「西施胸口疼痛而皺著眉頭在鄰里間行走，鄰里的一個醜女人看見西施這樣，就認為皺著眉頭很美，回去後也在鄰里間捂著胸口皺著眉頭；鄰里的有錢人看見了，緊閉家門而不出、貧窮的人看見了，帶著妻兒子女遠遠的跑開了，那個醜女人只知道皺著眉頭好看卻不知道皺著眉頭好看的原因是什麼…」
這則小故事，西施的心病很有可能是心絞痛，為了中國古代四大美女之一的西施，就來談一談心絞痛吧！
❤ 冠狀動脈疾病
冠狀動脈因為膽固醇堆積而產生斑塊，導致動脈硬化、血管內徑變狹小，供應心臟的血流量減少，心臟的供氧量無法達到身體的需氧量時，會造成心肌缺血；當冠狀動脈內只有部份阻塞時，心臟供血量部份減少時稱為狹心症（心絞痛、缺血性心臟病）；如果完全阻塞，造成供應心臟的血流阻斷，心肌得不到血液和氧氣組織會壞死，最壞的情況就是心肌梗塞
❤ 心絞痛分類
穩定型（勞動發作型） 因為運動、情緒緊張、天氣寒冷、吃飽等因素發作
不穩定型（漸強型） 休息時就會發作，就算服用舌下含片也無法完全緩解症狀
▶ 發作頻率、疼痛強度、症狀持續時間會隨著病程越來越嚴重
變異型（痙攣型） 疼痛持續時間比其他種類久、強度也比較痛，發作時還可能伴隨著嚴重的心律不整
▶ 發作時間無法預測，而且跟運動無關，跟冠狀動脈壁局部區段的緊張痙攣相關
❤ 症狀（典型） 疼痛、重物壓迫感、緊縮感
位置 胸骨下段1／3處疼痛，大約在胸部正中線與左側乳頭之間（靠近心臟的位置）
範圍 疼痛範圍往往是一片，患者通常用一個握緊的拳頭放在胸部中間或是稍偏左側，來表示疼痛的範圍
▶ 放射：症狀不侷限於胸部，常常會延伸至左肩、手臂；疼痛有時候也會輻射到右肩、頸部（很像被人勒住）、下巴、上腹部、後背等地方
進程 通常慢慢開始、隱隱作痛，數分鐘後達高峰，持續大約3－4分鐘，最長15分鐘
誘發因子 情緒激動、疲累、天氣冷、激烈運動、餐後
▶ 激烈運動誘發的心絞痛，在停止運動後數秒內，症狀會漸漸減輕
▶ 吃飽後誘發的心絞痛，通常在進食30分鐘內發生
▶ 喝冷水、喝酒、抽煙，都可能會加重症狀
體位影響 發作時不適合平躺，平躺時下肢血液回流到心臟的量變多，加重心臟負擔 ➝ 採取半臥姿勢休息
非典型症狀 呼吸困難、心悸、盜汗、頭暈、噁心、上腹部不適、消化不良等…
❤ 相關問題
❏ 心絞痛一定會痛嗎？ 不一定
部分患者心肌缺血發作時不會產生明顯的痛感，反而用「燒灼感」、「胸口壓了塊石頭」、「胸口綑了繃帶」等來描述胸部的壓迫、緊縮、脹悶感
❏ 心絞痛一定位在心前區嗎？ 不一定
心絞痛發作時可以透過身體的內臟神經系統放射到其他部位，一般不會放射到下肢
❏ 胸痛就一定是心絞痛嗎？ 不一定，許多疾病都會引起胸痛，還是要經過醫師診斷
▶ 發作時有特定壓痛點 ➝ 可能是運動過度／外傷引起的肌肉筋膜發炎
▶ 胸痛伴隨著噁心、嘔吐、酸水逆流、胸口灼熱，症狀在空腹或是飯後1－2小時加重 ➝ 消化道潰瘍（十二指腸潰瘍在空腹時加劇、胃潰瘍在飯後加劇）、胃食道逆流
▶ 胸痛＋疼痛性的水泡結痂 ➝ 皰疹
▶ 胸痛伴隨著咳嗽、發燒 ➝ 可能是肺部發炎引發的肋膜性胸痛
▶ 尖銳感的胸痛，躺平時會更嚴重，坐姿時會減輕症狀 ➝ 可能是心包膜發炎
❏ 心電圖正常能排除心絞痛嗎？ 不一定
超過一半的心絞痛患者不發病時心電圖是正常的，如果心電圖檢查時，沒有發作心絞痛，心電圖就可能是正常的；部分患者心絞痛發作時，心電圖也是正常的 ➝ 心電圖檢查正常，不過有典型的心絞痛症狀（疼痛、緊縮感、壓迫感），建議進一步檢查
❤ 危險因子
家族史
疾病 高血壓、糖尿病、高血脂等
個人因素 年齡（越大越危險）、性別（＞40歲的男性、停經後的婦女）、肥胖者
種族 白種人發生機率比較高
生活習慣 抽煙、不正常飲食、情緒不穩等
