daddy-poppy's 藥學跟動物世界

網路插畫家用插圖訴說憂鬱症患者的心路歷程，疾病的可怕可能不是疾病本身，而是周遭的人對於疾病的不了解

憂鬱症是一種常見的精神疾病，病人通常會有情緒低落、對任何事情失去興趣、罪惡感強烈、失眠、食慾不振、活力低、注意力不集中等症狀，後續可能演變成慢性疾病，影響個人行為和生活能力，甚至會有自殺的念頭，不可以輕忽！

👨　病理學

確切的病理機轉仍然未知，目前主要理論是腦部神經元突觸間隙的神經傳導物質濃度降低相關（glucocorticoid、cortisol、norepinephrine、serotonin，5－HT）

如果有憂鬱的體質，加上環境壓力（突然失去親人、遇到重大災害事件），熟悉的環境發生驟變，突如其來的壓力無法宣洩或是排除，就會容易誘發憂鬱症；憂鬱症可能發生在任何年齡層，大部份患者在經過憂鬱症發作後，會再次經歷另一次發作，隨著發作次數增加，復發機會也會增加，最終可能需要終身治療

👨　藥物治療

藥理機轉   主要影響的神經傳導因子是「serotonin、norepinephrine」，部分會影響「dopamine」，如果長期服用抗憂鬱藥物，可能會造成神經構造發生複雜的變化，包括傳導因子接受器的改變、接受器對刺激的敏感性改變，都是因為神經傳導因子接受器發生矯正（correction）或重組（re－regulation），造成腦部的功能永久改變，但是抗憂鬱藥物必須服用足夠的劑量和時間，才會達到這樣的變化

治療指引

－－－　不同時期的治療重點

急性治療期　 藥物作用需要2－4週的時間

▶　方式：藥物治療、心理治療、藥物＋心理治療

持續治療期　　為了避免疾病復發而繼續服藥

▶　方式：維持原來藥物的劑量，持續服藥9－12個月

維持期　　如果疾病反覆發作、或是有家族史的病患，建議持續服用藥物

▶　方式：維持原來藥物的劑量

－－－　如何選擇藥物

選擇有效、作用快速、沒有副作用、沒有藥物藥物交互作用、沒有藥物食物交互作用、服用方式簡單、價格便宜，但是這樣的理想藥物尚未出現，只要根據病人的病情和身體耐受性，選擇正確的藥物和劑量，所有藥物都是一樣有效！

－－－　藥物特性

起始治療　　抗憂鬱藥物建議從低劑量給起，再逐漸調整到身體可以承受的劑量

交互作用

▶ 　如果併用酒精、barbiturate、BZD，可能會出現嗜睡、認知障礙、肢體障礙等症狀

▶ 　併用 SSRI、TCA、SNRI、MAOI、bupropion、dextromethrophane、fentanyl，可能會增加血清素（serotonin）血中濃度，甚至造成血清素症候群（serotonin syndrome）

藥物作用時間　　需要服用一段時間，效果才會出現

通常2－3週的時間就會漸漸看到效果、6－8週時憂鬱的症狀會開始改善，症狀緩解後建議還是要持續服藥一段時間預防疾病復發，再評估是否需要持續接受治療，或是慢慢減低藥物劑量直到停藥為止

副作用　　每個人體質不一樣，副作用會有程度上的差別，治療前告知病人可能發生的副作用，減少病人產生副作用時的不安和焦慮，提高服藥順從性

（因為文章中有藥物代號，先認識一下藥物的分類）

▶　有自殺傾向的病人，首選藥物為「SSRI」

▶ 　TCA因為有比較多的副作用（稱作dirty drug），目前退居於二線使用

▶ 　憂鬱患者如果有營養不良、體重下降的現象，避免使用會抑制食慾的藥物，可以使用 mirtazapine 來增加食慾

肝腎功能

▶ 　腎功能不佳的病人，藥物代謝時間會延長，藥物容易蓄積產生毒性　➝　調整劑量

▶　肝病患者服用抗憂鬱藥物的研究目前有限

最佳治療劑量　　考量病人體質和耐受性，來決定藥物的劑量

維持治療　　第一次發作的單純性憂鬱症病患，病情緩解後仍然需要持續治療幾個月；如果是復發病人，維持治療時間要延長　➝　如果初次發病年齡＞50歲、或是年齡＞40歲且發病超過兩次、或是任何的年齡，發病次數已經超過三次的患者，建議接受終身治療

