氣喘是一種常見的慢性疾病，以兒童居多；因為呼吸道慢性發炎，導致呼吸道過度反應，當患者接觸到誘發因子，會引起反覆發作的喘鳴、呼吸困難、胸悶、咳嗽，通常在清晨時最容易發生；氣喘症狀時好時壞，但是呼吸道發炎反應是持續存在，建議大部分的氣喘患者，需要每天規律使用保養型藥物，症狀發作時再使用緩解型藥物
當病人達到以下目標時，表示氣喘控制良好 ➝ 白天和夜晚都沒有症狀、幾乎不需要使用緩解型藥物、不會影響日常的活動、肺功能正常（或接近正常）、沒有嚴重發作或急性惡化等…
👄 氣喘臨床診斷 氣喘的確診主要是根據肺功能測試，特徵是可逆性的氣管收縮，如果有進行下列五項測試會更準確
病史 大多數病人通常會有反覆的胸悶、喘鳴、咳嗽、呼吸困難，症狀的嚴重度隨著時間有很大的差異，例如夜晚加劇、中午過後會逐漸改善
▶ 喘鳴：呼吸過程中，可以聽到呼吸道持續產生粗糙的聲音
理學檢查 氣喘發作時可以聽到哮鳴音
肺功能測試 ＞5歲氣喘病人的確診依據，測試時病人必須要充分配合
肺量計 氣喘主要是因為支氣管阻塞，肺功能測試時可以發現第一秒呼氣量低於呼氣總量的75%，使用擴張劑後15－20分鐘，第一秒呼氣量會增加12%以上或是200毫升以上 ➝ 可逆性氣管收縮
尖峰呼氣流量變異度 跟病人自己過去最佳測量值相比較，尖峰呼氣流量變異度如果＞20％可能為氣喘；吸入支氣管擴張劑後，尖峰呼氣流量變異度增加60 l／min，或是增加達到吸藥前數值的20％以上，表示可能為氣喘
氣管敏感度測試 大部份病人可以吸入組織胺、甲基膽鹼、腺苷酸（adenosine）或是運動來誘發是否有氣喘
過敏原敏感度測試
👄 氣喘「照護」
建立醫病間的夥伴關係
避開危險因子
▶ 吸菸、二手菸：病人、家屬都不可以吸菸
▶ 藥物、食物添加物：阿斯匹靈、部分非類固醇消炎止痛劑（NSAID）、beta－2 blocker（propranolol）、部分食物色素等…
▶ 職場過敏原
▶ 感染：任何呼吸道感染都可能引起呼吸道發炎而誘發過敏
▶ 氣溫劇烈變化、情緒激烈變化
▶ 過度運動：雖然運動常常會引發氣喘，不過不能建議病人不要運動，可以在運動前先使用短效（運動前20分鐘吸入）或是長效（運動前兩小時吸入）beta－2 agonsit 當作預防性投藥
👄 氣喘治療 五階梯步驟
ICS ＝ 吸入性類固醇
SABA ＝ short acting beta－2 agonist；LABA ＝ long acting beta－2 agonist
LTRA ＝ leukotriene receptor antagonist
LAMA ＝ long acting muscarinic antagonist（tiotropium）
第一階段
▶ 症狀發作、需要時使用SABA ➝ salbutamol（ventolin，泛得林）、fenoterol（berotec－N，備勞喘）
▶ 考慮使用低劑量吸入性類固醇（LD－ICS） ➝ fluticasone（flixotide，輔舒酮）
第二階段
▶ 症狀發作、需要時使用SABA
▶ 首選用藥：低劑量吸入性類固醇
▶ 其他用藥：leukotriene receptor antagonist、茶鹼
－ leukotriene receptor antagonist：montelukast（singular 欣流）
第三階段
▶ 症狀發作、需要時使用SABA，或是低劑量吸入性類固醇／formoterol
▶ 首選用藥：低劑量吸入性類固醇／LABA ➝ foster（beclomethasone＋formoterol，肺舒坦）、symbicort（budesonide＋formoterol，吸必擴）、seretide（fluticasone＋salmeterol，使肺泰）
▶ 其他用藥：低劑量吸入性類固醇 ＋ LTRA、低劑量吸入性類固醇 ＋ theophylline、中高劑量吸入性類固醇
第四階段
▶ 症狀發作、需要時使用SABA，或是低劑量吸入性類固醇／formoterol
▶ 首選用藥：中高劑量吸入性類固醇／LABA
