，因為藥物會增加胎兒心血管發育不良的風險，不建議媽媽服用克憂果
治療地位 跟傳統藥物（TCA）相比可以提供相同的效果，耐受性和安全性也不錯，劑量過量時不會致死，目前是治療憂鬱症的主流藥物
▶ 對於重度的憂鬱症患者，療效似乎比雙重機轉的抗憂鬱藥物（TCA、venlafaxine、mirtazapine）差一些，sertraline 療效會比較好一點
非抗憂鬱的使用
▶ fluoxetine：作用在 5－HT2c receptor，可以治療心因性暴食症，建議劑量 60 mg／day
▶ fluoxetine：有抑制食慾的作用，常常使用在減肥藥的餐包中
副作用 頭痛、腸胃不適、焦慮不安、失眠（體質因素，部份病人反而想睡覺）、性功能障礙、容易跌倒等，建議從低劑量開始使用；腸胃不適和頭痛的症狀，服用藥物後的幾個星期內會逐漸消失，但是其他副作用會持續存在
▶ escitalopram：可能造成永久性的性功能障礙
▶ fluoxetine：容易導致失眠和焦慮 ➝ 盡量早上服藥
▶ paroxetine：同類藥物中的鎮靜作用比較強，但是比TCA弱
▶ sertraline：可能造成持續腹瀉或是糞便鬆軟，有時候要停藥後才會改善
服用禁忌
▶ 藥物過敏
▶ 併用MAOI或是停用MAOI尚未超過14天
▶ 併用 astemizole、cisapride、terfenadine，會有心臟相關的副作用
交互作用
▶ 血中蛋白質的結合率高，當併服其他高蛋白質結合率的藥品時，會彼此將藥物置換出來，影響藥物的血中濃度
▶ 併用某些藥物會提高發生血清素症候群（serotonin syndrome ）的機率，建議兩種藥物間隔14天，例如 fentanyl、tramadol、ondansetron、granisetron、dextromethophan、valproic acid、SNRI
▶ 如果要服用止痛藥，acetaminophen是首選，或是比較少腸胃道出血副作用的COX－II inhibitor
機轉 血小板凝集過程中，血小板必須釋放出血清素來聚集其他的血小板，達到血液凝固的作用，SSRI會阻止血清素再回收進入血小板內，血小板本身也不會自行產生血清素，理論上服用SSRI的患者，可能會增加出血的機會
▶ fluoxetine、paroxetine：強效 CYP450 2D6 inhibitor，併用 encainide、flecainide、propafenone 等抗心律不整藥時，藥物經由肝臟中的CYP450 2D6代謝，藥物血中濃度會蓄積而產生心臟毒性
➪➪ fluoxetine 藥物交互作用多，不適合老年人服用；sertraline、escitalopram 交互作用少，適合服用多種藥物的病患
fluoxetine prozac 20 mg／tab，百憂解
（fluoxetine）
適應症 憂鬱症、強迫症、暴食症
▶ off－label use：恐慌症、緩解經前不悅症
劑量 每次以大於一週的間隔增加劑量，直到藥效出現
▶ 心因性暴食症：60 mg QD
▶ 憂鬱症（成人）：起始劑量 20 mg QD，max 80 mg／day
▶ 憂鬱症（＞8歲的青少年）：10－20 mg QD
▶ 強迫症（成人）：起始劑量 20 mg QD，維持劑量 20－60 mg QD
▶ 強迫症（＞8歲的青少年）：起始劑量 10 mg QD，維持劑量視體重（年紀）大約 20－60 mg／day
paroxetine seroxat 20 mg／tab，克憂果膜衣錠
適應症 憂鬱症、焦慮疾患（廣泛性焦慮症、恐慌症、人群恐懼症、強迫症、創傷後症候群）
劑量 （成人，不建議青少年或是兒童使用） 每次以大於一週的間隔增加劑量，直到藥效出現
▶ 憂鬱症、廣泛性焦慮症、人群恐懼症、創傷後症候群：建議劑量 20 mg QD，最大劑量 50 mg／day
▶ 恐慌症：起始劑量 10 mg QD，建議劑量 40 mg QD，最大劑量 50 mg／day
▶ 強迫症：起始劑量 20 mg QD，建議劑量 40 mg QD，最大劑量 60 mg／day