停藥時機　　要慢慢降低劑量，如果突然停藥會增加疾病復發的機率，甚至產生戒斷症狀，戒斷症狀的嚴重程度和藥物半衰期相關

👨　補充：頑固性憂鬱症　　　服用一種（或以上）SSRI 治療卻沒有效的病人

確診為頑固性憂鬱症前，必須先排除任何可能造成治療失敗的原因，例如劑量不足、病人沒有好好服藥、診斷錯誤、生理或是心理因素，排除這些變數後，才可以繼續接下來的處置

增加劑量　　這個方法很少採用，因為增加藥物劑量的同時，也會增加藥物的副作用

換藥　　如果病人連續服用 SSRI 好幾週都沒有任何反應（部份研究是八週），就要考慮換藥了，不僅在不同機轉的藥物間選擇，也可以在同類的藥物中換藥，換藥時要逐漸減少前一個藥物的劑量，慢慢增加替換上的藥物

合併藥物

加入輔助藥物治療　➝　鋰鹽、mirtazapine、bupropion、dopamine agonist、非典型抗精神病藥物

MAOI 避免合併治療，可能造成血清素症候群（serotonin syndrome）、高血壓危機（hypertension crisis），如果 SSRI ➝ MAOI，SSRI 至少要停藥兩週，如果藥物是「fluoxetine」，停藥時間延長到五週以上

鋰鹽　　加入鋰鹽可以提高藥物反應約 50 %，雖然理想劑量還不確定，但是至少服用600－900 mg/day，分次服藥，服藥期間必須監測毒性反應

▶　鋰鹽是預防和治療躁鬱症最廣泛使用的藥物，可以降低躁症發作的嚴重度和頻率，同時也能減輕鬱症的症狀

有時嗨有時低落－躁鬱症

▶　初次服用，大約需要1－2個禮拜才會看到療效

▶ 　副作用：手抖、口渴、頻尿、腹瀉、注意力或記憶力下降、體重增加、甲狀腺功能低下等，通常都不會太嚴重，身體適應後這些症狀甚至會消失，但是如果出現嚴重的噁心嘔吐、四肢顫動、嚴重嗜睡、步伐不穩、口齒不清、肌肉痙攣等現象，要立刻就醫

▶ 　鋰鹽血中濃度需要維持在［0.5－0.8 mEq／L］，服藥期間定期抽血，確保鋰鹽濃度維持在合適的濃度

👨　藥物個論  　SSRI

藥物

－　fluoxetine（prozac 20 mg／tab，百憂解）

－　paroxetine（seroxat 20 mg／tab，克憂果）

－　sertraline（zoloft 50 mg／tab，樂復得）

－　escitalopram（leeyo 10 mg／tab，離憂）

藥物動力學

▶ 　併用食物會降低藥物吸收：sertraline　➝　空腹服用

▶ 　併用食物對吸收度沒有影響：fluoxetine、paroxetine、escitalopram

半衰期  　和戒斷症狀相關

► 　paroxetine：半衰期短，停藥時需要慢慢減量，避免戒斷症候群

► 　fluoxetine：半衰期長，停藥時比較不容易發生戒斷症候群

肝腎功能

肝功能不良　　SSRI全部經由肝臟代謝，肝功能不良的患者，體內藥物的半衰期會延長，建議低劑量低頻次給藥

腎功能不良

▶　fluoxetine：主要從肝臟排除，不需要特別調劑量，除非ccr＜10 ml／min

▶　paroxetine：建議起始劑量10 mg／day，最大劑量 40 mg／day（最大劑量比較低一點）

兒童、青少年族群

憂鬱症

▶　fluoxetine（＞8歲）：10－20 mg／day

▶　escitalopram（12－17歲）：10－20 mg／day

強迫症　　可以使用fluoxetine（＞8歲）、sertraline（6－17歲），其他 SSRI 使用在＜18歲的患者，藥物安全性尚未確立

▶　fluoxetine：起始劑量 10 mg QD，維持劑量視體重（年紀）大約 20－60 mg／day

▶　sertralin（6－12 歲）：起始劑量25 mg QD，依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg／day

