daddy-poppy's 藥學跟動物世界

人體血液中的脂肪相關物質有膽固醇、三酸甘油酯、游離脂肪酸等...當血液中的脂肪物質超過正常範圍時就是高血脂症，俗稱的「血油過高」，高血脂症會讓血管容易硬化而產生阻塞，導致心臟疾病的發生，與中風、高血壓、糖尿病等慢性疾病也習習相關 

👨‍　膽固醇前導知識

❏　膽固醇從哪裡來？　

膽固醇約有2/3是人體自己生合成，只有1/3從食物中獲取，正常情況下人體對膽固醇會有自動調節機制，如果吃太多高膽固醇的食物，身體就會自動減少合成膽固醇，並且代謝過多的膽固醇，維持總膽固醇量的恆定

►　飽和脂肪酸會讓血中膽固醇變多，影響甚至比膽固醇還嚴重

❏　膽固醇也有分好壞嗎？

低密度脂蛋白 　壞膽固醇，LDL

膽固醇含量多，主要功能是將肝臟製造的膽固醇運送到全身各部位，如果太多會對人體不利，而且體積小，LDL 濃度過高容易滲入血管壁引發心血管疾病

高密度脂蛋白 　好膽固醇，HDL

膽固醇含量少，主要功能將血液中多餘的低密度膽固醇（LDL）帶回肝臟代謝，有保護心臟的功能，被稱為血管清道夫

（高低密度膽固醇有著相反的功能）

👨‍　膽固醇迷思

❏　膽固醇愈低愈好？　　錯！

膽固醇是修復細胞膜、維護神經功能、合成荷爾蒙的必要物質，如果膽固醇過低，身體會容易疲累，抵抗力也會變差，甚至產生憂鬱情緒等

❏　高油食物比高膽固醇食物更恐怖嗎？　

膽固醇被氧化後容易滲透到血管壁裡，造成粥狀動脈硬化　➝　高溫油炸後的食品，容易氧化膽固醇

❏　高膽固醇的食物是不是不能碰？　　食物影響沒想像中的大，因為膽固醇有八成左右都是人體自己合成的！

► 　蛋黃：一顆雞蛋的膽固醇含量大約250 mg，一般人膽固醇的建議量為300 mg／day，只要注意其它高脂食物的攝取，適量吃蛋是沒有問題的，而且雞蛋中富含卵磷脂，還可以幫助代謝膽固醇

►　海鮮類：蟹黃、蝦卵、生蠔的膽固醇含量稍微高一點，適量吃就好；牡蠣和蝦蟹膽固醇含量雖然稍高，可是飽和脂肪酸非常少，對血中膽固醇的影響也不大；魚貝類的膽固醇含量普遍不高，幾乎沒有什麼影響！

👨‍　治療指引準則

捨棄治療目標 　新指引指出，目前缺乏大型雙盲隨機研究的證據支持要將血脂下降到特定的數值，過去習慣用不同危險族群使用的特定血脂標準，作為參考值和目標值，但是可能會造成 non-statin 類藥物的過度使用，non-statin 藥物沒有臨床證據支持可以改善和降低心血管的風險，所以新指引不再建議特定的血脂目標

