JNC7 高血壓的定義為收縮壓≧140 mmHg、舒張壓≧90 mmHg；正常人的血壓為收縮壓＜120 mmHg、舒張壓＜80 mmHg；如果收縮壓介於120－139 mmHg、舒張壓介於 80－89 mmHg 稱為高血壓前期
美國心臟協會將高血壓定義下修到收縮壓≧130 mmHg、舒張壓≧80 mmHg，因為不少患者就算血壓低於140／90 mmHg，還是會有高血壓併發症
高血壓患者容易引發心血管疾病、腦血管疾病、腎臟病變，所以控制好血壓很重要，台灣七、八成的病人知道自己有高血壓疾病，不過只有三成左右的病人有吃藥控制血壓，而且部分接受藥物治療的病人，血壓也控制不好…
☊ 症狀 高血壓有沉默殺手的稱呼，因為高血壓可以沒有症狀或是症狀輕微不明顯，輕微症狀可能有頭暈、頭痛、後頸發硬、耳鳴、嚴重時會出現心悸、呼吸困難、流鼻血、胸部不適等…
☊ 病因生理學
原發性 大約九成以上的病人屬於原發性高血壓，病理生理學都不太清楚，但是有研究指出基因影響很大，而且原發性高血壓無法治癒只能控制
續發性 少於一成的病人是續發性高血壓，這些病人通常有一些慢性疾病，例如腎病是續發性高血壓的常見原因，另外也有藥物導致的血壓過高，這些病人如果控制好疾病、換掉造成高血壓的藥物後，高血壓就有痊癒的可能
☊ 診斷準則 不能只因為一次的血壓測量值過高就診斷是高血壓，平均至少要做兩次（或是以上）的測量，將血壓值平均後才可以確診是否為高血壓，不過有很多因素會導致測的血壓值偏高，稱為假性高血壓
▶ 長期患有糖尿病的老人
▶ 僵直性肱動脈鈣化導致的慢性腎疾病的老年人
▶ 白袍高血壓症：遇到醫師時情緒會緊張，血壓自然會升高
(病人OS：看到醫生就緊張)
監測血壓值 病人可以在家中自我監測血壓，避免白袍高血壓；其實醫生通常會參考病人平常在家裡的血壓紀錄來調整藥物，病人最好24小時動態血壓監測，分成早、中、晚三個時段，每天最少要測量兩次，在早上小便後（膀胱排空狀態）和睡覺前，每次測量兩遍，兩遍間隔一分鐘，取平均值才是比較正確的血壓值
▶ 測量血壓前一小時避免進食、喝咖啡、喝茶、抽菸、運動、洗澡，建議測量前要靜坐五分鐘
▶ 正確姿勢：坐在有靠背的椅子上，雙腳自然平放在地上，手臂與心臟同高，將手心向上，放鬆不要施力
（正確量血壓姿勢示意圖）
▶ 第一次量血壓時左右手都要量，如果血壓不一致，以血壓值比較高的那側手臂為基準，後來就固定量血壓比較高的那一隻手；如果兩臂間的血壓差值持續大於 20 mmHg，可能有血管病變，要就醫檢查原因
－ 血管生理結構的因素，通常左臂測量出來的血壓會稍微低一點，右臂血壓會比較接近主動脈上的血壓，通常認為測量右臂的血壓比較準確
▶ 血壓最高的時間通常在清晨，這也是心腦血管事件通常發生在清晨的原因
☊ 高血壓治療指引 JNC8
治療目標
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收縮壓 |
舒張壓 |
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年紀 |
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＜30歲 |
＜140（專家建議） |
＜90（專家建議） |
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30－59歲 |
＜140（專家建議） |
＜90（有足夠證據） |
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＞60歲 |
＜150（有足夠證據） |
＜90（有足夠證據） |
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＊ 如果原先高血壓的治療目標比較低（收縮壓＜140），而且這個治療目標沒有對健康或是生活品質產生影響，治療目標就不需要做調整 ＊ 新指引建議血壓＜130／80 mmHg，不代表一定要根據新標準服藥，可以當做一個警訊，當血壓值高於這個數值，就要注意生活習慣跟飲食調整了！ |
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共病 |
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糖尿病 |