paroxetine seroxat CR 12.5 mg／tab，克憂果持續性藥效錠
劑量 （成人，不建議青少年或是兒童使用）QD，早晨服用，錠劑不可以咀嚼或是壓碎，必須整粒吞服
▶ 憂鬱症：初始劑量 25 mg／day，依臨床反應每週增加 12.5 mg，max 62.5 mg／day
▶ 恐慌症：初始劑量 12.5 mg／day，依臨床反應每週增加 12.5 mg，有些病患可能要增加到最 75 mg／day 才會產生藥效
sertraline zoloft 50 mg／tab，樂復得
（zoloft）
適應症 憂鬱症、焦慮疾患（恐慌症、人群恐懼症、強迫症、創傷後症候群），sertraline 沒有廣泛性焦慮症的適應症
劑量（成人）
▶ 憂鬱症、強迫症：起始劑量 50 mg QD，依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg／day
▶ 恐慌症、創傷後壓力症候群、人群恐懼症：起始劑量 25 mg QD，依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg／day
劑量（青少年、兒童） 可以使用在 6－17 歲的強迫症患者，安全性和療效有文獻證實
▶ 6－12 歲：起始劑量 25 mg QD，依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg／day
▶ 13－17 歲：起始劑量 50 mg QD，依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg／day
escitalopram leeyo 10 mg／tab，離憂
適應症 憂鬱症、廣泛性焦慮症
劑量
▶ 憂鬱症、廣泛性焦慮症、強迫症：起始劑量 10 mg QD，一週後可以增加到最大劑量 20 mg QD
▶ 憂鬱症（12－17歲的青少年）：起始劑量 10 mg QD，三週後可以增加到最大劑量 20 mg QD
👨 藥物個論 SNRI
藥物
－ duloxetine（cymbalta 30、60 mg／cap） 千憂解
－ venlafaxine（efexor 37.5 mg／cap）（efexor XR 75 mg／cap） 速悅
治療地位 因為多了正腎上腺素的作用，藥效會比較好一點、產生藥效的速度也會比較快；對於原因不明的疼痛、肌肉酸痛、女性尿失禁也有效果，如果憂鬱症病患併發上述症狀時，可以優先選擇 SNRI
▶ duloxetine 可以使用在應力性尿失禁
缺點
▶ 多了正腎上腺素帶來的副作用，因為副作用中斷治療的比率比較高
▶ 半衰期比較短，發生戒斷症候群的機率比較高，停藥時一定要慢慢減量
▶ 副作用類似 SSRI（噁心、嘔吐、性功能障礙、腸胃不適、失眠、頭痛等），異常出汗是抗憂鬱藥物中發生率最高的，跟劑量相關
venlafaxine effexor XR 75 mg／cap，速悅
劑量 不可以咬碎或是咀嚼
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適應症 |
起始劑量 |
最大劑量 |
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憂鬱症 |
75 mg／day |
225 mg／day |
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廣泛性焦慮症 |
75 mg／day |
225 mg／day |
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社交恐懼症 |
75 mg／day |
225 mg／/day |
副作用 頭痛、腸胃不適、失眠、噁心、嘔吐、心血管症狀（高血壓、血管擴張）等
▶ venlafaxine 可能造成病人血壓持續升高，跟服藥劑量相關，服藥初期和調高劑量後，建議監測患者的血壓
▶ venlafaxine 雖然不像傳統藥物（TCA）容易引起心臟傳導障礙，但是服用高劑量時會造成血壓和心跳微幅升高