根據證據力最強的臨床試驗，建議積極使用 statin 降低心血管風險的四大族群

1、臨床上已經有心血管疾病的患者

心血管疾病 　　急性冠心症、過去有心肌梗塞、穩定或不穩定心絞痛、接受過冠狀動脈或其他動脈整形術、中風、短暫性腦缺血發作、周邊動脈疾病等

2、LDL-C≧190mg/dL 

3、沒有心血管疾病，但是年紀介於 40－75 歲而 LDL－C 介於 70－189 mg/dL 的糖尿病患者

4、沒有心血管疾病或糖尿病，但是年紀介於 40－75 歲而 LDL-C 介於 70－189 mg/dL，估計十年內心血管疾病風險≧7.5%的患者

風險評分　　性別、年齡、年齡因素和整體膽固醇水平、年齡因素和吸煙狀況、HDL水平、收縮壓和血壓治療情況去判斷十年風險

如何選擇藥物　

►　心血管疾病患者，強烈建議使用高強度 statin

⊙　如果年紀大於75歲或是無法忍受高強度 statin 的副作用，退而求其次使用中強度 statin

►　LDL cholesterol＞190 mg/dl 的患者，使用高強度statin

►　年紀介於 40－75 歲，LDL cholesterol 介於 70－189 mg/dl，沒有心血管疾病的糖尿病患，先評估十年內心血管疾病風險

⊙  十年預估ASCVD風險≧7.5%，使用高強度statin

⊙  十年預估ASCVD風險＜7.5%，使用中強度statin

►  年紀介於 40－75 歲，LDL cholesterol 介於 70－189 mg/dl ，沒有心血管疾病和糖尿病的患者，先評估十年內心血管疾病風險

⊙  十年預估ASCVD風險≧7.5%，使用中高強度 statin

藥物強度定義   （statin）
 

新觀念

►　即使抽血報告的血脂數值相當低，但是患者本身有心血管疾病，以次級預防的觀點也不需要將高強度 statin 減量；如果沒有心血管疾病，但是用初級預防的觀點來看，就算血脂不高但是risk score≧7.5%，建議患者還是要接受 statin 治療

►　特定族群降血脂藥物的使用不再被強調與建議

►　已經服用 statin 的患者不建議例行性（每三個月）抽血監測血脂肪，因為目標數值已經不存在，監測的目的只是為了看患者的服藥順從性（可以從數值判斷患者有沒有乖乖吃藥）

►　可以服用 statin 的患者，不建議服用 non－statin 藥物來降低血脂肪

►  臨床上沒有心血管疾病、超過75歲的患者，statin 的使用比較保守

在台灣因為健保給付的關係，血脂藥的開立還是要按照抽血數值來判斷

👨‍　健保降膽固醇藥物給付規定表（膽固醇）

心血管疾病定義

►　冠狀動脈粥狀硬化病人：心絞痛病人，有心導管證實或缺氧性心電圖變化或負荷性試驗陽性反應者（附檢查報告）

►　缺血型腦血管疾病病人

危險因子定義

高血壓、年紀（男性≧45歲，女性≧55歲或停經者）、有早發性冠心病家族史（男性≦55歲，女性≦65歲）、HDL-C＜40 mg/d、吸菸者

👨‍　健保降膽固醇藥物給付規定表（三酸甘油脂）

👨‍　藥物介紹

statin　　

機轉 　抑制 HMG－CoA reductase，降低膽固醇的生合成，並且代償性增加肝臟細胞的 LDL 受體，降低血液中的 LDL

副作用 　耐受性和安全性不錯，但是要注意少見的肝臟和肌肉毒性

肌肉方面　　肌肉酸痛、肌肉無力，常伴隨 creatinine kinase 值上升，當上升超過正常值上限的十倍可以定義為肌肉病變（myopathy），嚴重者甚至有可能會發生橫紋肌溶解

►　橫紋肌溶解：肌肉細胞膜的完整性受到破壞，造成細胞內容物，尤其是肌球素（myoglobin）釋放到血漿中，大量在全身游離，造成肌肉疼痛、虛弱、發燒、茶色尿、噁心嘔吐、急性腎衰竭甚至死亡

橫紋肌溶解的介紹

肌肉毒性的危險因子　

►　statin 濃度過高是主因，大部份藥物經由肝臟酵素CYP代謝，如果併服 CYP inhibitor（或inducers）時，都會影響 statin 的濃度

⊙　CYP3A4 inhibitor：葡萄柚汁、azole antifungals（口服抗黴菌藥）、macrolide antibiotics（抗生素中的巨環黴素）、PI（抗病毒藥）、immunosuppressants（免疫抑制劑）等，會增加 simvastatin、lovastatin、atorvastatin、fluvastatin 的血中濃度

⊙　特例：pravastatin 在肝臟主要代謝途徑不會經過CYP450酵素，但是仍然有少數通報病例

►　親脂性 statin 有比較高的肌肉細胞穿透能力，發生肌肉毒性的機會大，不過臨床案例很罕見

⊙　cerivastatin 下市前是 statin 中親脂性最高者，其它依序為 simvastatin、lovastatin、atorvastatin、fluvastatin、rosuvastatin，親脂性最低的是 pravastatin

►　statin＋fibrate 服用有比較高的危險性，下面方式或許可以解套

⊙　如果要併用降三酸甘油酯的藥物時，可以選用菸鹼酸類（niacin），肌肉毒性的危險性比較低；如果非得要服用 fibrates 類，fenofibrate 優於 gemfibrozil