▶　sertralin（13－17歲）：起始劑量50 mg QD，依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg／day

孕婦　　paroxetine 的懷孕分級由 C ➝ D，因為藥物會增加胎兒心血管發育不良的風險，不建議媽媽服用克憂果

治療地位　　跟傳統藥物（TCA）相比可以提供相同的效果，耐受性和安全性也不錯，劑量過量時不會致死，目前是治療憂鬱症的主流藥物

▶　對於重度的憂鬱症患者，療效似乎比雙重機轉的抗憂鬱藥物（TCA、venlafaxine、mirtazapine）差一些，sertraline 療效會比較好一點

非抗憂鬱的使用

▶　fluoxetine：作用在 5－HT2c receptor，可以治療心因性暴食症，建議劑量 60 mg／day

▶　fluoxetine：有抑制食慾的作用，常常使用在減肥藥的餐包中

減肥藥餐包中可能出現的藥物

副作用　　頭痛、腸胃不適、焦慮不安、失眠（體質因素，部份病人反而想睡覺）、性功能障礙、容易跌倒等，建議從低劑量開始使用；腸胃不適和頭痛的症狀，服用藥物後的幾個星期內會逐漸消失，但是其他副作用會持續存在

▶　escitalopram：可能造成永久性的性功能障礙

▶　fluoxetine：容易導致失眠和焦慮　➝　盡量早上服藥

▶　paroxetine：同類藥物中的鎮靜作用比較強，但是比TCA弱

▶　sertraline：可能造成持續腹瀉或是糞便鬆軟，有時候要停藥後才會改善

服用禁忌

▶　藥物過敏

▶　併用MAOI或是停用MAOI尚未超過14天

▶　併用 astemizole、cisapride、terfenadine，會有心臟相關的副作用

交互作用

▶　血中蛋白質的結合率高，當併服其他高蛋白質結合率的藥品時，會彼此將藥物置換出來，影響藥物的血中濃度

▶　併用某些藥物會提高發生血清素症候群（serotonin syndrome ）的機率，建議兩種藥物間隔14天，例如 fentanyl、tramadol、ondansetron、granisetron、dextromethophan、valproic acid、SNRI

▶　如果要服用止痛藥，acetaminophen是首選，或是比較少腸胃道出血副作用的COX－II inhibitor

機轉 　 血小板凝集過程中，血小板必須釋放出血清素來聚集其他的血小板，達到血液凝固的作用，SSRI會阻止血清素再回收進入血小板內，血小板本身也不會自行產生血清素，理論上服用SSRI的患者，可能會增加出血的機會

▶　fluoxetine、paroxetine：強效 CYP450 2D6 inhibitor，併用 encainide、flecainide、propafenone 等抗心律不整藥時，藥物經由肝臟中的CYP450 2D6代謝，藥物血中濃度會蓄積而產生心臟毒性

