慢性B型肝炎(chronic hepatitis B)主要由B型肝炎病毒引起,估計全世界患病人數大約有3.5-4億人,台灣每5-6人中也有一位B型肝炎帶原者,慢性B型肝炎是造成肝失償、肝硬化、肝癌的主要原因
--- 進入主題前,先認識一下基本的生化指數吧
💊 肝檢驗數值
HBsAg B型肝炎表面抗原 ➝ 評估是否感染B肝,B肝感染指標中最方便、最初步的檢查
HBsAg是感染B肝病毒時最早出現的指標,病毒潛伏期就已經出現;大多數的人在初次感染後一段時間會自然痊癒(大約半年),痊癒後HBsAg會自動消失,繼而產生抗體,但是少部份的人無法自行痊癒,HBsAg會持續存在,成為B肝帶原者
B肝帶原者中肝功能正常的稱作健康帶原者;如果肝功能異常,可能是慢性活動性B型肝炎,建議進一步檢查HBeAg,評估疾病的嚴重程度
數值解釋 陽性反應(+)代表受檢者是B肝病毒的帶原者;陰性(-)則不是
迷思 HBsAg只是病毒外表的抗原顆粒,不是完整的病毒,數值的高低不一定和病毒數目呈正比
HBeAg B型肝炎e抗原 ➝ 活動性B型肝炎指標
e抗原存在於病毒核心,只有確定 HBsAg(+)時,e抗原才可能存在
數值解釋 e抗原呈現陽性(+)的患者,表示B肝病毒正在大量複製,血液、體液、分泌物內的病毒量很多,感染力非常強,HBeAg 常常被當做B肝高傳染力的指標
💊 治療指引
📎 治療時機和用藥 有興趣的讀者可以稍微看一下這段
肝硬化 超音波有肝脾腫大;內視鏡檢查食道或胃裡有靜脈曲張
肝失償 bilirubin>2,prothrombin超過三秒 ➝ 治療
▶ 禁用干擾素!
▶ 口服藥物療程至少三年
沒有肝失償 HBV DNA≧2,000 IU/Ml ➝ 治療
▶ 干擾素療程一年
▶ 口服藥物療程三年
沒有肝硬化 看ALT(SGPT)的數值
沒超過正常值兩倍 不治療
正常值的兩-五倍
e抗原陽性 B型肝炎病毒量(HBV DNA)>20000 IU/Ml ➝ 治療
▶ 干擾素半年
(健保給付規定:療程半年,但是臨床試驗指出療程ㄧ年效果比較好)
▶ 口服抗病毒藥:口服藥物療程為12-36個月
(健保給付規定:如果療程36個月內有e抗原轉陰,可以再給付最多12個月的療程)
e抗原陰性 B型肝炎病毒量(HBV DNA)>2000 IU/Ml ➝ 治療
▶ 干擾素一年
▶ 口服抗病毒藥:口服藥物療程為12-36個月
超過五倍 治療
📎 藥物選擇 可以使用傳統型或長效型的干擾素、干安能、干適能、貝樂克、喜必福、惠立妥治療;如果有肝失償時,建議使用干安能、貝樂克1 mg、喜必福、惠立妥治療,肝失償不使用干擾素、干適能
干擾素、貝樂克(entecavir)、惠立妥(tenofovir) 優先考慮,因為抗藥性低
📎 監測
▶ e抗原陽性(+)患者,每三個月監測一次 ALT、HBeAg、HBV-DNA;e抗原陰性(-)患者每三個月監測一次 ALT、HBV-DNA
▶ 服用干適能、惠立妥:監測腎功能
▶ 服用喜必福治療:監測 CPK(肌肉毒性)
▶ 使用干擾素治療:監測相關副作用
📎 藥物療程
注射劑 長效型干擾素治療,e抗原陽性(+)病患治療六個月、e抗原陰性(-)病患治療一年
口服藥 干能安、干適能、貝樂克、喜必福、惠立妥治療,建議至少治療一年
▶ e抗原陽性(+)患者,在e抗原轉陰而且血清測不到B型肝炎病毒後,再持續服用口服藥物一年,才能終止治療