duloxetine cymbalta 30、60 mg／cap，千憂解
劑量 膠囊要整顆吞服
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適應症 |
起始劑量 |
維持劑量 |
最大劑量 |
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憂鬱症 |
60 mg／day |
60 mg／day |
120 mg／day |
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廣泛性焦慮症 |
30 mg／day |
60 m／day |
120 mg／day |
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DPHP |
60 mg／day |
60 mg／day |
60 mg／day |
禁忌 對藥物過敏、沒有控制的狹角性青光眼患者、併用MAOI
不建議族群 肝功能障礙、腎功能末期障礙、孕婦、授乳媽媽
副作用 頭痛、腸胃不適、失眠、噁心、嘔吐、性功能障礙、口乾、熱潮紅、多汗
▶ 暈厥、姿勢性低血壓：常常發生在服藥的第一週，但是也可能發生在任何時間，尤其調高劑量後；併用會誘導姿勢性低血壓的藥物、併用CYP1A2 inhibiotr 的病患、服用千憂解劑量超過 60 mg／day 的病患，發生姿勢性低血壓的風險會比較高
交互作用
CYP1A2、CYP2D6 是 duloxetine 的代謝酵素，併用 CYP1A2 inhibiotr（fluvoxamine、ciprofloxacin、cimetidine）和 CYP2D6 inhibiotr（paroxetine、fluoxetine、quinidine、codeine）都可能造成［duloxetine］升高
👨 藥物個論 TCA
治療地位 副作用多、藥物過量有致死的潛在風險，目前非治療憂鬱症的一線用藥，尤其不建議使用在攝護腺肥大、青光眼、姿勢性低血壓、體重過重、有自殺傾向、心臟疾病、同時服用多種藥物、癡呆症、瞻望的病患
▶ 因為價格便宜、和新型抗憂鬱劑一樣有療效、對嚴重型憂鬱症可能比較有效（藥物作用在很多受器），部分個案仍然會使用這個藥物
副作用 年長者發生副作用的機率比較高，不建議老年人使用
▶ 抗膽鹼：便秘、口乾、視力模糊、尿滯留等
▶ 抗組織胺作用：體重增加、嗜睡 ➝ 第一次服用藥物時建議睡前服用，服藥時盡量避免從事需要集中注意力的工作（開車、操作機械）
▶ α1－腎上腺素拮抗作用：姿勢性低血壓、嗜睡、頭暈
▶ 心毒性：近期發生過心肌梗塞者，使用這個藥物是禁忌；過去曾經發生過心臟傳導障礙、心律不整、心衰竭的患者，要謹慎使用
▶ 認知：可能會影響精神狀況，服藥期間要注意是否有自殺的想法或行為
▶ 其他：誘發癲癇、性功能障礙、容易跌倒等…
👨 藥物個論 血清素調節劑
trazodone mesyrel 25、50 mg／tab，美舒鬱
機轉 抑制突觸前神經細胞血清素的再回收外，也能阻斷血清素接受器（5－HT1a、5－HT1c、5－HT2）
地位 具有很強的鎮靜作用，目前比較少使用在憂鬱症患者，臨床上常常睡前服用低劑量50－100 mg，當作安眠藥
交互作用
▶ 併服 CYP3A4 inhibitor，可能造成［trazodone］↑引起不良反應
▶ 併用 carbamazepine，可能造成［trazodone］↓
▶ 併服銀杏，可能造成過度鎮靜而昏迷
副作用 姿勢性低血壓、鎮靜、持續性陰莖異常勃起，這個是急症，要馬上就醫！
👨 其他藥物個論
bupropion wellbutrin 150 mg／tab，威克倦
機轉 唯一不作用在5－HT的藥物，主要抑制dopamine、NE的再回收
地位 除了治療憂鬱症，也可以使用在戒菸病人，比較沒有心血管毒性、抗膽鹼、性功能障礙等副作用
用法用量（成人） ＜18歲的患者，藥物安全性和效果尚未確立