⊙　statin＋fibrates 時，服用最低有效劑量

⊙  fibrate 可以早上服用，statin 在晚上服用（基於理論，尚未有大型証據支持可以降低肌肉毒性的危險性）

⊙　避免再服用其它會干擾 statin 代謝的藥物

給藥時要如何衛教病患相關的副作用呢？

所有的 statin 都有可能發生肌肉副作用，建議服藥期間要定期監測肌肉毒性相關的不良反應，告知病患肌肉毒性的相關症狀，例如肌肉虛弱、肌肉疼痛等，如果有肌肉毒性相關症狀，而且CK值超過正常值上限十倍時，應該停止藥物治療

肝臟方面    臨床試驗指出肝毒性整體風險偏低，通常都是無症狀的 ALT、AST 升高（停藥後症狀是可逆的），大部分發生在治療的第一年

建議　 AST、ALT 升高正常值三倍以內的患者，statin 可以繼續服用；如果升高超過正常值上限的三倍，要評估肝功能，如果數值持續升高，建議停止服藥，但是再次服用或是轉換成不同種類的 statin 是可以考慮的　➝　FDA 指出服用 statin 的病患不是每ㄧ位都應該接受常規的肝功能檢查，因為藥物造成肝功能惡化的事件很罕見，通常與體質相關且無法預測，就算常規接受肝功能檢驗，好處可能與耗費的資源不成比例，建議有臨床症狀時，再追蹤肝功能

認知方面  　失憶，記憶力受損，混亂等，目前的醫學文獻沒有足夠證據支持服用 statin 會惡化認知功能，但是 FDA 提醒有這樣的可能，發作的時間不ㄧ定

血糖方面

仿單警語　 服用 statin 可能會增加血糖和糖化血色素，但是整體來講對於心血管疾病還是有正向幫助，雖然增加了糖尿病風險，但是心血管疾病的風險是下降的！！

藥物風險

►　藥效比較強的 statin 有高風險，例如 rosuvastatin

►　pravastatin 的化學特性與其它 statin 不同，醫學文獻顯示服用含 pravastatin 和服用安慰劑相比，並沒有發現血糖增加的相關不良反應，所以 pravastatin 的中文仿單，得免刊載病患接受 HMG-CoA 還原劑治療後，曾經有醣化血色素或空腹血糖值上升的情況

►　有些 statin 必須晚上服用，有些 statin 任何時間都可以，差別在於長短效，因為膽固醇合成的尖峰時間在清晨，短效 statin 在晚上或睡前服用可以有比較強的效果；長效型的 atorvastatin、rosuvastatin、緩釋劑型的 lescol XL 不受限

►　不需要隨腎功能調整劑量：atorvastatin、pravastatin、fluvastatin

►　空腹服用效果比較好：pravastatin；併服食物效果比較好：lovastatin

►　non-CYP系統代謝：pravastatin、pitavastatin

►  燕麥會降低 statin 在腸胃道的吸收，如果要併服燕麥時，兩者至少間隔2－4小時

►　如果隨腎功能調整劑量或臨床症狀輕微從最低劑量給藥，很少用半顆的形式給藥，statin 大多是兩天吃一次的方式

fibrate

機轉   活化 peroxisome proliferator- activated receptor（PPAR），進而活化脂蛋白脂酶，促進脂肪酸代謝

作用   降低三酸甘油脂

副作用   肌肉疼痛、腸胃不適、噁心嘔吐、肝毒性、膽結石等

►　肌肉病變的危險因子：腎功能不全、併用statin

►　如果有肌肉酸痛（尤其小腿或下背）、肌肉無力、棕色尿等症狀時，立刻回診就醫

fenofibrate（lipanthyl 160 mg／tab，弗尼利脂寧膜衣錠）  1 顆 QD

bezafibrate（befat 200 mg／cap，必克脂） 1 顆 QD－TID

nicotinic acid  　菸鹼酸類

機轉  　抑制脂肪組織分解、釋放出游離脂肪酸，防止肝臟利用游離脂肪酸合成極低密度脂蛋白（VLDL）和其代謝產物低密度脂蛋白（LDL），也能降低三酸甘油脂，同時也增加脂蛋白酯酶（lipoprotein lipase）的活性，增加HDL

地位  　使用於高血脂併 HDL 過低的病人

副作用  　這類藥品的使用常常受限於副作用，例如熱潮紅、發熱、搔癢等，症狀會在服藥後持續幾十分鐘至幾小時，幾天後也許會緩解，但是症狀可能會在調整劑量後或無預警自行發生

