最近有朋友因為一直咳嗽加上很容易喘，去醫院做了詳細的檢查，剛開始被診斷為肺結核，可是後來又排除掉，目前仍然找不出切確的原因，小編當時聽到「肺結核」心裡有震驚了一下，我們最近在同一張桌子聚餐、同一個密閉空間內唱歌，我會不會被傳染呢？
從求學時代開始，肺結核一直是我很陌生的疾病，當時課堂上學的知識在出社會後，幾乎沒有碰到相關藥物和案例，完完全全還給學校，藉由這一次的插曲，好好重新認識這個主題，這篇文章會介紹重點和大綱，想要深入了解的讀者可以上網查【台灣結核病診治指引第六版】
💐 致病原
肺結核的致病菌是結核分支桿菌（mycobacterium tuberculosis），為好氣菌，喜歡生長在氧氣濃度高的地方，例如肺臟；適合發育的溫度為37°C，例如人體溫度；細胞分裂的速度很慢，一般細菌每20－30分鐘分裂一次，結核菌大約每20小時分裂一次
（結核分支桿菌）
➝ 沒有鞭毛、沒有芽胞、沒有莢膜，有點彎曲的細長桿菌
💐 傳染途徑
基本上不會藉由衣服、吃飯餐具傳染，主要靠飛沫傳染，帶菌的結核病患藉由吐痰、講話、咳嗽、唱歌、大笑時產生的飛沫，將結核分枝桿菌排出，其他人吸入帶有病菌的飛沫而感染，有些人喜歡用空氣傳染，強調就算離感染源很遠，還是有機會受到感染
親密接觸者比較容易被傳染，例如家人、情侶、醫療照護者等…
❏ 會不會走在路上就被傳染肺結核，需要每天戴口罩嗎？
不需要過於擔心，雖然我們吸入帶有病菌的飛沫，但是比較大的粒子會在上呼吸道被鼻毛或是纖毛攔截，只有直徑＜5 μ的飛沫殘核可以到達肺泡，結核分枝桿菌不容易進入肺臟的末梢部位
吸入帶有菌株飛沫的人，約九成可以靠自身免疫力將結核菌殺死，剩下的一成接觸者會進入潛伏感染，不過這群潛伏感染的人有九成終生不會發病、沒有任何症狀、沒有傳染力，剩下的一成才會發病 ➝ 只要免疫力正常，感染到肺結核的比例低，會發病的比例更低
感染≠發病
❏ 什麼是開放性、非開放性肺結核？
開放性肺結核指痰液中有結核菌，具有傳染性，但是只要按時間服藥，兩個星期後就不具有傳染性；非開放性肺結核指痰液中不含結核菌，沒有傳染性，不過非開放性肺結核病患如果不按時服藥，可能會惡化成開放性肺結核
非活動性肺結核是指肺結核經過完整的治療、或是醫師診斷病灶纖維鈣化，這類病人（非活動性肺結核）沒有傳染性、也不需要治療
❏ 可以跟肺結核的病人共餐嗎？
肺結核不是靠食物傳染，不需要特別分食，但是一起處在密閉空間，容易透過飛沫傳染，因此保持空氣流通和居家衛生，並且患者按時間服藥，大幅降低傳染力，這些事情遠比分食重要！
❏ 配偶有肺結核需要分房嗎？
如果是非開放性肺結核，因為沒有傳染性，不需要分房
💐 常見症狀
大部分肺結核初次發病不會有明顯或是特異症狀（特異症狀：症狀和疾病相關性很強）
呼吸症狀有咳嗽（咳的比較溫和）、咳血、胸痛（病灶接近肋膜時）、呼吸困難；全身症狀會有發燒、倦怠、夜間盜汗、體重減輕、胃口變差，都些都具非特異性，肺結核診斷不能單靠症狀，還要加上肺部X光影像檢查跟實驗室細菌培養結果，才可以確診！
▶ 咳血跟病情嚴重度沒有關係
衛生署提供簡易的肺結核自我檢測方法：七分篩檢法
（七分篩檢法）
➝ 連續咳嗽兩週得兩分、咳嗽有痰得兩分、胸痛得一分、沒有食慾得一分、體重減輕得一分，如果有上述症狀，合計得分超過五分，盡快就醫檢查
💐 藥物治療
根據不同情況會有建議的處方和療程，但是這不是絕對的唯一選擇，如果因為藥物副作用無法服用建議的療程、或市病情特殊無法使用建議用藥等情況，醫師可以客製化適合的處方，但是必須和專家共同討論決定，不要造成菌株的抗藥性，如果無法使用建議處方的病人，建議轉介到疾病管制署指定的醫療團隊