起始劑量 150 mg QD，早上服用，單次劑量不可以超過 150 mg；如果 150 mg／day 的劑量反應還是不佳，可以增加到最高劑量 300 mg／day
（劑量＞150 mg／day 時必須拆成一天兩次服用，連續兩次劑量至少間隔八個小時）
副作用 噁心、誘發癲癇、焦慮、急躁、失眠、頭痛等
mirtazapine remeron sol 15、30、45 mg／tab，樂活優口溶錠
➝ 為了避免壓碎藥錠，不要壓向藥囊。每一排裝的藥有六個藥囊，以切割線分開，依指示彎折長條，順著切割點線將一個藥囊撕下，小心撕開上覆的鋁箔，用乾手將藥錠取出放在舌頭上，藥物就會迅速溶解，不需要特別喝水（要喝也可以啦），可以直接服藥吞下
mirtazapine remeron 15、30 mg／tab，樂活優錠
劑量 ＜18歲的患者，藥物的安全性和效果尚未確立
起始劑量 15 mg／day，依臨床反應增加劑量，有效劑量介於 15－45 mg／day
地位 合併有焦慮／煩躁／失眠的憂鬱患者、或是重度到極重度的個案、或是服用SSRI無效／服用SSRI有無法忍受的副作用時，可以使用樂活優錠替代
▶ 不適合使用在體重過重或是嗜睡症的患者
副作用
▶ 增加食慾、體重增加
▶ 過度鎮靜，建議睡前服用
▶ 曾經有可逆性的無顆粒性白血球症的案例（罕見），如果有發燒、喉嚨痛、口腔炎或其他感染徵兆發生時，應該停止治療並且抽血檢查白血球數目
▶ 膽固醇和三酸甘油酯的濃度可能會些微上升
agomelatine valdoxan 25 mg／tab，煩多閃膜衣錠
機轉 第一個作用在褪黑激素受器（melatonergic receptor） 的抗憂鬱藥，是「MT1」和「MT2」的促效劑，也是「5－HT2c」的阻斷劑；agomelatine 對「adrenergic、histaminergic、cholinergic、dopaminergic、benzodiazepine」 等接受器都沒有親和性
劑量 起始劑量 25 mg HS，治療兩週後症狀沒有明顯改善的患者，劑量可以增加到 50 mg
注意事項
▶ 肝功能不全患者禁用；治療前先檢測肝功能，服藥後定期檢測肝功能
▶ 主要由CYP450 1A2代謝，禁止併用強效 CYP1A2 inhibitor（fluvoxamine、ciprofloxacin）；併用中度CYP1A2 inhibitor（estrogen）也可能會增加藥物血中濃度
▶ ＜18歲的患者、＞75歲的老年人、孕婦、授乳者的臨床資料有限，不建議使用
治療地位 比傳統憂鬱藥物的副作用少，臨床上服藥第一周後，入睡時間和睡眠品質都有顯著改善，而且男性患者服藥後不會有性功能障礙問題
👨 特殊族群用藥
孕婦 除了fluoxetine、paroxetine，其他藥物沒有實際文獻資料說明對懷孕結果的影響，但是罹患憂鬱症的孕婦，在懷孕期間停藥後會有比較高的復發率，建議向醫師諮詢，通常需要持續服藥維持治療，並且通常要服藥到生產後，避免產後憂鬱症的發生
▶ paroxetine 列為D級，其餘藥物為C級
老年人 憂鬱症狀大多是失眠、食慾減少、易怒、心智改變（混亂和記憶力不佳）居多，首選藥物為 SSRI，不建議服用TCA
兒童、青少年
憂鬱症
▶ fluoxetine（＞8歲）：10－20 mg QD
▶ escitaprolam（12－17歲）：起始劑量 10 mg QD，三週後可以增加到最大劑量 20 mg QD
強迫症
▶ fluoxetine（＞8歲）：起始劑量 10 mg QD，（看體重）維持劑量大約 20－60 mg／day
▶ sertraline（6－12歲）：起始劑量 25 mg QD，依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg／day
▶ sertraline（13－17歲）：起始劑量 50 mg QD，依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg／day
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