►　其它副作用：血糖和尿酸升高、腸胃不適、心灼熱、肝毒性等

acipimox（olbetam 250 mg／cap，脂倍坦）

劑量 　 250 mg BID－TID PC，最大劑量為1 g／day

好處 　 acipimox 在熱潮紅或血糖等副作用上，病患耐受度比其它菸鹼酸類的藥物好，可以併用其它降血脂藥物，治療血脂上還是有一定的地位

膽固醇吸收抑制劑

機轉　　作用在小腸絨毛，干擾膽固醇穿過腸道障壁以抑制膽固醇吸收

地位　　併用statin可以減少statin的服用劑量　➝　vytorin（ezetimibe 10 mg ＋ simvastatin 20 mg，維妥力）

副作用　　耐受性佳

ezetimibe（ezetrol 10 mg／tab，怡妥錠)

劑量    1顆，QD：半衰期長（22小時），可以在任何時間服用

膽酸結合樹脂   　bile acid resins 

機轉  　在小腸和膽酸結合增加膽酸排泄，促使膽固醇氧化成膽酸，降低合成LDL

副作用  　腸胃不適（便秘、脹氣、噁心、胃痛）　➝　建議多喝水、攝取高纖維食物改善便祕

交互作用

►　降低葉酸和脂溶性維生素的吸收

►　影響 warfarin、digoxin 的吸收，建議給藥前一個小時或是給藥後4－6小時再使用其它藥品

cholestyramine Resin （choles Powder 4 g／pack）

用法用量　　一包藥搭配 120－180 ml 的水或是非碳酸飲料（可樂、雪碧、蘋果西打、沙士都不行）混合後飲用，早晚服藥一包，一天最多六包

地位　　降低密度脂蛋白（LDL）的效果有限，而且腸胃道副作用比較嚴重，　在治療膽固醇上已經不是一線用藥，臨床上反而利用藥物的副作用當成主作用，治療迴腸切除、迷走神經切除、糖尿病迷走神經病變導致的腹瀉；或是治療膽道阻塞、膽汁淤積造成的搔癢

👨‍　飲食與膽固醇　

想要知道哪一些食物是造成膽固醇過高的元兇，那就要看升膽固醇指數（Cholesterol Saturated fat Index，CSI），食物中的飽和脂肪酸、膽固醇都會影響血中的膽固醇，CSI 數字越大，對心血管危害的程度就越大

►　皮厚、油多的肉類通常 CSI 高

►　一般植物性食物的膽固醇和飽和脂酸含量為0，所以CSI＝0

►　棕櫚油、椰子油雖然不含膽固醇，但是含有飽和脂肪酸，所以CSI也不低

脂肪分類　　脂肪可以分成飽和脂肪酸、單元不飽和脂肪酸、多元不飽和脂肪酸、反式脂肪，飽和脂肪酸和反式脂肪就是俗稱的壞油脂，會讓低密度脂蛋白（LDL）變多，增加罹患心臟病的風險

飽和脂肪酸　　常溫下是固體型態的油

棕櫚油、椰子油（奶精）、動物油（豬油、牛油）、奶油

單元不飽和脂肪酸（穩定）　 　對心血管疾病有正向幫助

橄欖油、苦茶油、芥花油、花生油、麻油、酪梨

多元不飽和脂肪酸　

►　OMEGA 3：降低身體發炎反應，有亞麻子油、堅果種子、魚油

►　OMEGA 6：增加身體發炎反應，有葵花油、大豆沙拉油、玉米油、紅花籽油

⊙　雖然會增加身體的發炎反應，但是跟動物油（飽和脂肪酸）相比，對膽固醇的影響比較小

反式脂肪　　不飽和脂肪酸＋氫形成的，不要攝取，會增加心血管疾病風險

油炸食品、酥皮點心等

幫助降低膽固醇的食物

水溶性纖維　促使膽固醇變成膽酸　➡　蘋果、秋葵、木耳、菇類、燕麥…

大豆蛋白　 豆漿、豆腐、豆干

單元不飽和性脂肪酸  橄欖油、芥花籽油、苦茶油、酪梨等...

