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慢性B型肝炎(chronic hepatitis B)主要由B型肝炎病毒引起,估計全世界患病人數大約有3.5-4億人,台灣每5-6人中也有一位B型肝炎帶原者,慢性B型肝炎是造成肝失償、肝硬化、肝癌的主要原因

 

--- 進入主題前,先認識一下基本的生化指數吧

 

💊 肝檢驗數值

 

HBsAg   B型肝炎表面抗原 ➝ 評估是否感染B肝,B肝感染指標中最方便、最初步的檢查

HBsAg是感染B肝病毒時最早出現的指標,病毒潛伏期就已經出現;大多數的人在初次感染後一段時間會自然痊癒(大約半年),痊癒後HBsAg會自動消失,繼而產生抗體,但是少部份的人無法自行痊癒,HBsAg會持續存在,成為B肝帶原者

B肝帶原者中肝功能正常的稱作健康帶原者;如果肝功能異常,可能是慢性活動性B型肝炎,建議進一步檢查HBeAg,評估疾病的嚴重程度

數值解釋  陽性反應(+)代表受檢者是B肝病毒的帶原者;陰性(-)則不是

迷思  HBsAg只是病毒外表的抗原顆粒,不是完整的病毒,數值的高低不一定和病毒數目呈正比

 

HBeAg  B型肝炎e抗原 ➝ 活動性B型肝炎指標

e抗原存在於病毒核心,只有確定 HBsAg(+)時,e抗原才可能存在

數值解釋 e抗原呈現陽性(+)的患者,表示B肝病毒正在大量複製,血液、體液、分泌物內的病毒量很多,感染力非常強,HBeAg 常常被當做B肝高傳染力的指標

 

💊 治療指引

 

📎 治療時機和用藥  有興趣的讀者可以稍微看一下這段

肝硬化  超音波有肝脾腫大;內視鏡檢查食道或胃裡有靜脈曲張

肝失償  bilirubin>2prothrombin超過三秒 ➝ 治療

▶ 禁用干擾素!

▶ 口服藥物療程至少三年

沒有肝失償  HBV DNA≧2,000 IU/Ml ➝ 治療

▶ 干擾素療程一年

▶ 口服藥物療程三年

 

沒有肝硬化  看ALTSGPT的數值

沒超過正常值兩倍  不治療

正常值的兩-五倍

e抗原陽性  B型肝炎病毒量(HBV DNA20000 IU/Ml ➝ 治療

▶ 干擾素半年

(健保給付規定:療程半年,但是臨床試驗指出療程ㄧ年效果比較好)

▶ 口服抗病毒藥:口服藥物療程為12-36個月

(健保給付規定:如果療程36個月內有e抗原轉陰,可以再給付最多12個月的療程)

e抗原陰性  B型肝炎病毒量(HBV DNA)>2000 IU/Ml ➝ 治療

▶ 干擾素一年

▶ 口服抗病毒藥:口服藥物療程為12-36個月

超過五倍  治療

 

📎 藥物選擇  可以使用傳統型或長效型的干擾素、干安能、干適能、貝樂克、喜必福、惠立妥治療;如果有肝失償時,建議使用干安能、貝樂克1 mg、喜必福、惠立妥治療,肝失償不使用干擾素、干適能

干擾素、貝樂克(entecavir)、惠立妥(tenofovir 優先考慮,因為抗藥性低

 

📎 監測

▶ e抗原陽性(+)患者,每三個月監測一次 ALTHBeAgHBV-DNAe抗原陰性(-)患者每三個月監測一次 ALTHBV-DNA

▶ 服用干適能、惠立妥:監測腎功能

▶ 服用喜必福治療:監測 CPK(肌肉毒性)

▶ 使用干擾素治療:監測相關副作用

 

📎 藥物療程

 

注射劑   長效型干擾素治療,e抗原陽性(+)病患治療六個月、e抗原陰性(-)病患治療一年

口服藥  干能安、干適能、貝樂克、喜必福、惠立妥治療,建議至少治療一年

▶ e抗原陽性(+)患者,在e抗原轉陰而且血清測不到B型肝炎病毒後,再持續服用口服藥物一年,才能終止治療

▶ e抗原陰性(-)患者,每六個月監測一次,至少連續三次血清測不到B型肝炎病毒,才能終止治療

▶ 肝硬化患者:不建議停藥

 

