網路上惡搞大家熟悉的廣告「阿罵，你怎麼都沒有感覺！」，廣告看起來頗會心一笑，不過卻是不少糖尿病患者面臨的問題「糖尿病神經病變」，嚴重者會影響生活品質，不得不輕忽！
⚡ 分類 糖尿病周邊神經病變可以分成兩大類
局部神經病變
病變位置 身體的某一個部位、或是特定範圍的神經細胞上
▶ 單條神經或是數條神經的病變：主要發生在手腕、手肘、上臂、大腿，以手腕的正中神經受到壓迫產生的腕隧道症候群最常見
▶ 近端運動神經病變：主要發生在單（雙）側大腿，會有疼痛＋肌肉無力、萎縮的症狀，好發在中老年的第二型糖尿病患身上
▶ 腦神經病變：常常發生在第三對的動眼神經、第六對的外展神經，常見頭痛、眼睛痛、上眼瞼感覺異常、眼睛下垂等症狀；不過其他的腦神經也可能產生病變，例如第九對的舌咽神經發生病變，可能導致味覺異常
▶ 軀幹神經根病變：發生在單（雙）側的胸腹部，會有疼痛和皮膚感覺異常的現象，夜間時會特別明顯，好發在中老年男性身上
特徵 發生時間和糖尿病病程沒有關係，血糖就算控制良好，還是可能會發生，發生前往往沒有預兆，不過經過一段時間後會自行痊癒
治療 緩解疼痛、物理治療、使用支架和護墊，預防進一步的傷害
瀰漫性神經病變
病變位置 遍布全身的神經細胞上都有可能發生
再分類
多發性神經病變 體神經病變
小纖維神經病變 通常從遠端開始，症狀從腳趾、手指慢慢往上延伸，會有刺痛、燒灼、表皮敏感疼痛、針刺感、包覆感（好像穿著襪子、戴手套）；疼痛感通常在夜晚時會變嚴重，還會有肢體冰冷、肢體發麻的情形
大纖維神經病變 平衡感變差、本體感覺和空間位置感覺判斷失準、關節感覺減弱，步態不穩是最嚴重的症狀
➪➪ 如果「感覺」神經異常，病友受傷會很難察覺，傷口又因為糖尿病血液循環不好的關係很難癒合，常常導致傷口潰爛、感染；如果「運動」神經異常，肌肉容易出現無力或是萎縮的症狀
預防 控制血糖、固定追蹤檢查
非藥物治療
▶ 適當走路、進行伸展運動
▶ 局部按摩
▶ 短暫浸泡冷水
▶ 充足的睡眠
藥物治療 緩解疼痛
自主性神經病變 交感神經、副交感神經的病變
泌尿生殖系統神經病變
▶ 排尿困難：無法感覺到尿液，上廁所頻率會減少，久而久之容易泌尿道感染 ➝ 提醒自己每隔兩小時上一次廁所，並且按摩膀胱、擠壓尿道，幫助餘尿完全排出
▶ 性功能障礙
消化道系統神經病變
▶ 上消化道功能失調：胃食道逆流、脹氣、噁心、嘔吐、胸口灼熱、低血糖（因為消化吸收緩慢、或是將食物吐出來）
▶ 下消化道功能失調：便秘
心臟血管系統神經病變
▶ 姿勢性低血壓：突然改變身體的姿勢，會有暈眩或是視野暫時變黑
⊙ 平躺時穿彈性長襪增加靜脈壓力
⊙ 非限鹽族群，可以增加鹽分的攝取
⊙ 轉變姿勢時，動作都要慢慢來：例如突然站起來、從床上起身等…
不自覺性低血糖 自主神經病變可能會導致升糖素和腎上腺神經失調，血糖調控機制出現障礙
排汗功能異常
▶ 下肢無汗乾燥、臉部或是軀幹反而過度出汗 ➝ 注意足部的狀況，因為乾燥容易產生傷口，有傷口又不容易癒合
▶ 體溫調節的能力下降 ➝ 避免在高溫高濕的環境下活動太久，否則很容易中暑
瞳孔神經異常
在交感與副交感神經的調控下，眼睛會藉由光線調整瞳孔的大小，以適應黑暗的環境 ➝ 進入黑暗的房間、半夜起床上廁所時，記得先打開電燈保持光線的充足，避免跌倒；另外夜晚駕駛要注意安全
⚡ 危險因子
年齡（越老）、性別（男）、血糖控制不良等，糖尿病的病程越久，罹患神經病變的機會越大