➪➪　fluoxetine 藥物交互作用多，不適合老年人服用；sertraline、escitalopram 交互作用少，適合服用多種藥物的病患

fluoxetine　　prozac 20 mg／tab，百憂解

（fluoxetine）

適應症　　憂鬱症、強迫症、暴食症

▶　off－label use：恐慌症、緩解經前不悅症

劑量　　每次以大於一週的間隔增加劑量，直到藥效出現

▶　心因性暴食症：60 mg QD

▶　憂鬱症（成人）：起始劑量 20 mg QD，max 80 mg／day

▶　憂鬱症（＞8歲的青少年）：10－20 mg QD

▶　強迫症（成人）：起始劑量 20 mg QD，維持劑量 20－60 mg QD

▶　強迫症（＞8歲的青少年）：起始劑量 10 mg QD，維持劑量視體重（年紀）大約 20－60 mg／day

paroxetine　　seroxat 20 mg／tab，克憂果膜衣錠

適應症    憂鬱症、焦慮疾患（廣泛性焦慮症、恐慌症、人群恐懼症、強迫症、創傷後症候群）

劑量  　（成人，不建議青少年或是兒童使用） 每次以大於一週的間隔增加劑量，直到藥效出現

▶　憂鬱症、廣泛性焦慮症、人群恐懼症、創傷後症候群：建議劑量 20 mg QD，最大劑量 50 mg／day

▶　恐慌症：起始劑量 10 mg QD，建議劑量 40 mg QD，最大劑量 50 mg／day

▶　強迫症：起始劑量 20 mg QD，建議劑量 40 mg QD，最大劑量 60 mg／day

paroxetine　　seroxat CR 12.5 mg／tab，克憂果持續性藥效錠

劑量  　（成人，不建議青少年或是兒童使用）QD，早晨服用，錠劑不可以咀嚼或是壓碎，必須整粒吞服

▶　憂鬱症：初始劑量 25 mg／day，依臨床反應每週增加 12.5 mg，max 62.5 mg／day

▶　恐慌症：初始劑量 12.5 mg／day，依臨床反應每週增加 12.5 mg，有些病患可能要增加到最 75 mg／day 才會產生藥效

sertraline　　zoloft 50 mg／tab，樂復得

（zoloft）

適應症　　憂鬱症、焦慮疾患（恐慌症、人群恐懼症、強迫症、創傷後症候群），sertraline 沒有廣泛性焦慮症的適應症

劑量（成人）

▶　憂鬱症、強迫症：起始劑量 50 mg QD，依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg／day

▶　恐慌症、創傷後壓力症候群、人群恐懼症：起始劑量 25 mg QD，依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg／day

劑量（青少年、兒童） 　　可以使用在 6－17 歲的強迫症患者，安全性和療效有文獻證實

▶　6－12 歲：起始劑量 25 mg QD，依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg／day

▶　13－17 歲：起始劑量 50 mg QD，依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg／day

escitalopram　　leeyo 10 mg／tab，離憂

適應症　　憂鬱症、廣泛性焦慮症

劑量

▶　憂鬱症、廣泛性焦慮症、強迫症：起始劑量 10 mg QD，一週後可以增加到最大劑量 20 mg QD

▶　憂鬱症（12－17歲的青少年）：起始劑量 10 mg QD，三週後可以增加到最大劑量 20 mg QD

👨　藥物個論 　  SNRI

藥物

－　duloxetine（cymbalta 30、60 mg／cap） 千憂解

－　venlafaxine（efexor 37.5 mg／cap）（efexor XR 75 mg／cap） 速悅

治療地位   因為多了正腎上腺素的作用，藥效會比較好一點、產生藥效的速度也會比較快；對於原因不明的疼痛、肌肉酸痛、女性尿失禁也有效果，如果憂鬱症病患併發上述症狀時，可以優先選擇 SNRI

