🏥 糖尿病分類 眾所皆知的糖尿病，可以細分成好幾類，各有不同的處置方式喲！
第一型（幼年型） 大多數患者會在年輕時發病，容易合併酮酸中毒；因為胰臟的「beta－cell」功能缺陷，無法分泌出胰島素，這類型的病人需要終身注射胰島素控制血糖
▶ 常聽到的「吃多、喝多、尿多」指的就是第一型糖尿病患
第二型 成年人居多，大多數患者合併肥胖、高血壓等疾病，大多數患者會有胰島素阻抗性
▶ 第二型糖尿病的遺傳力量很強，母親的遺傳力遠遠超過父親
其他型 內分泌疾病、藥物等因素造成…
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🏥 糖尿病診斷 診斷標準有四項，只要符合其中一項就可以了，但是前三項標準必須要重覆驗證
▶ 糖化血色素（HbA1c）≧ 6.5%
▶ 空腹血漿血糖 ≧ 126 mg／dl
（空腹定義：至少8小時沒有攝取熱量）
▶ 「口服葡萄糖耐受試驗」第二個小時的血漿血糖≧200 mg／dl
（口服試驗溶液：75 g 的葡萄糖溶於300 ml的水）
▶ 典型高血糖症狀或是高血糖危機，而且隨機血漿血糖≧200 mg／dl
🏥 治療目標
▶ 糖化血色素＜7% ➝ 仍然需要客製化考量
▶ 空腹血糖：80－130 mg／dl
▶ 餐後1－2小時血糖：＜160 mg／dl
🏥 共病治療
高血壓 藥物優先選擇ACEI（或是ARB），如果血壓達不到目標值，可以加上其他藥物，如果藥物組合中有ACEI、ARB、利尿劑時，密切追蹤病人的腎功能、血中鉀離子濃度
高血脂
▶ 血脂控制：調整生活習慣、選用statin藥物
❏ statin 可以合併其他降血脂藥物（fibrate、niacin）使用？ 單獨使用就夠了
沒有證據支持合併療法比單獨使用statin，會有更好的保護心血管療效，通常不建議例行合併使用
心血管疾病 糖尿病患如果有比較高的心血管疾病風險，考慮阿斯匹靈作為初級預防
高危險因子 年紀＞50歲男性或是＞60歲女性，合併至少一項危險因子，例如家族史、高血壓、血脂異常、抽菸、蛋白尿
▶ 已經罹患心血管疾病，服用阿斯匹靈作為次級預防，如果對阿斯匹靈過敏或是有禁忌，改用clopidogrel（plavix 75mg）替代
▶ empagliflozin、liraglutide 建議使用在有心血管疾病或是心血管疾病高危險群的糖尿病患，可以降低心血管事件發生的風險
其他併發症 血糖控制不佳可能會併發眼睛、腎臟、神經、心血管疾病，糖尿病患需要全方位的照護，才能減少各種併發症
▶ 每三個月檢查一次醣化血色素；如果控制穩定而且達到目標值，一年至少檢查兩次
▶ 每年至少一次血脂檢查
▶ 每年一次完整的散瞳眼底檢查
▶ 每年做腎病變篩檢
▶ 每年一次接受周邊神經病變篩檢 ➝ 有無間歇性跛行、足部脈搏、足部檢查等…
▶ 每年一次流感疫苗接種、戒菸諮詢
🏥 治療準則（第二型糖尿病）
生活作息調整 患者診斷為糖尿病後，建議給藥前讓患者嘗試改變生活習慣（飲食控制、運動、減重），不過單單靠調整生活習慣而解除糖尿病危機的人不多，能成功的案例大多是年輕的大胖子
▶ 運動：慢跑、騎自行車、游泳、有氧舞蹈、太極拳等為主，飯後1－2小時再運動會比較好，不要空腹或是吃飽後立刻運動
▶ 運動時要隨身攜帶糖果、辨識身份手環，出現低血糖時可以即時升高血糖 ➝ 低血糖的立即危害大於高血糖
起始治療 除了下面兩種狀況，通常建議先使用單方藥物
▶ 醣化血色素≧9%：建議直接給予兩種以上的藥物
▶ 醣化血色素≧10%，血糖≧300mg／dL，或是有明顯的高血糖症狀：建議合併胰島素＋口服藥物治療
單方藥物治療時，優先考慮 metformin，可以有效降低醣化血色素，安全性也不錯，同時有保護心血管、降低死亡率，價格便宜、不會增加體重等優點…
▶ 如果病患出現噁心、嘔吐、脫水等情形，謹慎使用metformin，可能會有乳酸中毒的危險
合併治療 服用metformin三個月後，如果血糖還是沒有達到理想值，或是初始診斷時醣化血色素已經≧9%，考慮合併兩種藥物治療
建議合併治療的藥物：sulphonylurea（便宜）、TZD、DPP4 抑制劑、SGLT2 抑制劑、GLP1 類似物、基礎胰島素；這些藥物平均下降醣化血色素約在0.9－1.1%間，選擇哪一種藥物，需要考量到藥物副作用、病患接受程度、價格等因素…
如果合併兩種藥物治療三個月後，血糖值仍然沒有達標，考慮加入第三種藥物 ➝ DPP4－I、GLP－1 類似物都是腸泌素基礎藥物，不建議合併使用，其他藥物都可以合併使用；胰島素合併SU會增加低血糖風險，不太建議使用，如果合併就需要監測血糖值
▶ 非常規用藥：non－sulphonylurea（repaglinide、nateglinide）、alpha－glucosidase inhibitor（acarbose）、colesevelam、bromocriptine、pramlintide 等藥物的降血糖效果比較弱，比較少放在前線使用
⊙ non－sulphonylurea 建議使用在對SU過敏、三餐進食比較不規律、延遲型飯後低血糖的患者，作為替代SU的藥物
🏥 台灣地區給藥指引 在台灣因為健保給付制度、藥價差異、飲食習慣差異等，用藥指引有特殊的考量
▶ 健保目前不給付（GLP1類似物、DPP－I）＋（SGLT2抑制劑）使用
▶ GLP－1A，健保只有核准 liraglutide（victoza，胰妥善）＋胰島素，其他的 GLP－1A（exenatide）只能自費併用胰島素
▶ 台灣胰島素的價格並不昂貴，沒有特殊的狀況，不太需要考慮使用短效型胰島素（RI）、中效型胰島素（NPH），直接使用長效型胰島素
▶ 台灣民眾的碳水化合物攝取量比較高，alpha－glucosidaseinhibitor（acarbose）可以抑制碳水化合物的分解與吸收，碳水化合物攝取比較多的患者，可以考慮這類的藥物
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