▶ 研究指出急性子、缺乏耐心、易怒、自我要求高、精神緊張的人，體內的內分泌會產生變化，容易誘發冠狀動脈疾病的發生
職業 從事比較不耗體力、腦力活動緊張、高壓的工作，比較容易罹患冠狀動脈疾病
❤ 治療、處置 段落只介紹生活型態改變、藥物，其他的行為治療或是手術就不著墨了
改變生活型態
控制血壓 建議維持在＜140／90 mmHg；老人可以放寬一點，維持在＜150／90 mmHg
控制血糖
控制血脂 可以使用藥物「statin」幫忙控制血脂
戒菸 香菸中的尼古丁和一氧化碳，會收縮血管，增加心臟負擔
控制體重
適當運動 可以選擇慢跑、散步、游泳、騎自行車等比較不激烈的運動
飲食習慣 減少攝取高膽固醇、高脂肪、高鈉類的食物
▶ 不要吃太飽，飯後應該休息一段時間，避免立刻工作
▶ 不要過量喝酒
情緒管理、舒壓
洗澡 淋浴最安全，水溫不可以太高；如果要泡澡不要泡太深或是太久，水壓會增加心臟的負擔
▶ 三溫暖、桑拿、溫泉都不建議
溫度
▶ 寒冷時盡量不要外出，如果非得要外出，做好保暖的工作
▶ 炎熱時也要注意，新陳代謝加快會加重心臟的負擔，流汗過多時會提高血液黏稠度，容易造成血栓 ➝ 避免在炎熱的天氣下運動與工作，也要隨時補充水分
藥物治療 引發心絞痛的原因是心肌需氧量＞供氧量，如果藥物可以降低心肌需氧量，或是提高冠狀動脈供氧量，就可以緩解心絞痛
▶ 降低心跳速率、心臟收縮力：CCB（diltiazem、verapamil）、beta－blocker
▶ 擴張動脈、降低血管阻力：CCB（nifedipine、nicorandil）、nicorandil、硝酸鹽類（擴張小動脈）：降低血管阻力，降低後負荷，心臟不需要用力作工，就能把血液打出去
這類型的藥物可能導致反射性心搏過速，verapamil、diltiazem 比較沒有反射性心搏過速的問題
▶ 擴張靜脈：硝酸鹽類（isosorbide mononitrate、nitroglycerin）、nicorandil
▶ 擴張冠狀動脈：硝酸鹽類、nicorandil
治療特色
▶ 通常需要合併不同機轉的藥物，例如硝酸鹽＋beta-blocker
▶ 挑選副作用最少的藥物組合：如果心跳本來就慢，不要挑選降低心跳速率強效的藥物（diltiazem、verapamil）；如果患者有周邊動脈疾病或是間歇性跛行，不要挑選會收縮周圍血管的藥物（beta－blocker）
nitrates 硝酸鹽類
地位 不能治療心肌梗塞、心律不整、心跳停止急救流程，主要用在緩解心絞痛
機轉
▶ 擴張冠狀動脈：讓血液在心肌裡重新分佈，分配到心肌比較缺血的地方
▶ 擴張小動脈：減少心臟將血液打出時需要作的功 ➝ 減少後負荷
▶ 擴張靜脈：讓血液留在靜脈，減少心臟回血量，降低心肌需氧量 ➝ 減少前負荷
舌下錠劑型 緊急發作時使用，也可以運動前服用當作預防用藥
▶ 如果症狀反覆發作的病人，建議服用長效的口服藥物
禁忌
▶ 避免使用 PDEI 類 的性功能障礙藥物，避免嚴重低血壓
▶ 血壓偏低的患者，如果使用這類的藥物，可能會造成更嚴重的低血壓
副作用 血管舒張導致的頭痛、頭暈、心跳加快
nitroglycerine nitrostat 0.6 mg／tab， 耐絞寧
用法 心絞痛發作時，放一粒舌下錠在舌下或是口腔內頰，不可以咬碎或是吞服，如果含藥五分鐘後症狀仍然沒有緩解，馬上就醫（新版），就醫途中每隔五分鐘重複用藥一粒，連同第一顆最多含三顆，就醫時記得告知醫師已經服用過舌下錠
▶ 含藥時採坐姿，藥效發揮時病人可能會輕微暈眩，站著會有跌倒的風險
▶ 服藥後5－10分鐘內不可以吃東西、喝酒、抽煙
