網路插畫家用插圖訴說憂鬱症患者的心路歷程,疾病的可怕可能不是疾病本身,而是周遭的人對於疾病的不了解
憂鬱症是一種常見的精神疾病,病人通常會有情緒低落、對任何事情失去興趣、罪惡感強烈、失眠、食慾不振、活力低、注意力不集中等症狀,後續可能演變成慢性疾病,影響個人行為和生活能力,甚至會有自殺的念頭,不可以輕忽!
👨 病理學
確切的病理機轉仍然未知,目前主要理論是腦部神經元突觸間隙的神經傳導物質濃度降低相關(glucocorticoid、cortisol、norepinephrine、serotonin,5-HT)
如果有憂鬱的體質,加上環境壓力(突然失去親人、遇到重大災害事件),熟悉的環境發生驟變,突如其來的壓力無法宣洩或是排除,就會容易誘發憂鬱症;憂鬱症可能發生在任何年齡層,大部份患者在經過憂鬱症發作後,會再次經歷另一次發作,隨著發作次數增加,復發機會也會增加,最終可能需要終身治療
👨 藥物治療
藥理機轉 主要影響的神經傳導因子是「serotonin、norepinephrine」,部分會影響「dopamine」,如果長期服用抗憂鬱藥物,可能會造成神經構造發生複雜的變化,包括傳導因子接受器的改變、接受器對刺激的敏感性改變,都是因為神經傳導因子接受器發生矯正(correction)或重組(re-regulation),造成腦部的功能永久改變,但是抗憂鬱藥物必須服用足夠的劑量和時間,才會達到這樣的變化
治療指引
--- 不同時期的治療重點
急性治療期 藥物作用需要2-4週的時間
▶ 方式:藥物治療、心理治療、藥物+心理治療
持續治療期 為了避免疾病復發而繼續服藥
▶ 方式:維持原來藥物的劑量,持續服藥9-12個月
維持期 如果疾病反覆發作、或是有家族史的病患,建議持續服用藥物
▶ 方式:維持原來藥物的劑量
--- 如何選擇藥物
選擇有效、作用快速、沒有副作用、沒有藥物藥物交互作用、沒有藥物食物交互作用、服用方式簡單、價格便宜,但是這樣的理想藥物尚未出現,只要根據病人的病情和身體耐受性,選擇正確的藥物和劑量,所有藥物都是一樣有效!
--- 藥物特性
起始治療 抗憂鬱藥物建議從低劑量給起,再逐漸調整到身體可以承受的劑量
交互作用
▶ 如果併用酒精、barbiturate、BZD,可能會出現嗜睡、認知障礙、肢體障礙等症狀
▶ 併用 SSRI、TCA、SNRI、MAOI、bupropion、dextromethrophane、fentanyl,可能會增加血清素(serotonin)血中濃度,甚至造成血清素症候群(serotonin syndrome)
藥物作用時間 需要服用一段時間,效果才會出現
通常2-3週的時間就會漸漸看到效果、6-8週時憂鬱的症狀會開始改善,症狀緩解後建議還是要持續服藥一段時間預防疾病復發,再評估是否需要持續接受治療,或是慢慢減低藥物劑量直到停藥為止
副作用 每個人體質不一樣,副作用會有程度上的差別,治療前告知病人可能發生的副作用,減少病人產生副作用時的不安和焦慮,提高服藥順從性
(因為文章中有藥物代號,先認識一下藥物的分類)
▶ 有自殺傾向的病人,首選藥物為「SSRI」
▶ TCA因為有比較多的副作用(稱作dirty drug),目前退居於二線使用
▶ 憂鬱患者如果有營養不良、體重下降的現象,避免使用會抑制食慾的藥物,可以使用 mirtazapine 來增加食慾
肝腎功能
▶ 腎功能不佳的病人,藥物代謝時間會延長,藥物容易蓄積產生毒性 ➝ 調整劑量
▶ 肝病患者服用抗憂鬱藥物的研究目前有限
最佳治療劑量 考量病人體質和耐受性,來決定藥物的劑量
維持治療 第一次發作的單純性憂鬱症病患,病情緩解後仍然需要持續治療幾個月;如果是復發病人,維持治療時間要延長 ➝ 如果初次發病年齡>50歲、或是年齡>40歲且發病超過兩次、或是任何的年齡,發病次數已經超過三次的患者,建議接受終身治療