⚡ 糖尿病周邊神經性疼痛 diabetic peripheral neuropathic pain，DPNP，是糖尿病神經病變中比較初期的症狀，不過不是每一位糖尿病神經病變的患者都會出現疼痛的症狀
疼痛部位 一般在下肢，特別是足部腳底，疼痛症狀通常是對稱存在
疼痛症狀 患者常常表示是尖銳、表層的疼痛，休息無法有效緩解症狀，不過走動時可以改善；因為臥床休息會讓疼痛症狀更嚴重，病人常常會有失眠的問題
治療 血糖控制、足部護理、疼痛控制
血糖控制 唯一可以有效減緩神經病變的方法 ➝ 治本
▶ 血糖控制不只是將醣化血色素（HbA1c）控制到目標值，還要避免每日血糖的濃度波度太大
疼痛控制 要完全解除病人的疼痛非常困難，只要降低個人原本疼痛的分數達30－50%，就是有效的治療了
足部護理 目的是防止足部潰瘍、感染、甚至截肢
檢視
▶ 每天檢查自己的腳部，看看有沒有水泡、外傷、發紅、潰瘍的情形；如果病患不方便檢查，可以請家人協助
▶ 穿鞋子時，檢查鞋子是否有異物（因為踩到東西腳底容易受傷，然後病人又不自覺）
▶ 定期由醫生作足部檢查
鞋子注意事項
▶ 穿合腳的鞋子，可以在傍晚時選鞋（傍晚時腳會大一點）
▶ 避免穿涼鞋等沒有包覆腳的鞋子、或是有束帶的鞋子、高跟鞋、靴子、尖頭鞋等，這些鞋子都會增加腳部受傷的機會
衛生
▶ 保持足部乾淨
▶ 襪子每天換洗，最好有多雙鞋子可以輪流穿
正向因子
▶ 戴手套、穿襪子保暖，晚上睡覺時也可以穿襪子
避免因子
▶ 不打赤腳，避免走在沙灘、礫石堆、田野中
▶ 泡澡時注意水溫，可以先用手試看看溫度
⚡ 藥物治療 美國糖尿病治療指引中，治療周圍神經病變的藥物有 pregabalin、duloxetine，也可以考慮 gabapentin、valproate、venlafaxine、amitriptyline、morphine、tramadol 等藥物
▶ NSAID 無法有效的緩解糖尿病周邊神經性疼痛症狀
抗憂鬱劑
duloxetine cymbala 30、60 mg／cap，千憂解
機轉 SNRI
地位 使用在合併有憂鬱或焦慮問題的周圍神經病變病人
用法用量 完整吞服膠囊，可以併用食物減少噁心的感覺
不建議族群 肝功能不全、腎功能嚴重不全（ccr＜30 ml／min）、懷孕或是哺乳媽媽
禁忌 禁止併服MAOI，如果要服用MAOI至少停用千憂解五天、或是停止MAOI治療後的14天內，都要禁止服用千憂解，避免血清素症候群
副作用
▶ 噁心：飯後服藥改善
▶ 肝毒性
▶ 暈厥、姿勢性低血壓；尤其併用會誘導姿勢性低血壓的降血壓藥、併用CYP1A2 inhibitor（fluoxetine、ciprofloxacin）、服藥劑量超過60 mg／day的病患，發生的風險比較高
▶ 精神方面：臨床試驗發現小孩、青少年、年輕成人服用抗憂鬱劑，可能會增加自殺的想法或行為
這些研究對於＞24歲的成年人服用抗憂鬱劑不會增加自殺意念或行為風險；＞65歲的老年人反而會降低自殺意念或是行為的風險，不過還是建議不管什麼年齡的病患，開始服用抗憂鬱劑時，要密切監測是否有自殺想法或行為
venlafaxine effexor XR，75 mg／cap，速悅
機轉 SNRI
臨床效果 臨床試驗顯示劑量達到150 mg／day時，降低疼痛的效果類似TCA、gabapentin
副作用 噁心、嗜睡、血壓升高、心跳變快
三環抗憂鬱劑 三環抗憂鬱藥有潛在的心毒性，可以選擇心臟副作用比較少的doxepin；如果近期發生過心肌梗塞的患者，禁止使用三環抗憂鬱劑、曾經有心臟傳導障礙、心律不整、心衰竭的患者要謹慎使用