▶　duloxetine 可以使用在應力性尿失禁

缺點

▶　多了正腎上腺素帶來的副作用，因為副作用中斷治療的比率比較高

▶　半衰期比較短，發生戒斷症候群的機率比較高，停藥時一定要慢慢減量

▶　副作用類似 SSRI（噁心、嘔吐、性功能障礙、腸胃不適、失眠、頭痛等），異常出汗是抗憂鬱藥物中發生率最高的，跟劑量相關

venlafaxine　　effexor XR 75 mg／cap，速悅

劑量　　不可以咬碎或是咀嚼

　　　　　　　　　　　　
副作用  　頭痛、腸胃不適、失眠、噁心、嘔吐、心血管症狀（高血壓、血管擴張）等

▶　venlafaxine 可能造成病人血壓持續升高，跟服藥劑量相關，服藥初期和調高劑量後，建議監測患者的血壓

▶　venlafaxine 雖然不像傳統藥物（TCA）容易引起心臟傳導障礙，但是服用高劑量時會造成血壓和心跳微幅升高

duloxetine　　cymbalta 30、60 mg／cap，千憂解

劑量 　 膠囊要整顆吞服
 

禁忌 　　對藥物過敏、沒有控制的狹角性青光眼患者、併用MAOI

不建議族群　　肝功能障礙、腎功能末期障礙、孕婦、授乳媽媽

副作用　　頭痛、腸胃不適、失眠、噁心、嘔吐、性功能障礙、口乾、熱潮紅、多汗

▶　暈厥、姿勢性低血壓：常常發生在服藥的第一週，但是也可能發生在任何時間，尤其調高劑量後；併用會誘導姿勢性低血壓的藥物、併用CYP1A2 inhibiotr 的病患、服用千憂解劑量超過 60 mg／day 的病患，發生姿勢性低血壓的風險會比較高

交互作用

CYP1A2、CYP2D6  是 duloxetine 的代謝酵素，併用 CYP1A2 inhibiotr（fluvoxamine、ciprofloxacin、cimetidine）和 CYP2D6 inhibiotr（paroxetine、fluoxetine、quinidine、codeine）都可能造成［duloxetine］升高

👨　藥物個論  　　TCA

治療地位 　　副作用多、藥物過量有致死的潛在風險，目前非治療憂鬱症的一線用藥，尤其不建議使用在攝護腺肥大、青光眼、姿勢性低血壓、體重過重、有自殺傾向、心臟疾病、同時服用多種藥物、癡呆症、瞻望的病患

▶　因為價格便宜、和新型抗憂鬱劑一樣有療效、對嚴重型憂鬱症可能比較有效（藥物作用在很多受器），部分個案仍然會使用這個藥物

副作用　　年長者發生副作用的機率比較高，不建議老年人使用

▶　抗膽鹼：便秘、口乾、視力模糊、尿滯留等

▶　抗組織胺作用：體重增加、嗜睡　➝　第一次服用藥物時建議睡前服用，服藥時盡量避免從事需要集中注意力的工作（開車、操作機械）

▶　α1－腎上腺素拮抗作用：姿勢性低血壓、嗜睡、頭暈

▶　心毒性：近期發生過心肌梗塞者，使用這個藥物是禁忌；過去曾經發生過心臟傳導障礙、心律不整、心衰竭的患者，要謹慎使用

▶　認知：可能會影響精神狀況，服藥期間要注意是否有自殺的想法或行為

▶　其他：誘發癲癇、性功能障礙、容易跌倒等…　　

👨　藥物個論 　　血清素調節劑

trazodone　　mesyrel 25、50 mg／tab，美舒鬱

機轉　　抑制突觸前神經細胞血清素的再回收外，也能阻斷血清素接受器（5－HT1a、5－HT1c、5－HT2）

地位  　具有很強的鎮靜作用，目前比較少使用在憂鬱症患者，臨床上常常睡前服用低劑量50－100 mg，當作安眠藥

交互作用 

▶　併服 CYP3A4 inhibitor，可能造成［trazodone］↑引起不良反應

▶　併用 carbamazepine，可能造成［trazodone］↓

▶　併服銀杏，可能造成過度鎮靜而昏迷

副作用　　姿勢性低血壓、鎮靜、持續性陰莖異常勃起，這個是急症，要馬上就醫！

👨　其他藥物個論

bupropion　　wellbutrin 150 mg／tab，威克倦

機轉　　唯一不作用在5－HT的藥物，主要抑制dopamine、NE的再回收

地位　　除了治療憂鬱症，也可以使用在戒菸病人，比較沒有心血管毒性、抗膽鹼、性功能障礙等副作用

用法用量（成人）　　＜18歲的患者，藥物安全性和效果尚未確立

起始劑量 150 mg QD，早上服用，單次劑量不可以超過 150 mg；如果 150 mg／day 的劑量反應還是不佳，可以增加到最高劑量 300 mg／day