－－－ 先介紹藥物劑量、副作用、交互作用，後面再討論不同情況下建議的處方
一線藥物
⦿ isoniazid＝INH
機轉 isoniazid 是 prodrug，經過結核分枝桿菌的過氧化氫酶活化後產生的代謝物，會干擾結核分枝桿菌合成 mycolic acid ，進而抑制桿菌細胞壁的合成
作用和地位 對增殖的結核分枝桿菌很有效，早期殺菌力強，但是總滅菌能力不如 rifampicin、pyrazinamide，是一種安全、便宜、容易投藥的藥物，是目前使用最廣泛的抗結核藥物
標準劑量（成人） 一次口服 5（4－6）mg／kg／day，單次最高劑量 300 mg
▶ 不需要隨著腎功能調整劑量
▶ 孕婦可以服用
副作用
肝炎 大約1－2成病人的生化數值會暫時輕微升高，通常不需要停藥也會恢復正常；嚴重的肝炎大多在投藥後三個月內發生，年紀越大發生率越高，通常停藥後就可以恢復正常
周邊神經炎 對稱性肢端麻木或刺痛感最常見，發生率與劑量相關
▶ isoniazid 會跟 pyridoxal phosphate 競爭 apotryptophanase，高劑量使用可能引起維生素B6（pyridoxine）缺乏
▶ 不建議常規服用維生素 B6 預防神經副作用，但是孕婦、授乳媽媽、糖尿病患、腎功能不全、慢性肝病、癲癇、酗酒、營養不良、末梢神經炎、愛滋病、服用高劑量藥物（isoniazid）治療的患者，考慮給予 vitamin B6 50 mg
交互作用
▶ phenytoin、carbamazepine：併用會抑制藥物代謝，增加藥物（phenytoin、carbamazepine）的血中濃度
⦿ rifampicin＝RMP
機轉 可以抑制結核分枝桿菌 RNA－polymerase 的活性
作用和地位 早期殺菌力僅次於 isoniazid ，總滅菌力也很強，短程治療中最重要的藥物
標準劑量（成人） 一次口服 10（8－12）mg／kg／day，單次最高劑量 600 mg
▶ 不需要隨著腎功能調整劑量
▶ 孕婦可以服用
副作用
▶ 藥物和代謝產物呈現橘紅色，服藥者會出現無害的橘紅色體液，例如排出的尿、流的眼淚、咳出的痰，需要事先告知病人，避免不必要的恐慌
▶ 肝炎：併用 isoniazid 時，血中轉胺酶值 (transaminase) 更容易升高 1＋1＞2
▶ 其他：食慾不振、噁心嘔吐、胃痛、拉肚子、皮疹等…
交互作用 rifampicin 會提高併用藥物在肝臟代謝的速率，降低併用藥物的藥效，可能需要調整劑量：methadone（戒毒治療）、azole antifungal agents、clarithrimycin、erythromycin、doxycyclin、cyclosporin、digoxin、protease inhibitors（PI）、NNRTI、anticonvulsants、quinidine、theophylline、warfarin、statin、口服避孕藥等…
⦿ rifabutin＝RFB rifampicin 的衍生物
作用和地位 rifabutin 比 rifampicin 更容易引起嚴重的白血球低下症，而且和 rifampicin 出現交叉抗藥的可能性極高，建議只能用在下面的情況
▶ 使用蛋白酶抑制劑（PI）、非核苷反錄酶抑制劑（NNRTI）的 HIV 陽性病患 ➝ 藥物交互作用比較少