▶ 其他用藥：中高劑量吸入性類固醇／LABA ＋ LAMA、高劑量吸入性類固醇 ＋ LTRA、高劑量吸入性類固醇 ＋ theophylline
－ LAMA：spiriva（tiotropium，適喘樂），適應症「適用於已經接受中高劑量吸入性類固醇／LABA 後，症狀還是不能控制，而且過去一年發生一次（或以上）嚴重惡化的成人支氣管氣喘患者」
第五階段
使用前面藥物後，考慮再加上anti－IgE antibody，Xolair（omalizumab，喜瑞樂）或是 LAMA，也可以考慮口服類固醇治療
👄 藥物介紹
控制藥物 降低支氣管黏膜的發炎反應，必須要長期且每天使用 ➝ 類固醇、cromolyn sodium、leukotriene modifiers
緩解藥物 迅速擴張呼吸道的平滑肌，緩解氣喘症狀，但是沒有抗發炎效果；短效吸入型是急性發作時的首選藥物，長效吸入型、口服劑型可以當作控制藥物使用
➝ beta 2－agonist、茶鹼類藥物、抗膽鹼藥物
💊 類固醇 治療氣喘的基本藥物，有強效抗發炎作用，可以緩解呼吸道腫脹、減少黏液分泌，長期使用可以減少氣喘發作次數和嚴重度，有口服、吸入、注射等劑型
吸入性類固醇 直接作用在呼吸道，全身性副作用極少，不能做為急性氣喘發作時的治療
局部副作用 聲音沙啞、喉嚨痛、口腔白色念珠菌感染；以下作法可以改善局部副作用
▶ 吸藥後立刻漱口，將水吐掉
▶ 定量噴霧器可以接延長管（spacer），減少口腔內藥物沈積
▶ 減少吸入頻次（例如原本每天二次每次一口，可以改成每天一次每次二口）
全身性副作用 低劑量下很少發生
帝舒滿定量噴霧液 duasma metered dose inhaler
（ICS）
成分 budesonide 200 mcg／puff
用量 ＞12歲：1－2噴，每天兩次，max：八噴／day
▶ 如果併用支氣管擴張吸入劑時，先使用支氣管擴張劑後再使用帝舒滿
操作方法 第一次使用定量噴霧器前，先搖動定量噴霧器後，按壓噴霧罐二次，看到有霧狀氣體噴出來後再使用
沒有使用輔助器
移開護蓋 ➝ 呼氣 ➝ 拿穩定量噴霧器，雙唇含著口含器 ➝ 儘可能深深的吸氣，同時壓一下釋出一個定量噴霧液 ➝ 盡量閉氣數秒鐘後，移開口含器後呼氣 ➝ 蓋上護蓋 ➝ 漱口
使用吸入輔助器
移去護蓋 ➝ 將吸入輔助器比較粗的一邊跟噴霧液口器連接／將護蓋與吸入輔助器比較細的一邊連接 ➝ 壓一下噴霧罐底部，確認有藥物噴出在輔助器內 ➝ 呼氣 ➝ 打開護蓋並立刻吸入輔助器內的藥物 ➝ 閉氣數秒鐘，移開口含器後呼氣 ➝ 蓋上護蓋 ➝ 漱口
其他事項 容器不透明，無法看見藥物存量，但是只要搖動一下容器，就可以知道還有沒有液體存在
吸必擴都保定量粉狀吸入劑 symbicort
（ICS＋LABA）
成分 budesonide 160 mcg + formoterol 4.5 mcg／dose
注意 最後十個劑量的指標背景是紅色，當劑量窗口中間出現0時，代表已經沒有藥劑，將吸入器丟掉吧！
❏ 如何知道是否正確吸入藥物？
正確使用時不會有吸入藥粉的感覺，如果有吸入藥粉的話，表示使用方式不正確，藥物沒有完全進入肺部
使肺泰定量噴霧吸入劑 seretide
（ICS＋LABA）
成分 fluticasone 125、250 μg ＋ salmeterol 25 μg／dose
使肺泰乾粉吸入劑 seretide，俗稱胖胖魚
（ICS＋LABA）
成分 fluticasone 100、250 μg ＋ salmeterol 50 μg／dose
肺舒坦定量吸入劑 foster 100 mcg／dose
（ICS＋LABA)
成分 100 mcg beclomethasone ＋ 6 mcg formoterol
新地位 可以當作第三、第四階氣喘發作時的急性治療藥物
用量 成人（＞18歲）劑量：1－2 噴，一天兩次；max：4 dose／day
操作方法 第一次使用吸入器，或是吸入器沒有使用的時間超過14天時，為了確保吸入器可以正常使用，應該先對著空氣噴幾下，看到有東西噴出來再使用
儲存條件
▶ 發藥前：儲存於冰箱（2－8°C），最長可以存放15個月
▶ 發藥後：請勿儲存於25°C以上環境，最長可以存放五個月