（劑量＞150 mg／day 時必須拆成一天兩次服用，連續兩次劑量至少間隔八個小時）

副作用 　噁心、誘發癲癇、焦慮、急躁、失眠、頭痛等

mirtazapine　　remeron sol 15、30、45 mg／tab，樂活優口溶錠 

➝　為了避免壓碎藥錠，不要壓向藥囊。每一排裝的藥有六個藥囊，以切割線分開，依指示彎折長條，順著切割點線將一個藥囊撕下，小心撕開上覆的鋁箔，用乾手將藥錠取出放在舌頭上，藥物就會迅速溶解，不需要特別喝水（要喝也可以啦），可以直接服藥吞下

mirtazapine　　　remeron 15、30 mg／tab，樂活優錠

劑量　　＜18歲的患者，藥物的安全性和效果尚未確立

起始劑量 15 mg／day，依臨床反應增加劑量，有效劑量介於 15－45 mg／day

地位 　合併有焦慮／煩躁／失眠的憂鬱患者、或是重度到極重度的個案、或是服用SSRI無效／服用SSRI有無法忍受的副作用時，可以使用樂活優錠替代

▶　不適合使用在體重過重或是嗜睡症的患者

副作用

▶　增加食慾、體重增加

▶　過度鎮靜，建議睡前服用

▶　曾經有可逆性的無顆粒性白血球症的案例（罕見），如果有發燒、喉嚨痛、口腔炎或其他感染徵兆發生時，應該停止治療並且抽血檢查白血球數目

▶　膽固醇和三酸甘油酯的濃度可能會些微上升

agomelatine　　valdoxan 25 mg／tab，煩多閃膜衣錠

機轉　　第一個作用在褪黑激素受器（melatonergic receptor） 的抗憂鬱藥，是「MT1」和「MT2」的促效劑，也是「5－HT2c」的阻斷劑；agomelatine 對「adrenergic、histaminergic、cholinergic、dopaminergic、benzodiazepine」 等接受器都沒有親和性

劑量　　起始劑量 25 mg HS，治療兩週後症狀沒有明顯改善的患者，劑量可以增加到 50 mg

注意事項

▶　肝功能不全患者禁用；治療前先檢測肝功能，服藥後定期檢測肝功能

▶　主要由CYP450 1A2代謝，禁止併用強效 CYP1A2 inhibitor（fluvoxamine、ciprofloxacin）；併用中度CYP1A2 inhibitor（estrogen）也可能會增加藥物血中濃度

▶　＜18歲的患者、＞75歲的老年人、孕婦、授乳者的臨床資料有限，不建議使用

治療地位　　比傳統憂鬱藥物的副作用少，臨床上服藥第一周後，入睡時間和睡眠品質都有顯著改善，而且男性患者服藥後不會有性功能障礙問題

👨　特殊族群用藥

孕婦　　除了fluoxetine、paroxetine，其他藥物沒有實際文獻資料說明對懷孕結果的影響，但是罹患憂鬱症的孕婦，在懷孕期間停藥後會有比較高的復發率，建議向醫師諮詢，通常需要持續服藥維持治療，並且通常要服藥到生產後，避免產後憂鬱症的發生

▶　paroxetine 列為D級，其餘藥物為C級

老年人　　憂鬱症狀大多是失眠、食慾減少、易怒、心智改變（混亂和記憶力不佳）居多，首選藥物為 SSRI，不建議服用TCA 

兒童、青少年

憂鬱症

▶　fluoxetine（＞8歲）：10－20 mg QD

▶　escitaprolam（12－17歲）：起始劑量 10 mg QD，三週後可以增加到最大劑量 20 mg QD

強迫症

▶　fluoxetine（＞8歲）：起始劑量 10 mg QD，（看體重）維持劑量大約 20－60 mg／day

▶　sertraline（6－12歲）：起始劑量 25 mg QD，依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg／day

▶　sertraline（13－17歲）：起始劑量 50 mg QD，依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg／day