注意事項 每次拿藥時，避免倒出過多的藥粒，或是避免放在手掌中過久再倒回藥罐，以免藥物受潮降低藥效，拿藥後馬上將瓶蓋扭緊
儲存
▶ 藥品儲存於原裝棕色瓶，避光、避熱、避濕保存
▶ 隨身攜帶、不過避免貼身存放（口袋、皮包內），藥錠可能會過熱變質
▶ 開瓶後保存期限只有六個月，過期丟掉
isosorbide－5－mononitrate coxine 20 mg／tab、40 mg SR、60 mg CR，冠欣
▶ 緩釋劑型（SR）可以剝半，因為是利用微包覆的技術，在藥物小顆粒分子外頭再包覆一層緩釋膜，並不是將整顆藥物包覆住
機轉 作用在肝臟內的 organic nitrate reductase ，釋放一氧化碳（NO），活化內皮細胞的 guanylate cyclase、cGMP 上升、myosin light chain 的去磷酸化、放鬆平滑肌
注意事項
▶ 緩慢增加劑量，減少發生頭痛的副作用
▶ 容易產生耐藥性，速效劑型的兩次劑量要間隔七小時，每天有14小時的緩衝時間（nitrate free）；持續釋放劑型藥物在早上服用，每天至少要有18小時的緩衝時間（nitrate free），延緩耐藥性的發生
－ carvedilol 可能可以降低 nitrate 類藥物的耐受性
副作用 頭痛、姿勢性低血壓、心悸
β blocker
機轉 β受體可以分成β1、β2
▶ β1受體位於心臟，作用在β1受體可以增加心收縮力和心跳速率；相反的阻斷β1受體，降低心收縮力、心跳速率，進而降低血壓和心肌需氧量
➪ β－blocker 可以使用在高血壓、心律不整（心跳過快）、心絞痛（angina pectoris）
▶ β2受體位於支氣管，作用在β2受體，擴張支氣管平滑肌，可以治療氣喘、COPD；相反的阻斷β2受體，會惡化呼吸道相關疾病
禁忌 心跳過慢、二三度心臟傳導阻斷、嚴重肺部阻塞疾病（COPD）、嚴重周邊動脈阻塞、低血壓等…
副作用 心跳變慢（心跳＜50下／分時停藥）、虛弱無力、手腳冰冷、性功能障礙、代謝不良反應（胰島素阻抗、血糖升高、三酸甘油脂升高、HDL降低等），少數人會出現失眠、記憶力減退
心絞痛地位 降低心跳速度、心收縮力，可以降低心臟作功，美國心臟醫學會建議除了患者有禁忌，心絞痛病人都可以服用β－blocker治療
心衰竭地位 β－blocker會抑制心臟收縮，不可以使用在心衰竭，不過「bisoprolol、metoprolol、carvedilol」三種藥物，臨床試驗證實可以降低心衰竭的死亡率，相較於高血壓，治療心衰竭的劑量比較低
注意事項
▶ 老人對於 β－blocker 比較敏感，如果有發生心跳過慢的情形，必須慢慢減量，當病人已經使用一段時間時不可以突然停藥，以免造成反彈性心跳過快，引起心紋痛或是急性心肌梗塞
▶ 變異性心絞痛的病人避免使用β－blocker
分類
α＋β－blocker 阻斷α＋β1＋β2，多阻斷了α受體，多了一種降壓機轉
carvedilol dilatrend 6.25、25 mg／tab，達利全
▶ 常用劑量：6.25－25 mg BID，max 50 mg／day
▶ 常用劑量（心衰竭）：3.125－25 mg BID，max 50 mg／day；嚴重心衰竭、體重＜85 kg的患者，最高劑量降低到 25 mg／day
β1－selective blocker 只有阻斷β1，比較不會有因為阻斷β2，有收縮氣管的副作用，相對上可以用在氣喘、COPD的病患，selective β1－blocker 如果用到高劑量，還是會喪失選擇性
atenolol tenormin 100 mg／tab，優心膜衣錠
▶ 常用劑量：25－100 mg QD，max 100 mg／day
