骨質疏鬆對老年族群絕對是一大隱憂，只是跌倒一下骨頭就會斷裂，髖骨骨折可能會失去活動能力，除了造成照顧者的負擔，長期臥床對患者的身理、心理都會造成負面影響，那我們要怎麼預防骨質疏鬆呢？或是如何延緩惡化的速度？或是有什麼治療方法？這篇來淺談一下骨質疏鬆症吧！
👵 骨質疏鬆症定義
WHO 全身性的骨骼疾病，特徵是骨量減少、骨組織顯微結構變差，造成骨骼脆弱，骨折危險性增加
USA 一種骨骼疾病，特徵是骨強度變差，骨折風險增高
▶ 骨強度由骨密度和骨品質決定
骨密度檢查 臨床上還不能測定骨品質，主要根據骨密度測量值來診斷是否為骨質疏鬆症
WHO 訂定一套臨床診斷標準，T值 ＝（骨密度測量值－年輕女性的骨密度平均值）/ 標準差；檢查部位有全髖部、股骨頸、腰椎，如果上述部位都不適用時，可以採用橈骨遠端1／3的部位來測量
（橈骨位置）
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T值 |
＞－1 |
-2.5－-1 |
＜ －2.5 |
＜ －2.5且加上骨折 |
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正常 |
骨質不足（osteopenia）或低骨量（low bone mass） |
骨質疏鬆症(osteoporosis) |
嚴重骨質疏鬆症 |
危險族群 這些人建議做骨質密度檢查
▶ ＞65歲的婦女或是＞70歲的男性
▶ ＞50歲而且有骨折病史者
▶ 罹患可能會導致骨質流失的疾病 ➝ 副甲狀腺亢進（骨骼鈣質會大量流失）、先天卵巢缺陷（沒有雌激素來維持骨骼健康狀態）等…
▶ 長期服用類固醇、PPI
👵 病理生理學
骨頭是ㄧ個持續生長，同時也在代謝的組織；正常情況下，老舊的骨質會被代謝掉，由新的骨質取代，負責製造新骨質的是造骨細胞、負責代謝舊骨質的是破骨細胞，這兩種細胞維持骨組織的動態平衡
如果破骨細胞的骨吸收作用超過造骨細胞的骨形成作用，久而久之會導致骨質流失，最後引起骨質疏鬆症
👵 臨床分類
原發型 不是疾病造成的骨質疏鬆
▶ 雌激素分泌減少：例如停經婦女，雌激素減少會讓破骨細胞過度活化
▶ 骨骼組織退化：＞70歲的女性或是＞80歲的男性，造骨細胞功能衰退，無法和破骨細胞形成平衡
續發型
▶ 疾病：副甲狀腺機能亢進、發炎性腸道疾病、性腺機能低下、類風濕性關節炎、腎肝臟疾病、糖尿病等…
▶ 長期服用藥物：類固醇
⊙ 類固醇會減少腸道對鈣磷的吸收（鈣吸收不足）
⊙ 阻礙腎小管對鈣的再吸收，造成高鈣尿症，加速骨質流失（鈣質無法再吸收）
⊙ （代償機制）鈣質缺乏時人體會啟動代償機制，促進副甲狀腺素分泌，活化破骨細胞，釋放骨頭中的鈣離子到血液中去平衡血鈣
▶ 造骨原料不足：鈣、維生素D攝取量不足
▶ 生活習慣：抽菸、酗酒、少曬太陽、咖啡成癮、缺乏運動等…
👵 治療指引（非藥物）
飲食
鈣質、乳製品 正向幫助
▶ 台灣鈣質攝取建議量（＞19歲）：1000 mg／day，更年期女性可以提高到1200－1300 mg／day，上限攝取量2500 mg／day
▶ 除了從天然食物中攝取鈣質，也可以選擇鈣片 ➝ 碳酸鈣片隨餐咬碎後服用、檸檬酸鈣空腹服用的吸收率比較高
維生素Ｄ 正向幫助
▶ 功能：幫助腸道吸收鈣質，降低骨折的危險性、也能改善肌肉功能，降低跌倒的風險
