慢性B型肝炎（chronic hepatitis B）主要由B型肝炎病毒引起，估計全世界患病人數大約有3.5－4億人，台灣每5－6人中也有一位B型肝炎帶原者，慢性B型肝炎是造成肝失償、肝硬化、肝癌的主要原因
－－－ 進入主題前，先認識一下基本的生化指數吧
💊 肝檢驗數值
HBsAg B型肝炎表面抗原 ➝ 評估是否感染B肝，B肝感染指標中最方便、最初步的檢查
HBsAg是感染B肝病毒時最早出現的指標，病毒潛伏期就已經出現；大多數的人在初次感染後一段時間會自然痊癒（大約半年），痊癒後HBsAg會自動消失，繼而產生抗體，但是少部份的人無法自行痊癒，HBsAg會持續存在，成為B肝帶原者
B肝帶原者中肝功能正常的稱作健康帶原者；如果肝功能異常，可能是慢性活動性B型肝炎，建議進一步檢查HBeAg，評估疾病的嚴重程度
數值解釋 陽性反應（＋）代表受檢者是B肝病毒的帶原者；陰性（－）則不是
迷思 HBsAg只是病毒外表的抗原顆粒，不是完整的病毒，數值的高低不一定和病毒數目呈正比
HBeAg B型肝炎e抗原 ➝ 活動性B型肝炎指標
e抗原存在於病毒核心，只有確定 HBsAg（＋）時，e抗原才可能存在
數值解釋 e抗原呈現陽性（＋）的患者，表示B肝病毒正在大量複製，血液、體液、分泌物內的病毒量很多，感染力非常強，HBeAg 常常被當做B肝高傳染力的指標
💊 治療指引
📎 治療時機和用藥 有興趣的讀者可以稍微看一下這段
肝硬化 超音波有肝脾腫大；內視鏡檢查食道或胃裡有靜脈曲張
肝失償 bilirubin＞2，prothrombin超過三秒 ➝ 治療
▶ 禁用干擾素！
▶ 口服藥物療程至少三年
沒有肝失償 HBV DNA≧2,000 IU/Ml ➝ 治療
▶ 干擾素療程一年
▶ 口服藥物療程三年
沒有肝硬化 看ALT（SGPT）的數值
沒超過正常值兩倍 不治療
正常值的兩－五倍
ｅ抗原陽性 B型肝炎病毒量（HBV DNA）＞20000 IU／Ml ➝ 治療
▶ 干擾素半年
（健保給付規定：療程半年，但是臨床試驗指出療程ㄧ年效果比較好）
▶ 口服抗病毒藥：口服藥物療程為12－36個月
（健保給付規定：如果療程36個月內有e抗原轉陰，可以再給付最多12個月的療程）
ｅ抗原陰性 B型肝炎病毒量（HBV DNA）＞2000 IU/Ml ➝ 治療
▶ 干擾素一年
▶ 口服抗病毒藥：口服藥物療程為12－36個月
超過五倍 治療
📎 藥物選擇 可以使用傳統型或長效型的干擾素、干安能、干適能、貝樂克、喜必福、惠立妥治療；如果有肝失償時，建議使用干安能、貝樂克1 mg、喜必福、惠立妥治療，肝失償不使用干擾素、干適能
干擾素、貝樂克（entecavir）、惠立妥（tenofovir） 優先考慮，因為抗藥性低
📎 監測
▶ e抗原陽性（＋）患者，每三個月監測一次 ALT、HBeAg、HBV－DNA；e抗原陰性（－）患者每三個月監測一次 ALT、HBV－DNA
▶ 服用干適能、惠立妥：監測腎功能
▶ 服用喜必福治療：監測 CPK（肌肉毒性）
▶ 使用干擾素治療：監測相關副作用
📎 藥物療程
注射劑 長效型干擾素治療，e抗原陽性（＋）病患治療六個月、e抗原陰性（－）病患治療一年
口服藥 干能安、干適能、貝樂克、喜必福、惠立妥治療，建議至少治療一年
▶ e抗原陽性（＋）患者，在e抗原轉陰而且血清測不到B型肝炎病毒後，再持續服用口服藥物一年，才能終止治療