bisoprolol concor 1.25、5 mg／tab，康肯
▶ 常用劑量：2.5－10 mg QD，max 20 mg／day
▶ 常用劑量（心衰竭）：1.25－10 mg QD，max 10 mg／day
metoprolol betaloc zok 100 mg／tab，舒壓寧控釋錠
▶ 常用劑量：50－200 mg QD，max 200 mg／day
▶ 常用劑量（心衰竭）：25－200 mg QD，max 200 mg／day
▶ 大部分經由肝臟代謝，腎病變末期患者不需要調整劑量
β1＋β2
propranolol inderal 10 mg／tab，心律
▶ 多重適應症：心搏過速的心律不整、心絞痛、震顫、預防偏頭痛、新生兒血管瘤、甲狀腺風暴、預防食道靜脈曲張出血、主動脈剝離等
▶ 常用劑量：max 640 mg／day（超多顆）
▶ 會惡化氣喘、COPD、心衰竭、房室傳導阻滯等疾病
timolol 通常作成眼藥水劑型
藥物會促進眼睛內的房水排出、降低眼內壓，可以治療青光眼
CCB
作用 dihydropyridine 主要作用在血管平滑肌，non－dihydropyridine 主要作用在心臟平滑肌
藥物發展 第一代藥物（nifedipine）發展成長效的劑型，克服作用時間迅速和明顯的副作用（心跳加速、頭痛、臉部潮紅、足部水腫、心肌抑制、便秘等…）；第二代藥物（nicardipine、nimodipine）著重於加強心血管選擇性，減少心肌抑制作用，但是還是要藉由劑型改良（緩釋錠）來避免作用時間太快導致的副作用（頭痛、足部水腫發生率還是相當明顯）；第三代鈣離子阻斷劑除了高血管選擇性外，作用也更平緩且長效，副作用明顯低於第二代的鈣離子阻斷劑
藥物發展方向 加強作用分子的親脂性，讓降壓作用更能夠接近終端器官，達到保護器官的效果
親脂性的鈣離子阻斷劑 ➝ lercandipine
個別藥物地位
▶ DHP 類藥物，擴張血管作用比較強，用在嚴重高血壓患者；verapamil、diltiazem 擴張血管作用一般，用在輕度高血壓患者
▶ nimodipine：降壓同時還可以增加腦血流，治療腦血管疾病
▶ verapamil：治療高血壓合併心律不整（快）效果比較好
▶ nifedipine：治療高血壓合併冠狀動脈疾病效果比較好
這顆藥物可以併用利尿劑，減少血管擴張後導致的體液滯留，同時加強降壓的效果
▶ amlodipine：明顯降低老人收縮壓和舒張壓，對心跳速率沒有影響，可以顯著降低患者心、腦血管意外事件的發生率和總死亡率
注意 CCB會抑制心肌收縮力，心臟衰竭病人不建議使用CCB
心絞痛作用機轉 擴張動脈血管 ➝ nifedipine、amlodipine；降低心臟收縮力 ➝ diltiazem、verapamil
地位
▶ 使用 beta－blocker＋硝酸鹽類藥物，療效仍然不佳時
▶ 使用在無法耐受 beta－blocker 副作用（憂鬱、疲倦、性功能障礙等…）、或是有呼吸道相關疾病、或是不適合使用 beta－blocker 的病人（嚴重心臟傳導疾病、周邊動脈疾病），CCB 是替代或是加強治療的優先選擇
▶ 不建議服用短效CCB，因為周邊血管擴張作用比較強，可能會引起反射性心跳加速，反而增加心肌需氧量
副作用 頭痛、頭暈、心搏徐緩（diltiazem，verapamil）、心跳過快（短效型 nifedipine）、水腫、便秘（verapamil）等…
交互作用 CCB 主要由CYP3A4 代謝，作用程度不一
▶ 併用 CYP3A4 inhibitor：減少藥物代謝，［CCB］↑