▶ 70歲以下的骨質疏鬆患者建議 600 IU／day；70歲以上建議 800 IU／day
▶ 含維生素D的天然食物不多，可以選擇服用保健食品，或是曬太陽（主要來源），不過老年人的膚質透過曬太陽攝取維生素D的效果有限
蛋白質 適量攝取
過多動物性蛋白質認為代謝後容易增加人體酸負荷，血中酸鹼度降低，人體為了維持酸鹼平衡，會增加破骨作用釋放出骨骼中的各種鹼性離子，可能造成骨質流失
磷 適量攝取
維生素Ｋ 正向幫助
素食 素食者和非素食者的骨密度沒有太大差異
觀念澄清 傳統觀念覺得素食者攝取到比較少的乳製品和動物性食品，鈣、維生素D的攝取量會比較少，得到骨質疏鬆或是骨折的風險比較高；但是攝取大量蔬果可能會攝取到比較多的鉀、鎂等礦物質，體內代謝後會讓人體維持偏鹼性的環境，除了幫助維持骨骼健康，也會降低蝕骨作用釋出鹼性物質來中和一般飲食造成的酸負荷情形
高鈉攝取 負面因子
尿鈉可能增加尿鈣的排出量
運動
正向 走路、快走、慢跑、跑步、爬樓梯、反覆跳、跳繩、用力踏步、踏階等…
負面 長期游泳、長期腳踏車的訓練
證據不足 太極拳；因為運動強度低，缺乏對骨頭的直接物理壓力刺激，沒有足夠證據可以支持太極拳能有效減少骨礦密度的流失，不過高齡者從事太極拳，可以增加身體功能、降低血壓、減低跌倒的風險
生活型態
身體質量指數 BMI 18.5－24
針對骨質疏鬆或骨折風險，身體質量指數高反而有保護作用，身體質量指數低是一個風險；不過對於健康的整體考量，無法建議民眾增重來保證骨質健康，所以只針對身體質量指數過低的族群提出警告
吸菸 負面影響
每天抽一包煙會降低5－10%的骨頭密度，也會加速雌激素的代謝，增加骨折的風險
飲酒 許多文獻指出酗酒者骨密度低、骨形成率低、骨折發生率高；適度飲酒對骨密度或骨折的關係尚未有定論
▶ 國人飲食指南定義：適量飲酒的定義是男性一天＜兩杯，女性＜一杯
預防跌倒
▶ 選擇低跟、摩擦力大的鞋子
▶ 居家環境：光照要充足、維持地板的整潔與乾燥
▶ 注意姿勢性低血壓：起立、變更姿勢前，可以先坐著休息1－2 分鐘後再站起來
👵 治療指引（藥物類） 作用機轉可以分為三類
抗破骨類 鈣片、維他命D、抑鈣素、雙磷酸鹽、雌激素受體調節劑、性激素類、破骨細胞酵素抑制劑、RANKL單株抗體等…
促造骨類 副甲狀腺素和其活性片段
混合型 鍶鹽
➝ 合併藥物不會有加成效果，反而會互相抵制效果或是增加副作用，目前各國指引都不建議併用兩種抗流失劑，或是併用抗流失劑與促造骨劑
例外 維他命D、鈣片是抗流失劑，不過目前的臨床試驗強調併用這二種營養素的好處，可以提供造骨材料和對骨骼肌肉的保護
－－－ 每一種藥物在臨床試驗均被證實可以減少脊椎柱體骨折的發生率，不過不是每一種藥物都被證實可以減少髖部骨折，因此便宜、預防多處骨折的藥物，就會列為第一線，反之則列入後線
👵 藥物各論
📍 鈣片
生理作用 當血鈣濃度偏低時，會刺激副甲狀腺素分泌，刺激腎臟內的25－（OH）D3活化，轉變成具生理活性的1.25－（OH）2－D3，副甲狀腺素和1.25－（OH）2－D3 共同改變骨骼中 hydroxyapatite 的離子價，hydroxyapatite 變的容易解離而釋放出鈣離子，提升血鈣濃度，這個生理機制可以維持血鈣濃度的平衡，同時也會造成骨質流失
鈣攝取量
▶ ＞19歲成人：1000 mg／day，上限2500 mg／day
▶ 停經後婦女、大於65歲老年人：1200－1300 mg/day（稍高）