植物固醇　植物固醇的結構跟膽固醇很像，可以排擠身體對膽固醇的吸收

►　FDA 建議每天攝取 1.3 g 的植物固醇，可以達到保健的功效（平常人根本無法量化1.3克的植物固醇）

►  植物固醇普遍存在於天然植物中，包括花椰菜、花生、芝麻、紅蘿蔔、香蕉、堅果、五穀雜糧、黃豆等，都含有「微量」的植物固醇，所以要從食物中攝取足夠量的「植物固醇」是非常的困難的，1.3 g 的植物固醇，相當於五百多毫克的油（葵花油，大豆油等）、六大顆花椰菜、三百多個青椒、七十幾個蕃茄、五十幾個洋蔥、一百多顆柳橙等...　➡　平常均衡適量的飲食，如果要額外補充植物固醇，保健食品是最快的選擇

👨‍　飲食迷思

❏　降低膽固醇一定要吃素嗎？ 　不需要

素食者常常缺乏鐵、Omega－3 脂肪酸、維他命B12等微量元素，對身體反而有害，而且為了增加素食的口感和味道，往往使用大量的油脂和調味料烹調，或是使用油炸過的素食加工品，反而會提高體內的膽固醇

❏　水果富含纖維質，可以多吃嗎？　　適量攝取

台灣的水果經過改良後，甜度都很高，常常發現在水果盛產的季節，許多人的血脂、血壓、血糖和尿酸往往都會跟著升高

❏　可以服用大量的膳食纖維來改善膽固醇嗎？　　適量就好

許多高血脂的病人，為了控制膽固醇和三酸甘油酯，會特別攝取高纖維食物，出發點是正確的，但是胃腸功能不好、70歲以上、腹部曾經開過刀的人，攝取過多的高纖維食物，容易產生胃腸不適的副作用

建議不要每餐都吃糙米飯，應該和米飯輪流吃，或是將少許的五穀雜糧添加在白米飯中　➝　研究顯示，白飯中添加三分之一的五穀就可以達到降低心血管疾病的保健效果

五穀　　除了燕麥、糙米之外，紅豆、綠豆、黑豆、黃豆、薏仁、小米都是五穀雜糧，都可以用來添加米飯的風味

👨‍　美國最新飲食指南

⊡　取消攝取膽固醇上限

舊版飲食指南建議每人每天的膽固醇攝取量應該要低於300 mg，但是多項研究顯示，飲食中的膽固醇對健康成年人血液中膽固醇濃度並沒有顯著影響，因為人體7－8成的膽固醇是自行製造，只有2－3成來自食物

吃下去的膽固醇多，身體就會自動減少合成，保持血液中膽固醇濃度的穩定，不過如果本身體質代謝膽固醇的能力弱、或是天生合成膽固醇量多，不良的飲食習慣還是會升高血膽固醇

膽固醇上限取消≠高脂食物無害

⊡　適量喝咖啡是好習慣

研究指出每天喝中量咖啡（3－5杯或一天400毫克咖啡因）並不會對正常成人造成健康風險，還有證據顯示喝咖啡可以降低罹患第二型糖尿病、心血管疾病的機會，似乎也可以預防巴金森氏症

不過喝咖啡時不要加太多糖、糖漿、奶油球，因為過多的調味料或油脂會增加熱量，降低咖啡本身的好處

⊡　明確指出糖攝取上限

舊版指南只建議減糖，沒有設定上限，新版指南明確表示：糖只能佔每天攝取總熱量的10％以下（如果一天攝取2000卡熱量，糖上限是200卡=50公克），乍看下很寬鬆，其實一杯全糖珍珠奶茶（約60－70克糖）就爆表，一瓶養樂多的糖份也高達20克（買飲料時可以參考瓶身標識）

糖會造成血管硬化，增加心血管疾病風險、加速皮膚老化、引發失智等問題

⊡　降低飽和脂肪比減總脂肪攝取量好

成人將脂肪攝取量減少到總熱量的30%以下可以幫助預防肥胖；飽和脂肪減少到總熱量的10%以下、反式脂肪減少到總熱量的1%以下，可以降低慢性病風險；台灣衛福部2012年公布的每日飲食指南手冊訂出三大營養素佔總熱量比例範圍為：脂質20－30%，仍然高於國際建議

鹽份  　台灣在2012年國民飲食指標手冊中明訂：「每日鈉的攝取量應該限制在2400 mg 以下」，高於美國新版指南（2300 mg／day）和世衛組織（2000 mg／day）所設置的上限