lercandipine（zanidip）、nifedipine、felodipine（plendil） 併用 CYP3A4 inhibitor 時會有顯著的交互作用，amlodipine 比較不會有這方面的交互作用
▶ diltiazem、verapamil 併用 HMG－CoA reductase inhibitor（lovastatin、simvastatin、atorvastatin）：增加肌肉病變（myopathy）、橫紋肌溶解（rhabdomyolysis）的風險
▶ diltiazem、verapamil 併用 beta－blocker、amiodarone、digoxin：增加心跳過慢、心臟休克的風險
▶ 葡萄柚汁中部分類黃酮和香豆素成分，會抑制代謝酵素CYP3A4，造成藥物交互作用，藥物血中濃度過高時，血壓會降太低：選擇相對藥物交互作用少的diltiazem、verapamil、amlodipine，不過礙於個體差異，能不喝葡萄柚汁就盡量避免啦！
鈣離子阻斷劑和腎功能
▶ amlodipine：只作用在入球小動脈，對於出球小動脈作用不明顯
▶ verapamil、diltiazem 對入球和出球小動脈都有些微舒張作用
▶ lercanidipine：入球和出球小動脈都有舒張作用，可以降低腎小球壓力，減少腎小球的損傷，有保護腎臟的作用 ➝ 適合治療高血壓合併腎病變的病人
比較 ACEI、ARB 作用在入球小動脈和出球小動脈，舒張作用出球小動脈＞入球小動脈，可以降低腎絲球的壓力，有保護腎臟的作用，不過剛開始用藥時，腎絲球過濾率會下降，腎功能看起來短暫下降，不過這是可逆的，長久來說對腎臟是有正向效果
藥物細論
diltiazem herbesser 30、60 mg／tab，合必爽
▶ 劑量（心絞痛）：30 mg TID，症狀嚴重時增加到 60 mg TID
verapemil verelan SR 120 mg／cap，維爾寧持續性膠囊
amlodipine norvasc 5 mg／tab，脈優
▶ 劑量（心絞痛）：5－10 mg QD
felodipine plendil 5 mg／tab，普心寧
▶ 劑量（心絞痛）：5－10 mg QD
lercandipine zanidip 10 mg／tab，利壓錠
▶ 劑量（心絞痛）：10 mg QD，max 20 mg／day
nifedipine adalat 5 mg／cap（速效）、adalat OROS 30 mg／cap（長效）
不建議使用速效劑型治療急性高血壓或是心絞痛，研究顯示血壓急速下降後，隨之而來的是腦部、腎臟、心臟的缺血，對於老人、原本器官功能就已經不好的病患，可能造成嚴重低血壓，加上沒什麼證據證實這個藥物在高血壓治療上扮演重要的角色，一堆文獻都不建議使用速效nifedipine 治療高血壓
nicorandil sigmart 5 mg／tab，喜革脈
機轉
▶ 鉀離子通道開啟劑，活化 K＋ATP channel，增加鉀離子通透性，鬆弛血管平滑肌，擴張冠狀動脈
▶ 類硝酸鹽作用，活化 guanylate cyclase 產生 cGMP，鬆弛平滑肌，擴張動脈和靜脈的血管，降低心臟的負荷
劑量 5 mg TID，依症狀增減劑量
常見副作用 頭痛、臉潮紅、心跳加快，可能會有罕見的口腔、肛門、消化道的潰瘍副作用
注意事項 不能併用PDEI類，避免產生嚴重低血壓
地位 可以降低心絞痛症狀和住院的風險，對於心血管疾病的死亡率和心肌梗塞的影響，沒有顯著差異
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