保衛康治喘樂吸入劑 alvesco
（ICS）
ciclesonide 的全身性副作用極小，因為成分是 prodrug，在肺部經過酵素作用後才會形成活性成分「DES－Ciclesonide」，在口咽部很少會被激活成活性成分而產生副作用，高劑量ciclesonide相對上可以用來長期治療嚴重氣喘的病人
❏ 定量噴霧吸入劑使用輔助器的好處？
▶ 增加肺部沉積量，增加療效
▶ 減少藥物沉積在咽喉的量，降低咽喉方面的副作用
▶ 減少吸入噴霧劑需要配合的繁複動作，減輕操作上的不便
口服類固醇 prednisolone 最常用
用法用量 prednisolone 0.5－1 mg／kg／day，急性發作時連續服用3－7天
（15公斤的小孩氣喘急性發作時，每天口服類固醇劑量為7.5－15 mg，換算成5 mg／tab的藥丸相當於每日需要量為1.5－3顆，可以一天吃一次或是分成幾次吃）
副作用 月亮臉、水牛肩、皮膚變薄、容易淤青、高血壓、高血糖、骨質疏鬆、白內障、青光眼、免疫功能降低、兒童生長遲緩等…
停藥後這些副作用就會逐漸消除，如果連續口服一段時間，不可以突然停藥，要慢慢遞減劑量
💊 leukotriene antagonist
機轉 白三烯素（leukotriene）是發炎反應中的重要介質，如果作用受到拮抗，發炎就會減緩而減少氣喘發作的風險
地位 白三烯素拮抗劑的抗發炎效果比吸入性類固醇（ICS）弱，目前仍然無法取代它的治療地位，不過併用治療會有加成效果 ➝ 白三烯素拮抗劑每天只需要口服1－2次、吸收不會受到食物的影響、交互作用少、副作用小，應用在氣喘患者的比例越來越高
singular （montelukast 4、5、10 mg／tab） 欣流
劑量劑型 4 mg 顆粒劑和咀嚼錠、5 mg 咀嚼錠、10 mg 膜衣錠
優點 口服劑型，副作用少，成人效果不如兒童
用法用量 睡前或晚餐服用一次，空腹與否不影響吸收度
▶ 6個月－2歲：4 mg 顆粒劑；2－5歲：4 mg 咀嚼錠
▶ 6－14歲：5 mg 咀嚼錠
▶ ＞15歲：10 mg 膜衣錠
劑量調整 輕中度肝臟、腎功能不全患者，不需要調整劑量
💊 抗組織胺 cromolyn sodium
抑制發炎介質的釋放，降低呼吸道過度反應，因為不是支氣管擴張劑，不能緩解急性氣喘發作；長期使用可以減輕症狀並且降低氣喘惡化的次數，效果4－6週後才會出現（還不是每一個人都有反應），抗發炎效果遠不如吸入性類固醇
地位 只有吸入劑型，通常使用在預防性給藥，抑制過敏原、運動、阿斯匹靈引發的氣喘
副作用 乾咳 ➝ 使用後漱口或喝水，減少乾咳的情況
💊 beta2－agonist
作用機轉 放鬆支氣管平滑肌，沒有抗發炎效果
地位 短效吸入型是氣喘急性發作時的首選藥物；長效吸入型（formorterol）或是口服劑型，可以當作保養藥物使用
副作用 手顫抖、心悸、噁心、頭痛、頭暈、低血鉀等…
▶ 吸入劑型比口服製劑有比較少的全身性副作用
侷限性
▶ 耐藥性：長期規律使用短效 beta2－agnist 會讓效果變差，耐藥性也同樣出現副作用上，手抖、心悸的情況，使用一段時間後會逐漸減少
▶ 長期、規律的使用短效 beta2－agnist 反而會使支氣管更敏感，氣喘會更容易發作 ➝ 不建議長期規律使用短效beta2－agonist
分類
berotec－N（fenoterol 100 mcg／puff） 備勞喘定量噴霧液
成份 fenoterol，短效型 β2－agnoist
用法用量 每天不可以噴超過8個劑量
▶ 急性氣喘發作：通常一個劑量就可以緩解症狀，如果吸入五分鐘後沒有明顯改善，可以噴第二個劑量，如果噴第二個劑量後還是沒改善，可能需要再噴幾次劑量，不過建議就醫檢查
▶ 預防運動引發的氣喘：運動前半小時噴1－2個劑量
注意事項
▶ 容器不透明，無法看出藥物什麼時候被用完；備勞喘可以提供200個劑量，當劑量用完後，可能仍有少量液體留存，不過已經不能提供正確的治療劑量，請勿再使用
▶ 噴霧器內藥物含量的檢查方法：移去塑膠口含器，把噴霧液劑放入裝有水的容器中，觀察其在水中的位置來估計噴霧液的含量