▶ 菌株對 rifampicin 有抗藥性，但是 rifabutin 藥物感受性試驗卻有效
標準劑量（成人） 一次口服 5 mg／kg／day，單次最高劑量 300 mg
▶ 輕中度腎功能不全患者不需要調整劑量，Ccr＜30 ml／min，劑量要減半
副作用 類似 rifampicin，會有橘紅色體液、肝毒性、腸胃不適等症狀，但是 rifabutin 更容易引起白血球減少的副作用，服藥期間需要監測血液數值
交互作用 比較少
⦿ pyrazinamide＝PZA
作用和地位 早期殺菌力不如 INH、RMP，但是對於巨噬細胞內酸性環境中生長緩慢的結核分枝桿菌最具殺菌力，滅菌功能不錯，治療前兩個月使用效果最佳，可以減少日後結核病的復發率，是短期治療中早期使用的主要藥物之一
標準劑量（成人） 一次口服 25（15－30）mg／kg／day，單次最高劑量 2000 mg ➝ 體重40－55 kg 給1000 mg， 56－75 kg 給 1500 mg，＞76 kg 給 2000 mg
▶ 腎功能不全者，每次劑量維持不變，但是給藥頻率調整為一週三次
▶ 孕婦可以服用
副作用
肝毒性 使用劑量低於一般劑量時，發生率＜5%，併用INH、RMP時，會增加發生肝毒性的機會
高尿酸血症 干擾尿酸代謝而導致高尿酸血症，通常沒有症狀的高尿酸血症不需要治療，也不需要停止使用 pyrazinamide
▶ 如果血清中尿酸濃度＜13 mg／dL，也沒有關節炎症狀，衛教病患多喝水和減少攝取高普林食物就可以了
▶ 不可以使用 allopurinol 來治療，因為 allopurinol＋pyrazinamide 會增加血中【pyrazinoic acid】，反而增加尿酸，如果需要長期使用 pyrazinamide，可以考慮服用 benzbromarone 類藥物治療高尿酸血症
交互作用 pyrazinamide 比較少和其他藥物發生交互作用
⦿ ethambutol＝EMB
機轉 抑制結核分枝桿菌細胞壁的合成，阻斷細菌的增殖
作用和地位 合併其他藥物使用時，可以避免結核分枝桿菌產生抗藥性，尤其當有原發性 INH 抗藥性存在時，併用 EMB 可能可以減少產生 RMP 抗藥性菌株
標準劑量（成人） 一次口服 15（15－20）mg／kg／day，單次最高劑量 1600 mg ➝ 體重 40－55 kg 給 800 mg， 56－75 kg 給 1200 mg，＞76 kg 給 1600 mg
▶ 腎功能不全者，每次劑量維持不變，但是給藥頻率調整為一週三次
▶ 孕婦可以服用
副作用
眼球後視神經炎 副作用與劑量相關，服藥劑量小於常用劑量時，發生率＜1%，腎功能差的病人容易發生眼睛相關副作用
症狀有視力模糊、中央盲點、紅綠色盲等症狀，單雙側都可能發生，一旦發現視力減退，如果馬上停藥就可以恢復視力，但是如果沒有即時停藥，可能會發生不可逆的傷害，這個藥物如果正當合法使用，卻發生嚴重的不良反應，導致住院、殘障或死亡，可以申請藥害救濟 ➝ 每個月定期檢查視力和辨色力，如果病人有比較高的風險發生視神經炎，確定一線藥物都敏感有效的話，考慮停止使用EMB
其他 過敏、皮膚炎、皮膚癢、關節痛、食慾不振、噁心嘔吐、胃腸不適、腹痛、發熱、全身倦怠、頭痛、頭暈，精神混亂、幻覺等…
交互作用 避免併服制酸劑
⦿ streptomycin＝SM
作用和地位 間歇性治療