📍 維生素Ｄ
補充 700－800國際單位／day，改善肌力的強度和肢體功能，降低跌倒的機會
📍 雙磷酸鹽 bisphosphonate
地位 主流藥物，臨床試驗證實可以有效增加脊椎骨、髖骨的骨密度
藥理 抑制破骨細胞的活性
藥動學 口服生體可用率極低，吸收效果很容易受到食物、鈣片、鐵劑、飲品的影響
副作用
▶ 腸胃道不適：胃酸逆流、噁心、嘔吐、食道發炎、食道潰瘍等…
▶ 食道癌、胃癌：目前沒有充分證據證明
▶ 顎骨壞死：目前沒有充分證據指出，骨質疏鬆症患者使用雙磷酸鹽藥物會增加顎骨壞死的風險；但是對於癌症病人使用高劑量、針劑劑型雙磷酸鹽藥物的病人，顎骨壞死的風險比較高
禁忌
▶ 嚴重腎功能不全
▶ 口服後如果發生胸痛，胸口灼熱，吞嚥困難或疼痛的情況
▶ 服藥後發生顎骨壞死
口服服藥注意事項 起床後空腹服用，併服一整杯的白開水（大約300 mL），服藥後30分鐘內不可以進食或是併服其他藥物，而且要保持上半身直立，一直到吃下第一份食物前都不可以躺下，避免藥物逆流傷害到食道黏膜
▶ 口服藥物要整粒吞服，不可以磨碎、剝半、咀嚼
療程 目前沒有一致性的結論，建議骨折高風險的患者繼續用藥，因為繼續用藥的骨效益會大於發生顎骨壞死風險
▶ 骨折高風險：有骨折史、年長者、跌倒高危險性者
特殊族群
▶ 男性骨質疏鬆症、類固醇次發性骨鬆：alendronate、zoledronic acid 有幫助
▶ 兒童與青少年次發性骨鬆：雙磷酸鹽藥物沒證據顯示有幫助
顎骨壞死的衛教
▶ （拔牙）任何侵入性治療，最好在使用雙磷酸鹽類藥物治療前2－3星期完成
▶ 服藥過程中要保持口腔衛生，定期口腔檢查、清除牙結石
❏ 如果治療期間，需要執行牙科手術時該怎麼辦？
▶ 患者服用藥物＜3年而且沒有其他風險因子，建議手術照常進行
▶ 患者有併服類固醇、或是患者服用藥物＞3年，不管有沒有其他風險因子，盡量手術前停用口服藥物至少三個月，等到術後傷口癒合後才能恢復用藥
▶ 如果劑型是每年一針的 zoledronic acid，建議注射藥物後三個月以上再進行手術
藥物
alendronate（fosamax 10、70 mg／tab，福善美）（alendronate Sandoz 70 mg／tab，善骨實）
劑量 10 mg QD（一天服用一次）、70 mg QW（一週服用一次）
骨效益
▶ 原發性預防（停經婦女）：只有降低脊椎骨折的臨床效益，沒有預防其他部位骨折的效果
▶ 續發性預防：可以預防和降低後續發生脊椎骨、非脊椎骨、髖骨、腕骨再次骨折的風險
忘記服藥 如果服用一週一次的劑型，選定每一個星期的同一天使用；如果忘記服藥，想起來後的早晨服用一顆，一天不可以服用二顆，之後按照原定每週服藥的日子繼續服藥
ibandronate（注射劑型：boniva 3 mg，骨維壯）（口服劑型：150 mg） 台灣有注射劑型
劑量 （口服）150 mg QM（一個月一次）；（注射）IV 3 mg Q3M（三個月一次）
骨效益 注射劑型可以降低脊椎骨折的風險，但是其他部位尚未證實有效果
zoledronic acid（aclasta 5 mg，骨力強）
劑量 5 mg IV QY（一年一次）
骨效益 唯一可以預防脊椎骨折、非脊椎骨折、髖骨骨折的針劑雙磷酸鹽藥物，但是長期安全性還在觀察中
📍 荷爾蒙療法