▶ e抗原陰性（－）患者，每六個月監測一次，至少連續三次血清測不到B型肝炎病毒，才能終止治療
▶ 肝硬化患者：不建議停藥
📎 特別治療
進行癌症化療、器官移植、投予生物製劑、投予類固醇者，在進行前應該預防性治療B肝，否則容易出現猛爆性肝炎
療程前一週開始服用抗病毒藥，療程結束後應該再繼續服用抗病毒藥 ➝ 化療後再服用六個月、其餘療程再服用一年
💊 藥物個論
干擾素 pegylated interferon （Peg－IFN），長效型干擾素
和傳統型干擾素的作用機轉相似，不過注射頻率每週一次就可以維持體內穩定的血中濃度，抑制病毒的效果佳、沒有抗藥性，治療療程約一年
副作用 類似流感的症狀：發燒、畏寒、疲倦、肌肉痠痛、頭痛等，還有罕見的輕微掉髮、精神異常等…
缺點 副作用明顯、費用昂貴
核苷類似物
lamivudine（zeffix 100 mg／tab） 干安能
地位 第一個上市的口服慢性B型肝炎藥品，抑制病毒效果佳，使用兩個月後血中病毒量明顯下降，耐受性良好；但是抗藥性高，已經退出一線用藥了
侷限 抗藥性高；病毒出現突變後，可以加上干適能（adefovir）聯合治療
telbivudine（sebivo 600 mg／tab） 喜必福
地位 治療機轉和干安能相同，而且懷孕婦女可以服用［B］
抗藥性 抗藥性比干安能低，不過對干安能有抗藥性的病人容易出現 cross resisitant ➝ 對干安能有抗藥性的患者，不建議使用喜必福
▶ 喜必福治療失敗，可以加入干適能（adefovir）聯合治療
entacavir（baraclude 0.5、1 mg／tab） 貝樂克
地位 抑制病毒的速度快而且強，效果比干安能好、抗藥性低，是臨床上常用來治療慢性B型肝炎的一線用藥
用法用量 初次治療：0.5 mg／d ；對干安能有抗藥性而改用貝樂克的人：1 mg／d
▶ 雖然可以抑制對干安能有抗藥性的B肝病毒，但是對干安能有抗藥性的病人出現病毒變異的機率也會增加，一但出現突變株後，加上干適能作為聯合治療
注意事項
▶ 沒有接受治療的HIV患者，使用貝樂克治療慢性B型肝炎病毒感染，可能會導致愛滋病藥物的抗藥性，不建議使用貝樂克，治療同時受到 HIV、B型肝炎病毒感染，而且沒有使用雞尾酒療法（HARRT）的患者
▶ 曾經有患者停止服用貝樂克後B型肝炎急性惡化的報告；停止藥物治療後的幾個月，密切監測肝功能，必要的話可能需要恢復治療
核苷酸類似物
adefovir（hepsera 10 mg／tab） 干適能
地位 起始作用慢、抗病毒效力比較弱，但是對於干安能治療失敗的慢性B型肝炎病人效果反而不錯，常常作為救援聯合治療
副作用 定期監測腎功能，因為高劑量（30 mg）可能就會導致病人腎功能受損
tenofovir（viread 300 mg／tab） 惠立妥
地位 結構和干適能相似，抗病毒效果和安全性都比干適能好，強效、抗藥性小的特性，是治療慢性B型肝炎的一線用藥
▶ 原先是用來作為治療愛滋病的藥物，FDA於2008年核准此藥治療B型肝炎
▶ 懷孕婦女可以安全使用［B］
劑量調整 主要透過腎臟排除，建議依腎功能調整服藥間距
注意事項
▶ 骨骼密度可能會減少
💊 常見問題
❏ 對干安能（lamivudine）、喜必福（telbivudine）、貝樂克（entecavir 0.5 mg）出現抗藥株的病患，該如何處理?