標準劑量（成人） 15（15－20）mg／kg／day，單次最大劑量1000 mg，可以肌肉或靜脈注射給藥，累積總劑量建議＜120 g
▶ ＞60歲、體重＜50 kg 的病患：考慮給比較低的劑量 10 mg／kg／day（或500－750 mg／day）
▶ 腎功能不全者，每次劑量維持不變，給藥頻率調整為一週2－3次；血液透析（洗腎）病人，透析後再給藥
▶ 孕婦、聽神經障礙者、重症肌無力患者是禁忌
副作用
局部反應 注射處疼痛、肌肉僵硬
耳毒性、聽力障礙、平衡障礙
腎毒性 如果本身腎功能差、併服其他腎毒性藥物，會增加發生腎毒性的機會
➪ 耳（聽）毒性、腎毒性容易發生在年紀大的患者，使用藥物前和用藥期間，建議檢查聽力與平衡功能，發生率和累積劑量相關，打入的藥物累積劑量最好不要超過 120 g
交互作用
▶ 併用 loop diuretics 利尿劑時，耳（聽）毒性的副作用會增加
▶ 併用 non－depolarizing muscle relaxants（pancuronium）時可能會有呼吸抑制的副作用
▶ 併用 amphotericin B、foscarnet、cidofovir 時，需要密切監測腎功能
－－－ 為了增加病人的服藥順從性，服用複方藥是好的選擇
－－－ 因為二線藥物少用，只會簡單列出來，詳細機轉、劑量、副作用等資訊，有興趣的讀者可以自己上網搜尋
二線藥物 二線用藥藥效比一線用藥差，副作用比一線用藥大，藥物用法比一線用藥不方便，價格比一線用藥高，二線用藥只用在菌株對一線藥物有抗藥性、出現嚴重副作用、一線用藥治療無效的結核病人，二線用藥需要向疾病管制署申請使用
Levofloxacin＝LFX、Moxifloxacin＝MFX 新一代的 fluoroquinolone
作用和地位 併用RMP、INH 會有協同作用，具有殺菌與滅菌力，因為和其他結核一線藥物沒有交叉抗藥性，治療多重抗藥結核病時，跟 aminoglycoside 類藥物都是首選用藥
▶ 不能單用否則很快產生抗藥性，必須搭配多種其他結核藥物才有效果
Kanamycin＝KM、Amikacin＝AMK
作用和地位 作用類似 streptomycin ，但是藥效比較弱，用於再次治療或是有抗藥菌株的病人
Prothionamide＝TBN
Para-aminosalicylate＝PAS
Cycloserine＝CS、Terizidone＝TRD
－－－ 接下來進入如何給病人標準處方
新病人 以前沒有吃過結核藥；或是曾經吃過，但是服藥時間低於四週的病人
建議處方 INH＋RMP＋PZA＋EMB 給藥兩個月，再 INH＋RMP＋EMB 給藥四個月
▶ 一個月是30天，不是28天
▶ 如果病人腎功能正常而且體重在正常範圍內，可以使用複方藥：AkuriT－4 給藥兩個月，AkuriT－3 再給藥四個月
▶ 方便DOT（directly observed treatment）：配合病人的作息，選擇一天內的任何固定時間吃藥，不一定要空腹吃
曾經接受治療過的病人 這次治療前，曾經吃過四週以上的結核藥
▶ 給藥前先驗痰，快速檢測是否有 isoniazid 的抗藥基因（katG、inhA mutation）和 rifampicin 的抗藥基因(rpoB gene mutation），進行傳統的藥物感受性試驗
接受過治療的病人可以分成復發、失落再治、失敗再治三種狀況
1、復發 曾經接受過完整的治療，醫師宣布療程結束後，現在又再度發病，決定要重新治療
起始處方
後續處方
（傳統藥物感受性試驗報告出來後）