📎 特別治療  

進行癌症化療、器官移植、投予生物製劑、投予類固醇者,在進行前應該預防性治療B肝,否則容易出現猛爆性肝炎

療程前一週開始服用抗病毒藥,療程結束後應該再繼續服用抗病毒藥 ➝ 化療後再服用六個月、其餘療程再服用一年

 

💊 藥物個論

 

干擾素  pegylated interferon Peg-IFN,長效型干擾素

和傳統型干擾素的作用機轉相似,不過注射頻率每週一次就可以維持體內穩定的血中濃度,抑制病毒的效果佳、沒有抗藥性,治療療程約一年

副作用  類似流感的症狀發燒、畏寒、疲倦、肌肉痠痛、頭痛等,還有罕見的輕微掉髮、精神異常等

缺點  副作用明顯、費用昂貴

 

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核苷類似物

 

lamivudine(zeffix 100 mg/tab)   干安能

 

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地位  第一個上市的口服慢性B型肝炎藥品,抑制病毒效果佳,使用兩個月後血中病毒量明顯下降,耐受性良好;但是抗藥性高,已經退出一線用藥了

侷限  抗藥性高;病毒出現突變後,可以加上干適能(adefovir聯合治療

 

telbivudine(sebivo 600 mg/tab)  喜必福

 

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地位  治療機轉和干安能相同,而且懷孕婦女可以服用[B]

抗藥性  抗藥性比干安能低,不過對干安能有抗藥性的病人容易出現 cross resisitant ➝ 對干安能有抗藥性的患者,不建議使用喜必福

▶ 喜必福治療失敗,可以加入干適能(adefovir聯合治療

 

entacavir(baraclude 0.5、1 mg/tab)  貝樂克

 

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地位  抑制病毒的速度快而且強,效果比干安能好、抗藥性低,是臨床上常用來治療慢性B型肝炎的一線用藥

用法用量  初次治療:0.5 mg/d 對干安能有抗藥性而改用貝樂克的人:1 mg/d

▶ 雖然可以抑制對干安能有抗藥性的B肝病毒,但是對干安能有抗藥性的病人出現病毒變異的機率也會增加,一但出現突變株後,加上干適能作為聯合治療

注意事項

▶ 沒有接受治療的HIV患者,使用貝樂克治療慢性B型肝炎病毒感染,可能會導致愛滋病藥物的抗藥性,不建議使用貝樂克,治療同時受到 HIVB型肝炎病毒感染,而且沒有使用雞尾酒療法(HARRT)的患者

▶ 曾經有患者停止服用貝樂克後B型肝炎急性惡化的報告;停止藥物治療後的幾個月,密切監測肝功能,必要的話可能需要恢復治療

 

核苷酸類似物

 

adefovir(hepsera 10 mg/tab)  干適能

 

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地位  起始作用慢、抗病毒效力比較弱,但是對於干安能治療失敗的慢性B型肝炎病人效果反而不錯,常常作為救援聯合治療

副作用  定期監測腎功能,因為高劑量(30 mg)可能就會導致病人腎功能受損

 

tenofovir(viread 300 mg/tab)  惠立妥

 

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地位  結構和干適能相似,抗病毒效果和安全性都比干適能好,強效、抗藥性小的特性,是治療慢性B型肝炎的一線用藥

▶ 原先是用來作為治療愛滋病的藥物,FDA2008年核准此藥治療B型肝炎

▶ 懷孕婦女可以安全使用[B]

劑量調整  主要透過腎臟排除,建議依腎功能調整服藥間距
 

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注意事項

▶ 骨骼密度可能會減少

 

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💊 常見問題

 

❏ 對干安能(lamivudine)、喜必福(telbivudine)、貝樂克(entecavir 0.5 mg)出現抗藥株的病患,該如何處理?