停藥時機 要慢慢降低劑量,如果突然停藥會增加疾病復發的機率,甚至產生戒斷症狀,戒斷症狀的嚴重程度和藥物半衰期相關
👨 補充:頑固性憂鬱症 服用一種(或以上)SSRI 治療卻沒有效的病人
確診為頑固性憂鬱症前,必須先排除任何可能造成治療失敗的原因,例如劑量不足、病人沒有好好服藥、診斷錯誤、生理或是心理因素,排除這些變數後,才可以繼續接下來的處置
增加劑量 這個方法很少採用,因為增加藥物劑量的同時,也會增加藥物的副作用
換藥 如果病人連續服用 SSRI 好幾週都沒有任何反應(部份研究是八週),就要考慮換藥了,不僅在不同機轉的藥物間選擇,也可以在同類的藥物中換藥,換藥時要逐漸減少前一個藥物的劑量,慢慢增加替換上的藥物
合併藥物
加入輔助藥物治療 ➝ 鋰鹽、mirtazapine、bupropion、dopamine agonist、非典型抗精神病藥物
MAOI 避免合併治療,可能造成血清素症候群(serotonin syndrome)、高血壓危機(hypertension crisis),如果 SSRI ➝ MAOI,SSRI 至少要停藥兩週,如果藥物是「fluoxetine」,停藥時間延長到五週以上
鋰鹽 加入鋰鹽可以提高藥物反應約 50 %,雖然理想劑量還不確定,但是至少服用600-900 mg/day,分次服藥,服藥期間必須監測毒性反應
▶ 鋰鹽是預防和治療躁鬱症最廣泛使用的藥物,可以降低躁症發作的嚴重度和頻率,同時也能減輕鬱症的症狀
▶ 初次服用,大約需要1-2個禮拜才會看到療效
▶ 副作用:手抖、口渴、頻尿、腹瀉、注意力或記憶力下降、體重增加、甲狀腺功能低下等,通常都不會太嚴重,身體適應後這些症狀甚至會消失,但是如果出現嚴重的噁心嘔吐、四肢顫動、嚴重嗜睡、步伐不穩、口齒不清、肌肉痙攣等現象,要立刻就醫
▶ 鋰鹽血中濃度需要維持在[0.5-0.8 mEq/L],服藥期間定期抽血,確保鋰鹽濃度維持在合適的濃度
👨 藥物個論 SSRI
藥物
- fluoxetine(prozac 20 mg/tab,百憂解)
- paroxetine(seroxat 20 mg/tab,克憂果)
- sertraline(zoloft 50 mg/tab,樂復得)
- escitalopram(leeyo 10 mg/tab,離憂)
藥物動力學
▶ 併用食物會降低藥物吸收:sertraline ➝ 空腹服用
▶ 併用食物對吸收度沒有影響:fluoxetine、paroxetine、escitalopram
半衰期 和戒斷症狀相關
► paroxetine:半衰期短,停藥時需要慢慢減量,避免戒斷症候群
► fluoxetine:半衰期長,停藥時比較不容易發生戒斷症候群
肝腎功能
肝功能不良 SSRI全部經由肝臟代謝,肝功能不良的患者,體內藥物的半衰期會延長,建議低劑量低頻次給藥
腎功能不良
▶ fluoxetine:主要從肝臟排除,不需要特別調劑量,除非ccr<10 ml/min
▶ paroxetine:建議起始劑量10 mg/day,最大劑量 40 mg/day(最大劑量比較低一點)
兒童、青少年族群
憂鬱症
▶ fluoxetine(>8歲):10-20 mg/day
▶ escitalopram(12-17歲):10-20 mg/day
強迫症 可以使用fluoxetine(>8歲)、sertraline(6-17歲),其他 SSRI 使用在<18歲的患者,藥物安全性尚未確立
▶ fluoxetine:起始劑量 10 mg QD,維持劑量視體重(年紀)大約 20-60 mg/day
▶ sertralin(6-12 歲):起始劑量25 mg QD,依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg/day