依結果調整處方，如果所有一線用藥都有效，建議 INH＋RMP＋PZA 給兩個月，再給 INH＋RMP 四個月
（傳統藥物感受性試驗報告還是沒出來）
2、失落再治 先前中斷治療的病人，醫療團隊要幫忙找出並且解決病人中斷吃藥的原因，如果是藥物副作用，看看是否可以調整處方？如果是無法按時間服藥，看看是否可以採取 DOT
（中斷兩個月內）
可以繼續服用原先的處方，但是療程根據停藥時間點、中斷天數、疾病嚴重程度、重啟治療後對治療的反應等原因而定，療程長短就交給專業的醫療團隊煩惱囉！
（中斷兩個月以上）
起始處方
後續處方
（傳統藥物感受性試驗報告出來後）
依結果調整處方，如果所有一線用藥都有效，建議 INH＋RMP＋PZA 給兩個月，再給 INH＋RMP 四個月
（傳統藥物感受性試驗報告還是沒出來）
3、失敗再治 有三種情況
▶ 治療滿四個月後，痰液塗片或是痰液培養呈現陽性
▶ 治療前痰液塗片和培養呈現陰性，治療兩個月後痰液塗片和培養變成陽性
▶ 其他臨床資料判斷治療沒有效，決定要改藥
起始處方
後續處方
（傳統藥物感受性試驗報告出來後）
依結果調整處方，如果所有一線用藥都有效，建議 INH＋RMP＋PZA 給兩個月，再給 INH＋RMP 四個月
（傳統藥物感受性試驗報告還是沒出來）
💐 特殊族群
生育年齡婦女
▶ 安排胸部X光檢查時，詢問病人是否有懷孕，必要時給她防護衣
▶ 如果服用藥物含有rifampicin（CYP inducer），因為會加強肝臟酵素代謝口服避孕藥，建議採取其他方法避孕
▶ 有抗藥性需要服用到二線藥物的婦女，接受藥物治療時要全程避孕 ➝ 二線藥物中的 para－aminosalicylate、prothionamide 對孕婦是禁忌；kanamycin、quinolone 要看狀況
孕婦
▶ 一線用藥都是安全的：INH＋RMP＋PZA＋EMB
⊙ 服用INH，同時補充維生素B6（pyridoxine）
⊙ 服用一線藥物的媽媽可以哺乳，不會影響寶寶的健康
▶ 如果有抗藥性，病情允許和病人同意的話，可以把治療延到懷孕的第二孕期，藥物避免使用 aminoglycoside，其他二線藥物如果對孕婦的好處大於胎兒的壞處還是可以使用（留得青山在不怕沒柴燒），建議轉給疾病管制署指定的肺結核多重抗藥性團隊治療
▶ 如果確診，可以考慮不照胸部X光，改用驗痰的結果和症狀變化來觀察治療的進展，如果非得要照胸部X光，一定要防護腹部
腎功能不全 Ccr＜30 ml／min
▶ 不需要根據腎功能調整劑量或頻次：INH、RMP、Moxifloxacin、Prothionamide
▶ 需要調整劑量或頻次
⊙ EMB、PZA、levofloxacin：每次服藥劑量不變，服藥頻率改成一週三次
⊙ rifabutin：每次服藥的劑量減半，服藥頻率不變
⊙ aminoglycoside（streptomycin）：每次服藥劑量不變，服藥頻率改成一週2－3次
💐 卡介苗 預防結核菌感染的活性減毒疫苗，利用感染牛的分支桿菌經過減毒後製造而成，不是利用感染人類的肺結核桿菌製成
功效 並不是完全預防結核桿菌的感染，而是為了避免年紀小的寶寶，因為抵抗力比較差，可能引起嚴重的結核桿菌併發症，例如結核菌腦膜炎、散播性結核病，這類疾病會造成腦積水、脊髓障礙、腦梗塞等不可逆的病變，最終導致終身殘疾的後遺症，甚至會死亡 ➝ 預防結核桿菌併發症的效果不錯（約八成五），但是像肺結核這樣的單純結核菌感染，效果就不一定了，因此接種卡介苗後，還是可能會得肺結核