💊 茶鹼類藥物 兼具支氣管擴張、抗發炎、免疫調節等三種作用；氣管擴張作用為輕中度，建議搭配其他支氣管擴張劑，會有加成效果
藥動學 TDM，因為茶鹼類藥物的效果和副作用，與血中濃度有密切的關係
▶ 中毒血清濃度：＞20 ug／ml、治療需要的血清濃度：10－20 ug／ml
▶ 中毒症狀：噁心、嘔吐、失眠、頭痛、焦燥不安、抽筋、心毒性、癲癇等…
長效型錠劑 整顆吞服，不可以磨粉、嚼碎，避免藥效在短時間全部釋出，失去長效型的功能，而且血中藥物濃度突然增加，也容易產生副作用
長效型膠囊 如果患者不容易吞服，可以打開膠囊服用裡面的顆粒，不過不可以將顆粒嚼碎
交互作用
▶ 併用時造成［theophylline］↑，甚至出現中毒現象：高碳水化合物、ciprofloxacin、cimetidine、macrolide、口服避孕藥
▶ 併用時造成［theophylline］↓，減低藥效：高蛋白食物、燒烤類、抽菸、抗癲癇藥
💊 氣喘標把藥物
Xolair injection （omalizumab 150 mg／vial） 樂無喘乾粉注射劑
作用機轉 基因重組的類人化單株抗體，選擇性的與人類的「IgE」結合，防止「IgE」跟其接受體結合，減少啟動過敏反應的「IgE」游離量
適應症 使用在已經接受高劑量ICS／LABA治療下，仍然有頻繁的日間症狀或是夜間覺醒，而且有多次重度氣喘惡化記錄的重度持續過敏性氣喘成人與青少年氣喘控制
▶ 僅適用於證實為「IgE」媒介型的氣喘病人
▶ 不能用在緩解急性氣喘惡化
注意 FDA：omalizumab 成分的藥品有略微增加嚴重心血管和腦血管事件的風險，也無法排除潛在致癌的風險
用法用量
▶ 皮下注射
▶ 劑量、給藥頻率是根據治療前「IgE」的測量基底值、體重而判斷
▶ 不建議使用在＜12歲的病患，因為安全性、有效性尚未確定；＞65歲病患的資料有限，不過沒有證據顯示劑量和年輕人不同；懷孕／授乳婦女的資料不足，非必須否則不建議使用
注意事項
▶ 對異位性皮膚炎、過敏性鼻炎、食物過敏的研究仍然不足
▶ 使用樂無喘治療後，不建議突然停止正在使用的全身性或是吸入性類固醇
▶ 因為樂無喘含有蔗糖，患有DM、葡萄糖－半乳糖吸收不良症、果糖不耐性、缺乏蔗糖－異麥芽糖酶的患者要注意
▶ 寄生蟲感染：「IgE」可能會參與某些感染的免疫反應，對於感染蠕蟲的高風險病患，使用omalizumab治療時，感染率會輕微上升，雖然病程、嚴重性、治療反應均沒有變化，不過如果病患是蠕蟲感染高危險群，或是在蠕蟲感染疫區旅遊時，可能要謹慎使用
－ 如果病患對抗蠕蟲藥物沒有反應，考慮停用樂無喘
👄 懷孕氣喘用藥
建議藥物
β2－agonist procaterol、fenoterol、bambuterol
prednisone
montelukast
茶鹼 監測血中濃度保持血清濃度＜12 ug/ml，否則新生兒出生時會有嘔吐、心跳過速的現象
吸入性類固醇
▶ 吸入劑型的藥物安全性高
▶ 吸入型、鼻噴劑型類固醇建議使用 budesonide、beclomethasone
禁止藥物
▶ α－交感神經興奮劑：phenylpropanolamine、phenylephrine ➝ pseudoephedrine 可以，是例外
▶ 腎上腺素
👄 氣喘急性惡化治療 大人、＞5歲小孩
建議處置
支氣管擴張劑
口服類固醇 中重度惡化的病人
▶ 劑量 0.5－1 mg／kg／day
▶ 吸入性類固醇不適合用在急性治療
氧氣
濃縮咖啡 氣喘急性發作時，身上如果沒有氣管擴張劑可以救急，專家建議可以先給患者喝兩杯濃縮咖啡，並且立即送醫；因為咖啡因經過肝臟吸收轉化後，會形成茶鹼（theophylline），有支氣管擴張的作用，可以改善呼吸道功能，作用時間長達四小時
不建議處置
► 如果已經吸入高劑量氣管擴張劑，不建議再加上茶鹼製劑
▶ 使用鎮靜劑
▶ 使用化痰藥，可能會使咳嗽更厲害
▶ 不需要給予大量水分，除非是嬰幼兒
▶ 抗生素只有在肺炎、細菌性鼻竇炎的患者，才需要使用
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