藥理 雌激素可以抑制前驅蝕骨細胞分化為成熟的蝕骨細胞，抑制骨吸收作用，停經後骨密度會快速的流失
地位 對於更年期婦女，荷爾蒙療法是預防和治療骨質疏鬆症的一線藥物
骨效益 單獨雌激素或是雌激素＋黃體素治療，可以減少脊椎骨折、非脊椎骨折的風險
▶ 對於男性骨質疏鬆、類固醇造成的骨鬆沒有幫助
非骨效益
▶ 雌激素對於治療血管舒縮症狀很有效（熱潮紅、夜間盜汗），也可以改善泌尿生殖系統的萎縮
▶ 停經後婦女使用荷爾蒙療法可以減少50%心臟疾病，不過年紀太大使用荷爾蒙療法反而有害
反面
雌激素＋黃體素治療會增加冠狀動脈心臟疾病、乳癌、中風、靜脈栓塞的危險性；單獨雌激素治療只會些微增加中風、靜脈栓塞風險，不會影響冠狀動脈疾病和乳癌的發生率，甚至會些微降低
雌激素 ➝ 中風、靜脈栓塞風險 ／ 黃體素 ➝ 冠狀動脈疾病、乳癌
使用荷爾蒙療法超過五年，發生乳癌的危險性會開始升高，年紀比較大的婦女心血管疾病風險也會增加
副作用 乳房脹痛、噁心、輕微水腫、不正常陰道點狀出血等…
📍 選擇性組織動情素活性調節劑 tibolone 2.5 mg／tab，livial，利飛亞
機轉 合成類固醇荷爾蒙，作用跟 SERM 不同，tibolone 代謝後在不同酵素作用下產生的代謝產物，在不同的組織產生具有雌激素類似體、雌激素拮抗劑、黃體素的作用
▶ 骨頭、中樞神經系統、陰道：雌激素作用
▶ 乳房、子宮內膜：拮抗雌激素作用
地位
骨效益 雌激素作用在骨頭，可以增加骨密度
非骨效益 改善更年期的症狀，例如熱潮紅、盜汗等…
劑量 2.5 mg，QD
副作用 對子宮內膜、乳房沒有雌激素刺激作用，點狀出血、乳房脹痛副作用的比例會比較低；不過頭暈、皮膚搔癢、噁心、體重微幅增加的副作用會增加
📍 選擇性雌激素接受器調節劑 SERM
作用機轉 非雌激素藥物，但是可以和細胞內的雌激素調節劑結合，產生類雌激素或是抗類雌激素的效果
地位
骨效益 減少脊椎骨骨折的風險
▶ 對於男性骨質疏鬆、類固醇造成的骨鬆沒有幫助
非骨效益 raloxifene 可以有意義的減少總膽固醇、LDL，雖然對心臟血管疾病的發生沒有顯著影響，但是有心臟血管疾病或是高風險患者，可以有意義的減少心臟血管事件的發生
副作用
▶ 稍微增加熱潮紅、腳抽筋的發生率
▶ 靜脈栓塞：主要發生在服用藥物的前兩年
⊙ 血栓相關疾病的病人不建議使用：心絞痛、心肌梗塞、周邊血管疾病或腦中風病史、心房顫動等…
⊙ 預期病人需要長時間臥床時要停用藥物：動手術
⊙ 如果要搭乘長時間的交通工具，建議每1－2小時起身走動一下，減少血栓的發生機率
raloxifene（evista 60 mg／tab，鈣穩膜衣錠）
地位 SERM中，FDA唯一核准預防、治療骨質疏鬆症的藥物；對骨頭、脂肪代謝有類似雌激素的效果，對乳房、子宮內膜有抗雌激素的效果
用法用量 60 mg，QD
📍 副甲狀腺素
機轉 副甲狀腺素對骨骼的作用，取決於持續或間歇性的作用模式 ➝ 臨床上副甲狀腺素持續增加（副甲狀腺功能亢進），會導致破骨細胞活力增加，加速骨質疏鬆；間歇性給藥，造骨作用反而高於破骨作用，降低骨折風險
骨效益 減少脊椎骨折、非脊椎骨折的風險
▶ 對於男性骨質疏鬆、類固醇造成的骨鬆都有幫助
▶ 治療後可以明顯增加骨密度，但是使用18個月後效果會減弱，使用兩年以上的療效和安全性尚未評估，建議不要使用超過兩年
1－34 teriparatide （forteo，骨穩）