▶ doxepin 30 mg／cap：治療神經痛的建議劑量1－2 cap，一天一次
副作用 口乾、嗜睡、潮紅、尿滯留、便秘、瞻望、心毒性等，老人發生副作用的機率比較高，不建議老年人使用三環抗憂鬱劑
抗癲癇藥物
pregabalin lyrica 50、75 mg／cap，利瑞卡膠囊
機轉 GABA 類似物，結合在鈣離子通道上的α2－δ部位，抑制興奮性神經傳遞物質的釋出，大約4－5成的病人可以減低至少50%的疼痛感
核准適應症 帶狀皰疹後神經痛、糖尿病周邊神經病變的神經性疼痛、成人局部癲癇輔助治療、纖維肌痛（fibromyalgia）
服用劑量、方式 ccr＞60 ml／min：起始劑量 75 mg BID（或是50 mg TID），最大劑量可以增加到 150 mg BID （或是100 mg TID）
▶ 依照腎功能調整劑量
▶ 服用整顆膠囊，不可以嚼碎、磨粉
副作用 暈眩、嗜睡、周邊水腫、體重增加，視覺模糊、噁心等，可以採取逐漸增加劑量的方式減緩副作用
注意事項
▶ 服用藥物一段時間後，不可以突然停藥，避免戒斷症狀，或是增加癲癇發生的頻率
▶ 動物實驗有致畸胎性，建議服藥期間要做好避孕措施
gabapentin neurontin 300 mg／cap，鎮頑癲
核准適應症 治療成人和＞3歲兒童局部癲癇發作輔助療法、帶狀皰疹後神經痛；在治療糖尿病周邊神經性疼痛上還是有爭議
劑量 起始劑量300－600 mg TID，臨床反應最高劑量可以調整到 3600 mg／day
副作用 嗜睡、頭暈、步態不穩
valproic acid deparkin 200、250、500 mg／tab，帝拔癲
地位 500－1200 mg／day 可以緩解糖尿病周邊神經性疼痛
副作用 掉髮、體重變化、腸胃道副作用、頭暈、頭痛、眼球震顫、嗜睡、複視、致畸胎等
carbamazepine tegertol 200 mg／tab
第一個使用在治療神經性疼痛的抗癲癇藥物，但是藥物交互作用和重大副作用（史蒂芬強生症候群）的關係，目前很少使用了
鴉片類 不建議用來治療糖尿病神經病變疼痛，但是可以當作銜接治療的角色
局部作用藥物 相較於口服藥，全身性副作用比較少
辣椒素
遠疼貼布 lidopat patch，5% lidocaine
用法用量 每次使用不可以超過12小時，移除貼片後至少要隔12小時才可以繼續使用，每天最多貼三片（如果一天貼超過兩片時，要在病歷上記載理由）
▶ 非持續釋放型貼片，可以用剪刀裁減為更小片，貼在疼痛部位，避免大面積使用
⚡ 藥物補充 大部分藥物在治療1－2週後，疼痛才開始會有減緩的感覺，當病人一開始使用藥物時，會覺得沒效而感到沮喪，因此可以在藥物作用前，先使用鴉片類藥物來控制疼痛：bridge therapy
▶ 如果疼痛感無法降低到原來的30%，考慮替換其他藥物
劑量調整
▶ 採取逐漸增加劑量的方式，降低藥物的副作用
▶ 如果無法忍受副作用，但是藥物止痛的效果又不錯，可以先降低劑量觀察病人的反應，等到產生耐受性後再慢慢增加劑量
藥物代謝
▶ 腎臟排除：pregabalin、gabapentin、tramadol、lidocaine，腎功能不佳的患者，需要藥物調整劑量
▶ 慢性肝病、肝硬化、酗酒者，服用千憂解（duloxetine）可能會增加黃疸、肝指數上升的風險；vanlafaxine、topiramate、TCA，肝功能不佳時謹慎使用
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