＜140（專家建議） |
＜90（專家建議） |
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腎臟病變 |
＜140（專家建議） |
＜90（專家建議） |
一線用藥（起始用藥）指引
非黑人一般族群（包含糖尿病） thiazide、CCB、ACEI、ARB
▶ 只有「thiazide」利尿劑建議當作起始用藥，例如 thiazide、indapamide、chlorthalidone，loop型利尿劑、保鉀型利尿劑就不適合
黑人一般族群（包含糖尿病） thiazide、CCB
▶ 黑人族群不選擇 ACEI、ARB，因為降血壓效果比較差，腦中風的機會也會提高
慢性腎病的族群（＞18歲） 起始（或增加）的藥物要有ACEI（或ARB）
加藥指引
如果治療的第一個月內血壓沒有達到目標值，考慮提高起始藥物的劑量或是加上第二類的藥物
↓
如果使用兩類藥物後仍然不能達到血壓目標值，可以增加第三類藥物
↓
如果因為藥物禁忌或是需要使用超過三種的藥物才能達到血壓目標值，可以使用其他的非一線藥物
↓
如果採取以上的治療策略仍然不能讓血壓達到目標值，考慮將病人轉診至高血壓專業醫師
合併心血管疾病指引 美國心臟醫學會的血壓目標值
▶ 大部分病人血壓要＜140／90 mm Hg，防止心血管事件的發生
▶ 對於心肌梗塞、穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛、缺血性中風、短暫性缺血發作、周邊動脈疾病、腹主動脈瘤的病人，血壓目標值要＜130／80 mm Hg
首選藥物 β－blocker、ACEI（ARB）；如果血壓控制不佳建議加上CCB、thiazide
▶ 左心室機能障礙的病人，血壓目標值要＜120／80 mm Hg
首選藥物 ACEI（ARB）、特定的 β－blocker（bisoprolol、carvedilol、metoprolol）、aldosterone antagonist（spironolactone、eplerenone）
☊ 治療、處置 確診為高血壓後，大多數病人要同時進行生活型態改變、藥物治療
➪ 生活型態改變
減重 維持正常的BMI 18.5－24，每減輕十公斤可以降低收縮壓5－20 mmHg（降最多）
多運動 從事規律的有氧運動，可以降低收縮壓4－9 mmHg，不過下雨天時就別出門運動，身體淋濕後血管容易收縮，血壓就會升高
飲食控制
▶ 低鈉飲食：降低收縮壓 4 mmHg
▶ 增加蔬菜攝取量，一天至少三份，可以避免血糖急速上升，減緩血管受損
▶ 攝取足夠的鉀離子，鉀離子可以排除體內多餘的鹽分、擴張血管，幫助降低血壓，不過腎臟疾病患者要注意不要攝取過量的鉀離子
飲酒量適中 一般男生限制每天飲酒量不超過兩份、女生或體重比較輕的男生限制每天飲酒量不超過一份：降低收縮壓2－4 mmHg
戒菸
➪ 藥物治療
一線藥物細項補充
利尿劑 hydrochlorthiazide 25mg、indapamide 1.5 mg SR（narix）、furosemide 40 mg（lasix）、amiloride 5 mg＋hydrochlorthiazide 50 mg（moduretic）、 spironolactone 25 mg（aldactone）
▶ 建議早上服用避免晚上頻尿
▶ 如果病人正在服用利尿劑，後續要加入ACEI（ARB）時，先從低劑量給起，避免低血壓
⊚ thiazide
適應症 高血壓合併心臟衰竭、老年人單獨收縮性高血壓、黑人、冠心病高風險的病人、腦中風後預防復發
副作用 電解質不平衡（低鈉、低鉀、低鎂）、高血糖、高尿酸等…
▶ 本身如果是低血鉀的患者，可以改用保鉀型利尿劑
▶ 低血鉀症狀者服用本藥，建議多攝取鉀離子含量豐富的食物：馬鈴薯，香蕉，椪柑，蕃茄，菠菜等…
血鉀過低症狀 肌肉抽筋或是無力、身體疲倦、便祕，嚴重者甚至會心悸、心律不整
併用地位
▶ 併用dihydropyridine－CCB，可以減緩CCB藥物造成的足踝水腫
▶ indapamide 相較於傳統的 thiazide，比較不會對血脂、血糖有負面的影響
▶ 併用beta－blocker可能會升高血糖，糖尿病患要謹慎使用
注意事項 避免每天超過 hydrochlorothiazide 25 mg，劑量過多造成的代謝副作用可能會抵消降血壓的效果