用法用量 每天在大腿或腹部皮下注射20 ug
使用骨穩時必須服用足夠的鈣質，因為骨穩注射劑會刺激體內的造骨作用，必須提供造骨的原料，才能完全發揮效用
藥品外觀、儲存
▶ 無菌、無色、透明的等張溶液，填充在可棄式注射筆內，一支注射筆可以使用28－30天
▶ 2－8度冷藏保存，拿出來使用後要立即放回冰箱（否則會降低藥物活性），不可以放在冷凍庫儲存
不良反應 噁心、頭痛、腿部痙攣、姿態性低血壓，通常都是短暫輕微的不良反應
▶ 動物實驗中，高劑量、長期使用會增加骨肉瘤產生機會，不可以使用在轉移性骨腫瘤或是惡性骨腫瘤病史的病患
📍 鍶 同時具有抑制骨流失和增加骨生成的藥物
機轉 鍶在化學週期表上和鈣屬於同一族的元素，作用類似鈣，對於骨骼和牙齒的親和力最強；單純鍶（strontium）的生體可用率很低，與有機酸（ranelate）結合可以提高身體可用率到27%（也沒有很高）
strontium ranelate （protos 2 g／pack，補骨挺疏）
➝ 健保不給付，需要自費
適應症 停經後婦女可以降低脊椎骨折、非脊椎骨（髖骨）骨折的風險
▶ 可以治療成年男性的骨質疏鬆症
▶ 對類固醇造成的骨質疏鬆沒有幫助
用法用量 每天一次，每次服用一包，加水製成懸液劑後睡前口服使用，至少要跟晚餐間隔兩小時
▶ 製成懸液劑後在24小時內仍然是穩定的，但是懸液劑在製備後還是應該立刻服用
▶ 與鈣、制酸劑、抗生素（tetracycline、quinolone）、食物要前後間隔兩小時服用（空腹），避免降低生體可用率
▶ 口服維生素D對鍶的濃度沒有影響
劑量調整 腎功能＞30 ml／min 不需要調整劑量、肝功能不全不需要調整劑量
特殊族群
▶ 不建議懷孕或是授乳婦使用
▶ 不建議兒童或是青少年使用
禁忌 靜脈血栓栓塞風險患者、苯丙酮尿症者
副作用 與安慰劑相當，初期服用會有輕微短暫的腹瀉（可以先減量成兩天一包，之後再改回來一天一包）、噁心、頭痛、皮膚炎等…
📍 抑鈣激素 calcitonin ➝ 沒有使用了！
機轉 抑鈣激素與蝕骨細胞表面的抑鈣激素受體結合，可逆性的抑制破骨細胞的活性，降低骨吸收作用
常見藥物 miacalcic（密鈣息），有注射、鼻噴劑劑型
T－FDA 在 2013／09／30 發佈關於 calcitonin 鼻噴劑與注射劑型再評估結果
鼻噴劑劑型資訊 鼻噴劑型完全沒有適應症！！！
「刪除藥品停經後引起的骨質疏鬆、Paget's disease、高血鈣危象的適應症」
「請醫師儘速替正在使用含該成分藥品的病患更換其他適當的替代藥品，請正在使用含 calcitonin 鼻噴劑型藥品的病人儘速回診原處方醫師」
(這個藥物是時代的眼淚)
注射劑型資訊
「Paget's disease 適應症修訂為：僅適合對替代療法無效或不適合替代療法的病人（腎功能嚴重受損者）」
「最低有效劑量和最短治療期間為原則」
「仿單不良反應處加刊：惡性腫瘤（長期使用）；頻率為常見」
👵 小整理
▶ 對男性骨質疏鬆、類固醇造成的骨鬆有幫助：alendronate、zoledronic acid、副甲狀腺素、鍶（只對男性骨質疏鬆有幫助）
▶ 可以同時減少脊椎骨折、非脊椎骨折的風險：alendronate、zoledronic acid、荷爾蒙療法、副甲狀腺素、鍶
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