▶ e抗原陰性(-)患者,每六個月監測一次,至少連續三次血清測不到B型肝炎病毒,才能終止治療
▶ 肝硬化患者:不建議停藥
📎 特別治療
進行癌症化療、器官移植、投予生物製劑、投予類固醇者,在進行前應該預防性治療B肝,否則容易出現猛爆性肝炎
療程前一週開始服用抗病毒藥,療程結束後應該再繼續服用抗病毒藥 ➝ 化療後再服用六個月、其餘療程再服用一年
💊 藥物個論
干擾素 pegylated interferon (Peg-IFN),長效型干擾素
和傳統型干擾素的作用機轉相似,不過注射頻率每週一次就可以維持體內穩定的血中濃度,抑制病毒的效果佳、沒有抗藥性,治療療程約一年
副作用 類似流感的症狀:發燒、畏寒、疲倦、肌肉痠痛、頭痛等,還有罕見的輕微掉髮、精神異常等…
缺點 副作用明顯、費用昂貴
核苷類似物
lamivudine(zeffix 100 mg/tab) 干安能
地位 第一個上市的口服慢性B型肝炎藥品,抑制病毒效果佳,使用兩個月後血中病毒量明顯下降,耐受性良好;但是抗藥性高,已經退出一線用藥了
侷限 抗藥性高;病毒出現突變後,可以加上干適能(adefovir)聯合治療
telbivudine(sebivo 600 mg/tab) 喜必福
地位 治療機轉和干安能相同,而且懷孕婦女可以服用[B]
抗藥性 抗藥性比干安能低,不過對干安能有抗藥性的病人容易出現 cross resisitant ➝ 對干安能有抗藥性的患者,不建議使用喜必福
▶ 喜必福治療失敗,可以加入干適能(adefovir)聯合治療
entacavir(baraclude 0.5、1 mg/tab) 貝樂克
地位 抑制病毒的速度快而且強,效果比干安能好、抗藥性低,是臨床上常用來治療慢性B型肝炎的一線用藥
用法用量 初次治療:0.5 mg/d ;對干安能有抗藥性而改用貝樂克的人:1 mg/d
▶ 雖然可以抑制對干安能有抗藥性的B肝病毒,但是對干安能有抗藥性的病人出現病毒變異的機率也會增加,一但出現突變株後,加上干適能作為聯合治療
注意事項
▶ 沒有接受治療的HIV患者,使用貝樂克治療慢性B型肝炎病毒感染,可能會導致愛滋病藥物的抗藥性,不建議使用貝樂克,治療同時受到 HIV、B型肝炎病毒感染,而且沒有使用雞尾酒療法(HARRT)的患者
▶ 曾經有患者停止服用貝樂克後B型肝炎急性惡化的報告;停止藥物治療後的幾個月,密切監測肝功能,必要的話可能需要恢復治療
核苷酸類似物
adefovir(hepsera 10 mg/tab) 干適能
地位 起始作用慢、抗病毒效力比較弱,但是對於干安能治療失敗的慢性B型肝炎病人效果反而不錯,常常作為救援聯合治療
副作用 定期監測腎功能,因為高劑量(30 mg)可能就會導致病人腎功能受損
tenofovir(viread 300 mg/tab) 惠立妥
地位 結構和干適能相似,抗病毒效果和安全性都比干適能好,強效、抗藥性小的特性,是治療慢性B型肝炎的一線用藥
▶ 原先是用來作為治療愛滋病的藥物,FDA於2008年核准此藥治療B型肝炎
▶ 懷孕婦女可以安全使用[B]
劑量調整 主要透過腎臟排除,建議依腎功能調整服藥間距
注意事項
▶ 骨骼密度可能會減少
💊 常見問題
❏ 對干安能(lamivudine)、喜必福(telbivudine)、貝樂克(entecavir 0.5 mg)出現抗藥株的病患,該如何處理?