▶ 加上干適能進行合併救援治療三年

▶ (僅限於對干安能產生抗藥性者):改用貝樂克 1 mg 單一藥物治療三年

▶ 直接換成干擾素治療一年

注意   如果服用干安能,可以在服藥的第六個月檢查病毒量,如果病毒量沒有下降,在還沒產生抗藥性前,可以先合併使用干適能或是直接改用貝樂克

 

❏ B肝感染有什麼合併療法呢?

▶ 結構類似的藥物合併使用,無法增加治療效果;不同類的藥物合併治療應該可以減少抗藥性的產生

⊙ 貝樂克在治療前期比較少出現抗藥性,可以選擇單一藥物來治療

▶ 抗藥性聯合治療:干安能、喜必福、貝樂克產生抗藥性的病患,加上干適能救援治療

▶ 病人同時感染HIVHBV 時,建議合併使用兩種藥物治療

▶ 不建議空降使用合併療法在沒有接受過藥物治療的病人身上(文獻不足)

 

❏ 如果健檢發現B型肝炎抗體為陰性,是否應該補接種疫苗?

一般民眾如果已經完成B肝疫苗接種,即使檢驗為表面抗體陰性,也不必再追加疫苗;疾管署指出接種數年後,抗體可能降低,導致血清抗體的檢測為陰性,但是多項大規模長期追蹤研究顯示,多數檢測陰性的細胞性免疫力並未消失,最新研究也指出,疫苗接種後30年即使抗體消失,88%的人對於B肝病毒感染仍然具有保護力

對於B肝感染的高危險群,還是可以自費追加一劑疫苗

 

❏ 慢性B型肝炎客製化治療?

▶ 口服藥物只能抑制病毒複製,無法將病毒完全消滅;而干擾素有12%治療成功率

▶ 歐美和亞太肝臟會議建議:選擇長效型干擾素、貝樂克、惠立妥三種藥物,安全性和療效都比較好 ➝ 干擾素沒有抗藥性、兩種口服藥的抗藥性很低

 

年紀考量

▶ 年輕人體力好,建議施打干擾素,比較可以忍受副作用,療程固定(不是半年就是一年),未來想結婚或懷孕都可以規劃 ➝ 干擾素療程結束後超過半年,才可以開始計劃生育

▶ 年長者建議服用口服抗病毒藥物,副作用少,沒有婚姻和懷孕的顧慮,可以長期服藥

懷孕考量  想要生育的女性,服用抗病毒藥物前,要明確告訴醫師

 

--- 口服抗病毒藥物和施打干擾素的比較

 

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💊 預防方法

 

衛生教育

▶ 避免不必要的輸血、打針、針灸、刺青、穿耳洞等行為,如果還是要進行這些行為,要使用拋棄式注射針具、針灸針具、穿耳洞、刺青等工具,事前需要充分消毒滅菌

▶ 養成良好個人衛生習慣,不共用刮鬍刀、牙刷、指甲剪、針頭

▶ 避免多重性伴侶、嫖妓,採取安全性行為

▶ 建議曾經接受性病診療者,應接受BC型肝炎衛教和篩檢

 

預防接種

▶ 臺灣是B型肝炎高盛行率的國家,沒有感染過B肝而且沒有接種過疫苗(或是沒有依照時程接種完三劑B肝疫苗)的所有成人,建議接種

▶ B型肝炎感染高危險群,也建議接種疫苗

⊙ 高風險性行為:多重性伴侶、因為性病就醫或接受治療者、男男性行為、共用針頭者

⊙ 慢性疾病患者、長期洗腎患者、經常使用血液製劑治療的病患、愛滋病患、免疫功能不全患者(器官移植使用抗排斥藥物)、其他慢性肝臟疾病等…

⊙ 從事相關職業可能接觸到血液的醫療公衛工作人員、照護機構的工作人員

⊙ 性伴侶或共同生活家人是B型肝炎帶原者

 

💊 傳染途徑

 

血液、體液傳染  經由性行為、受污染針具和尖銳物、共用刮鬍刀或牙刷、接受針灸、刺青、紋眉、穿耳洞、靜脈藥癮注射等行為

其他感染  接受未經檢驗的輸血或血液製劑、母親垂直傳染

 

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