⊚ loop 不例行使用在治療高血壓上，地位是治療高血壓合併急性肺水腫、心臟衰竭、腎功能不佳者
⊚ 保鉀型利尿劑 aldosterone antagonist
注意族群 腎衰竭、年老體弱、糖尿病、腎上腺功能低下、長期使用類固醇的病人，恐怕引起 hyporeninemic hypoaldosteronic hyperkalemic syndrome 而致命
治療地位 心肌和血管壁有 aldosterone receptor，皮質醛酮本身會刺激纖維芽細胞增生，引起心肌肥厚、血管硬化，服用保鉀型利尿劑（aldosterone antagonist）可以保護心血管、改善心肌功能 ➝ 文獻推薦心衰竭、心肌梗塞後可以考慮服用保鉀型利尿劑，spironolactone 是心衰竭治療標準用藥
併用地位 併用CCB、ACEI（ARB）、利尿劑治療頑固型高血壓
副作用 男性女乳症、乳房疼痛、性功能障礙（抗雄性化作用）
高血鉀風險 併用ACEI（ARB）、NSAID、鉀離子補充品，或是腎功能不全患者
CCB 選擇緩釋或是持續釋放劑型治療，不建議使用立即釋放型，短效型 nifedipine 不建議用來控制高血壓，短期快速降壓的效果可能導致腦部、腎臟、心肌缺血而造成器官損傷，反射性心跳加快也可能誘發心衰竭、心肌梗塞等疾病
dihydropyridines 主要作用在血管平滑肌，擴張血管，因為擴張周邊血管的作用強，通常使用在控制比較嚴重的高血壓
（nifedipine、amlodipine、felodipine、lercandipine）
non－dihydropyridine 主要作用在心臟平滑肌，可以降低心跳速率，擴張周邊血管的作用一般，通常用在控制輕度的高血壓
（verapamil、diltiazem）
▶ 文獻指出對於有心房性頻脈心律不整的病人，使用「verapamil」治療，效果不錯
▶ 藥物會抑制心肌收縮，心衰竭患者不適合使用
▶ 併用β－blocker，會有心臟傳導阻滯、心跳過慢的風險
副作用
dihydropyridines 類藥物：臉潮紅、頭痛、周邊水腫（血管擴張造成），劑量越高副作用越明顯；併用利尿劑可以減少周邊水腫的情形，也可以加強降壓效果
non－dihydropyridines 類藥物：便祕（verapamil）
個別藥物地位
▶ nimodipine：降壓的同時還可以增加腦血流，治療腦血管疾病
▶ nifedipine：治療高血壓併有冠狀動脈心臟病的患者
▶ amlodipine：明顯降低老年人的收縮壓、舒張壓，也不會影響心跳速率，可以顯著降低患者心、腦血管意外事件的發生率跟死亡率 ➝ 脈優市佔率高
交互作用 併服葡萄柚汁會提高藥物血中濃度，加強頭痛、臉潮紅等副作用
▶ nifedipine（adalat OROS）、lercandipine（zanidip）、felodipine（plendil）最明顯
ACEI＆ARB
地位 高血壓合併心衰竭、心肌梗塞後、糖尿病、CKD（慢性腎病）
禁忌 嚴重雙（單）側腎動脈狹窄、孕婦
▶ 不建議併用ACEI、ARB，會增加腎臟損傷、高血鉀的風險
▶ 如果患者正在服用利尿劑、脫水、採取低鈉飲食的患者，ACEI 服用的初期會有嚴重低血壓的風險，建議先調整利尿劑劑量再開始服用ACEI
⊚ ACEI
副作用 跟劑量無關，不過高劑量時容易發生高血鉀
▶ 乾咳：老人常見的副作用，建議可以更換成ARB ➝ 女性、亞非洲族群更容易出現乾咳
▶ 血管性水腫：發生率不高，黑人族群比較常見，患者臉部會出現水腫或是舌頭腫大，會造成吞嚥、呼吸困難，嚴重時可能會危及生命，如果出現血管性水腫的副作用，立即停藥並找醫生處理 ➝ 血管水腫病史病患不建議使用ACEI
（眼睛附近出現血管性水腫，導致無法睜開眼睛）
▶ 出球小動脈的放鬆程度大於入球小動脈，【scr】增加 30%，因為腎絲球壓力降低讓腎絲球過濾率下降，通常是可逆無害的，如果【scr】大幅升高，考慮患者是否有併用NSAID，或是有腎動脈狹窄的情形
⊚ ARB
地位 臨床上效果優於ACEI，副作用也比較少（乾咳、血管性水腫）
FDA olmesartan （olmetec，雅脈）可能導致腸病變，症狀是嚴重的慢性腹瀉
－－－ 以下非一線用藥
β－blocker 非高血壓的一線用藥
藥理機轉 作用受體可以分成β1、β2