▶ 加上干適能進行合併救援治療三年
▶ (僅限於對干安能產生抗藥性者):改用貝樂克 1 mg 單一藥物治療三年
▶ 直接換成干擾素治療一年
注意 如果服用干安能,可以在服藥的第六個月檢查病毒量,如果病毒量沒有下降,在還沒產生抗藥性前,可以先合併使用干適能或是直接改用貝樂克
❏ B肝感染有什麼合併療法呢?
▶ 結構類似的藥物合併使用,無法增加治療效果;不同類的藥物合併治療應該可以減少抗藥性的產生
⊙ 貝樂克在治療前期比較少出現抗藥性,可以選擇單一藥物來治療
▶ 抗藥性聯合治療:干安能、喜必福、貝樂克產生抗藥性的病患,加上干適能救援治療
▶ 病人同時感染HIV、HBV 時,建議合併使用兩種藥物治療
▶ 不建議空降使用合併療法在沒有接受過藥物治療的病人身上(文獻不足)
❏ 如果健檢發現B型肝炎抗體為陰性,是否應該補接種疫苗?
一般民眾如果已經完成B肝疫苗接種,即使檢驗為表面抗體陰性,也不必再追加疫苗;疾管署指出接種數年後,抗體可能降低,導致血清抗體的檢測為陰性,但是多項大規模長期追蹤研究顯示,多數檢測陰性的細胞性免疫力並未消失,最新研究也指出,疫苗接種後30年即使抗體消失,88%的人對於B肝病毒感染仍然具有保護力
對於B肝感染的高危險群,還是可以自費追加一劑疫苗
❏ 慢性B型肝炎客製化治療?
▶ 口服藥物只能抑制病毒複製,無法將病毒完全消滅;而干擾素有12%治療成功率
▶ 歐美和亞太肝臟會議建議:選擇長效型干擾素、貝樂克、惠立妥三種藥物,安全性和療效都比較好 ➝ 干擾素沒有抗藥性、兩種口服藥的抗藥性很低
年紀考量
▶ 年輕人體力好,建議施打干擾素,比較可以忍受副作用,療程固定(不是半年就是一年),未來想結婚或懷孕都可以規劃 ➝ 干擾素療程結束後超過半年,才可以開始計劃生育
▶ 年長者建議服用口服抗病毒藥物,副作用少,沒有婚姻和懷孕的顧慮,可以長期服藥
懷孕考量 想要生育的女性,服用抗病毒藥物前,要明確告訴醫師
--- 口服抗病毒藥物和施打干擾素的比較
💊 預防方法
衛生教育
▶ 避免不必要的輸血、打針、針灸、刺青、穿耳洞等行為,如果還是要進行這些行為,要使用拋棄式注射針具、針灸針具、穿耳洞、刺青等工具,事前需要充分消毒滅菌
▶ 養成良好個人衛生習慣,不共用刮鬍刀、牙刷、指甲剪、針頭
▶ 避免多重性伴侶、嫖妓,採取安全性行為
▶ 建議曾經接受性病診療者,應接受B、C型肝炎衛教和篩檢
預防接種
▶ 臺灣是B型肝炎高盛行率的國家,沒有感染過B肝而且沒有接種過疫苗(或是沒有依照時程接種完三劑B肝疫苗)的所有成人,建議接種
▶ B型肝炎感染高危險群,也建議接種疫苗
⊙ 高風險性行為:多重性伴侶、因為性病就醫或接受治療者、男男性行為、共用針頭者
⊙ 慢性疾病患者、長期洗腎患者、經常使用血液製劑治療的病患、愛滋病患、免疫功能不全患者(器官移植使用抗排斥藥物)、其他慢性肝臟疾病等…
⊙ 從事相關職業可能接觸到血液的醫療公衛工作人員、照護機構的工作人員
⊙ 性伴侶或共同生活家人是B型肝炎帶原者
💊 傳染途徑
血液、體液傳染 經由性行為、受污染針具和尖銳物、共用刮鬍刀或牙刷、接受針灸、刺青、紋眉、穿耳洞、靜脈藥癮注射等行為
其他感染 接受未經檢驗的輸血或血液製劑、母親垂直傳染
留言列表