一般卡介苗的保護效果大約有10－15年，一般成人體內都沒有卡介苗抗體的保護，不過成人抵抗力比較好，就算受到結核桿菌感染，也不會隨便就演變成嚴重的結核桿菌併發症
接種時間 從105／1／1起，調整為出生滿五個月（5－8個月）施打卡介苗，最晚一歲前要完成施打，調整到五個月再施打是希望接種卡介苗的嬰兒，減少發生嚴重的卡介苗不良反應，例如骨炎或骨髓炎
接種禁忌
▶ 體重＜2500公克
▶ 免疫功能不全（先天免疫不全或是愛滋寶寶）
▶ 皮膚嚴重病變或濕疹
▶ 發燒
▶ 懷疑結核菌感染者
▶ 有嚴重的慢性疾病
▶ 孕婦
▶ 正處於麻疹或是水痘感染期、復原期
接種不良反應
卡介苗接種後，在注射部位會形成紅紅的小凸起，通常不會很明顯，到了1－2個月時會漸漸化膿形成膿泡，如果膿泡破掉就會潰瘍流膿汁出來，這時候保持傷口的乾燥和清潔就可以了，不需要刻意壓破、也不需要擦拭類固醇藥膏／酒精／優碘，之後膿泡會慢慢的自行吸收，形成大人身上卡介苗疤痕的樣子；如果寶寶的膿泡過大，或是到了一歲傷口尚未癒合，可以就醫進行排膿的治療
罕見嚴重副作用：關節結核、骨炎、骨髓炎等…
疫苗相關問題
❏ 目前建議五個月再施打，那可以讓寶寶提早接種卡介苗嗎？
只要沒有接種卡介苗的禁忌，在醫師評估下可以提早接種卡介苗，例如未滿五個月寶寶要出國去結核病盛行國家、或是家屬為結核病患，寶寶暴露在高風險環境，就可以考慮讓寶寶提早接種卡介苗，但是如果家屬是結核病患的情況，要先進行結核菌素測驗，評估寶寶是否已經受到感染，因為結核菌感染者是接種禁忌
❏ 卡介苗開瓶後有效期的限制？施打前一定要先預約嗎？
卡介苗不是一針一瓶的設計，一瓶卡介苗可以施打10－20人，本身又是活性減毒疫苗，開瓶後建議數小時內接種完畢，所以會將需要接種的寶寶集中在同一個固定時間施打，接種前要事先預約時間，攜帶寶寶的健保卡和兒童健康手冊前往施打
❏ 如何判斷施打疫苗後的免疫效果？
很多父母會以卡介苗疤痕當作免疫效果的依據，但是其實疤痕大小或嚴重度，跟得到的免疫效果沒有相關性，大約2－5％的人接種卡介苗後不會留疤；如果沒有疤痕心裡會過度擔心，可以在小學一年級時，到衛生所進行皮膚結核菌素測試，如果呈現陰性反應，可以補接種一劑
💐 相關問題
❏ 什麼是DOT（Directly Observed Treatment）？
肺結核的療程很長，連續不間斷的服藥六個月以上，如果病患的藥物順從性不好，常常忘記吃藥，除了造成病株抗藥性，也有可能傳染給其他人，為了改善這種情形，除了發展複方製劑（一錠可以抵三或四錠），也衍生出DOT的治療方式，藉由訓練合格的關懷員，把藥物送到患者的手中，確定患者有把藥吃進去並吞下去後才離開 ➝ 送藥到手、服藥入口、吃了再走
❏ 吸菸、勞累、空汙、營養不良會造成肺結核嗎？
這些都不是直接病因，但是會降低肺部的抵抗力，間接增加罹患肺結核的機率
❏ 什麼是潛伏性結核感染？
結核病菌主要透過飛沫或是空氣傳染，當吸入帶有菌株的空氣微粒，約九成的人因為自身的免疫力將桿菌殺死，剩下一成的人會被結核桿菌傳染，變成帶有病菌、沒發病、不會傳染的潛伏性肺結核患者
潛伏性結核感染病患照胸部X光是正常的，只有進行皮膚結核菌素檢查時才會呈現陽性反應
潛伏性結核感染病患大部份終身不發病，大約一成左右的人會發病造成肺內或肺外結核，但是發病前給予治療，可以大大降低發病機會
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