▶ 加上干適能進行合併救援治療三年
▶ （僅限於對干安能產生抗藥性者）：改用貝樂克 1 mg 單一藥物治療三年
▶ 直接換成干擾素治療一年
注意 如果服用干安能，可以在服藥的第六個月檢查病毒量，如果病毒量沒有下降，在還沒產生抗藥性前，可以先合併使用干適能或是直接改用貝樂克
❏ B肝感染有什麼合併療法呢？
▶ 結構類似的藥物合併使用，無法增加治療效果；不同類的藥物合併治療應該可以減少抗藥性的產生
⊙ 貝樂克在治療前期比較少出現抗藥性，可以選擇單一藥物來治療
▶ 抗藥性聯合治療：干安能、喜必福、貝樂克產生抗藥性的病患，加上干適能救援治療
▶ 病人同時感染HIV、HBV 時，建議合併使用兩種藥物治療
▶ 不建議空降使用合併療法在沒有接受過藥物治療的病人身上（文獻不足）
❏ 如果健檢發現B型肝炎抗體為陰性，是否應該補接種疫苗？
一般民眾如果已經完成B肝疫苗接種，即使檢驗為表面抗體陰性，也不必再追加疫苗；疾管署指出接種數年後，抗體可能降低，導致血清抗體的檢測為陰性，但是多項大規模長期追蹤研究顯示，多數檢測陰性的細胞性免疫力並未消失，最新研究也指出，疫苗接種後30年即使抗體消失，88%的人對於B肝病毒感染仍然具有保護力
對於B肝感染的高危險群，還是可以自費追加一劑疫苗
❏ 慢性B型肝炎客製化治療？
▶ 口服藥物只能抑制病毒複製，無法將病毒完全消滅；而干擾素有12％治療成功率
▶ 歐美和亞太肝臟會議建議：選擇長效型干擾素、貝樂克、惠立妥三種藥物，安全性和療效都比較好 ➝ 干擾素沒有抗藥性、兩種口服藥的抗藥性很低
年紀考量
▶ 年輕人體力好，建議施打干擾素，比較可以忍受副作用，療程固定（不是半年就是一年），未來想結婚或懷孕都可以規劃 ➝ 干擾素療程結束後超過半年，才可以開始計劃生育
▶ 年長者建議服用口服抗病毒藥物，副作用少，沒有婚姻和懷孕的顧慮，可以長期服藥
懷孕考量 想要生育的女性，服用抗病毒藥物前，要明確告訴醫師
－－－ 口服抗病毒藥物和施打干擾素的比較
💊 預防方法
衛生教育
▶ 避免不必要的輸血、打針、針灸、刺青、穿耳洞等行為，如果還是要進行這些行為，要使用拋棄式注射針具、針灸針具、穿耳洞、刺青等工具，事前需要充分消毒滅菌
▶ 養成良好個人衛生習慣，不共用刮鬍刀、牙刷、指甲剪、針頭
▶ 避免多重性伴侶、嫖妓，採取安全性行為
▶ 建議曾經接受性病診療者，應接受B、C型肝炎衛教和篩檢
預防接種
▶ 臺灣是B型肝炎高盛行率的國家，沒有感染過B肝而且沒有接種過疫苗（或是沒有依照時程接種完三劑B肝疫苗）的所有成人，建議接種
▶ B型肝炎感染高危險群，也建議接種疫苗
⊙ 高風險性行為：多重性伴侶、因為性病就醫或接受治療者、男男性行為、共用針頭者
⊙ 慢性疾病患者、長期洗腎患者、經常使用血液製劑治療的病患、愛滋病患、免疫功能不全患者（器官移植使用抗排斥藥物）、其他慢性肝臟疾病等…
⊙ 從事相關職業可能接觸到血液的醫療公衛工作人員、照護機構的工作人員
⊙ 性伴侶或共同生活家人是B型肝炎帶原者
💊 傳染途徑
血液、體液傳染 經由性行為、受污染針具和尖銳物、共用刮鬍刀或牙刷、接受針灸、刺青、紋眉、穿耳洞、靜脈藥癮注射等行為
其他感染 接受未經檢驗的輸血或血液製劑、母親垂直傳染
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