▶ β1受體：作用在心臟，增加心臟收縮力和心跳速率 ➝ 阻斷 β1 受體可以降低心收縮力、心跳速率，降低血壓和心肌需氧量，β1－blocker 可以用在高血壓、心律不整（心跳過快）、心絞痛等…
▶ β2受體：作用在支氣管，擴張支氣管平滑肌 ➝ β2－agonist 可以治療氣喘、COPD；β2－blocker 則會惡化呼吸道疾病
禁忌 心跳過慢、二三度心臟傳導阻斷、嚴重周邊動脈阻塞、低血壓、嚴重肺部阻塞疾病
▶ 有內生性交感神經活性的 β－blocker（acebutolol、penbutolol、carteolol）禁止使用在冠狀動脈疾病、後心肌梗塞症候群的病人
副作用
▶ 心跳變慢：如果心跳每分鐘＜50下時停藥
▶ 周邊血流降低，會出現虛弱、手腳冰冷、性功能障礙等副作用
▶ 代謝副作用：胰島素阻抗現象、血糖和三酸甘油脂升高
▶ 其他：少數人有失眠、記憶力減退等問題
心衰竭地位 β－blocker 有抑制心臟的作用，不能使用在心衰竭的病人；不過 bisoprolol（concor）、metoprolol（betaloc zok）、carvedilol（dilantrend） 這三種藥臨床試驗證實可以降低心衰竭的死亡率，相較於高血壓，治療心衰竭的劑量會比較低
注意事項
▶ 使用在糖尿病患者，要衛教病人可能有隱蔽性低血糖的狀況，低血糖的症狀（顫抖、心跳過快、心悸）容易被掩蔽而忽略，尤其服用非選擇性的β－blocker
▶ 使用β－blocker 的病人不能突然停藥，避免反彈性高血壓
－－－ 其他藥物
α1－blocker（doxazosin、terazosin）、中樞型α－2作用劑（clonidine、methyldopa）、直接腎素抑制劑（aliskiren）、動脈血管擴張劑（hydralazine、minoxdil）等…
α1－blocker 不建議作為降血壓的一線用藥，不過可以合併治療頑固型高血壓
地位 可以治療攝護腺肥大（BPH），對於有攝護腺肥大的高血壓患者是不錯的選擇
注意事項
▶ 老年人使用中樞作用劑、α1－blocker，容易出現姿勢性低血壓，增加眩暈和跌倒的危險
▶ 不可以併用PDEI，避免嚴重低血壓
直接血管擴張劑
⊚ minoxidil
⊚ hydralazine apresoline 25 mg
▶ 使用在慢速乙醯化代謝者可能導致全身性紅斑性狼瘡，症狀有關節痛、皮膚疹、發燒、貧血、白血球減少、血小板減少、心包炎等，因為我們不知道誰是慢速乙醯化代謝者，建議劑量不要超過 4 tab／day
▶ 如果出現周邊神經炎的副作用，可以服用維他命B6
作用在中樞的藥物 clonidine、methyldopa
副作用 疲倦、口乾，藥物使用率不高
地位 methyldopa 對孕婦是安全性高的藥物
注意事項 老年人服用中樞作用劑、α1－blocker，容易有會姿勢性低血壓，增加眩暈或跌倒的危險
☊ 複方藥物品項
CCB＋ACEI
amtrel（amlodipine 5 mg＋benazepril 10 mg）
CCB＋ARB
exforge（amlodipine 5 mg＋ valsartan 80／160 mg）
sevikar（amlodipine 5 mg＋olmesartan 20／40 mg）
ARB＋thiazide
co－diovan（valsartan 80／160 mg＋hydrochlorothiazide 12.5 mg）
hyzaar（losartan 50／100 mg＋hydrochlorothiazide 12.5 mg）
co－aprovel（irbesartan 150／300 mg＋hydrochlorothiazide 12.5 mg）
blopress Plus（candesartan 8／16 mg＋hydrochlorothiazide 12.5 mg）
micardis Plus（telmisartan 40 mg＋hydrochlorothiazide 12.5 mg）
☊ 藥物劑量介紹、血壓治療指引
▶ 心衰竭使用的beta－blocker：bisoprolol（concor）、metoprolol（betaloc zok）、carvedilol（dilatrend）
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