▶ sertralin(13-17歲):起始劑量50 mg QD,依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg/day
孕婦 paroxetine 的懷孕分級由 C ➝ D,因為藥物會增加胎兒心血管發育不良的風險,不建議媽媽服用克憂果
治療地位 跟傳統藥物(TCA)相比可以提供相同的效果,耐受性和安全性也不錯,劑量過量時不會致死,目前是治療憂鬱症的主流藥物
▶ 對於重度的憂鬱症患者,療效似乎比雙重機轉的抗憂鬱藥物(TCA、venlafaxine、mirtazapine)差一些,sertraline 療效會比較好一點
非抗憂鬱的使用
▶ fluoxetine:作用在 5-HT2c receptor,可以治療心因性暴食症,建議劑量 60 mg/day
▶ fluoxetine:有抑制食慾的作用,常常使用在減肥藥的餐包中
副作用 頭痛、腸胃不適、焦慮不安、失眠(體質因素,部份病人反而想睡覺)、性功能障礙、容易跌倒等,建議從低劑量開始使用;腸胃不適和頭痛的症狀,服用藥物後的幾個星期內會逐漸消失,但是其他副作用會持續存在
▶ escitalopram:可能造成永久性的性功能障礙
▶ fluoxetine:容易導致失眠和焦慮 ➝ 盡量早上服藥
▶ paroxetine:同類藥物中的鎮靜作用比較強,但是比TCA弱
▶ sertraline:可能造成持續腹瀉或是糞便鬆軟,有時候要停藥後才會改善
服用禁忌
▶ 藥物過敏
▶ 併用MAOI或是停用MAOI尚未超過14天
▶ 併用 astemizole、cisapride、terfenadine,會有心臟相關的副作用
交互作用
▶ 血中蛋白質的結合率高,當併服其他高蛋白質結合率的藥品時,會彼此將藥物置換出來,影響藥物的血中濃度
▶ 併用某些藥物會提高發生血清素症候群(serotonin syndrome )的機率,建議兩種藥物間隔14天,例如 fentanyl、tramadol、ondansetron、granisetron、dextromethophan、valproic acid、SNRI
▶ 如果要服用止痛藥,acetaminophen是首選,或是比較少腸胃道出血副作用的COX-II inhibitor
機轉 血小板凝集過程中,血小板必須釋放出血清素來聚集其他的血小板,達到血液凝固的作用,SSRI會阻止血清素再回收進入血小板內,血小板本身也不會自行產生血清素,理論上服用SSRI的患者,可能會增加出血的機會
▶ fluoxetine、paroxetine:強效 CYP450 2D6 inhibitor,併用 encainide、flecainide、propafenone 等抗心律不整藥時,藥物經由肝臟中的CYP450 2D6代謝,藥物血中濃度會蓄積而產生心臟毒性
➪➪ fluoxetine 藥物交互作用多,不適合老年人服用;sertraline、escitalopram 交互作用少,適合服用多種藥物的病患
fluoxetine prozac 20 mg/tab,百憂解
(fluoxetine)
適應症 憂鬱症、強迫症、暴食症
▶ off-label use:恐慌症、緩解經前不悅症
劑量 每次以大於一週的間隔增加劑量,直到藥效出現
▶ 心因性暴食症:60 mg QD
▶ 憂鬱症(成人):起始劑量 20 mg QD,max 80 mg/day
▶ 憂鬱症(>8歲的青少年):10-20 mg QD
▶ 強迫症(成人):起始劑量 20 mg QD,維持劑量 20-60 mg QD
▶ 強迫症(>8歲的青少年):起始劑量 10 mg QD,維持劑量視體重(年紀)大約 20-60 mg/day
paroxetine seroxat 20 mg/tab,克憂果膜衣錠
適應症 憂鬱症、焦慮疾患(廣泛性焦慮症、恐慌症、人群恐懼症、強迫症、創傷後症候群)
劑量 (成人,不建議青少年或是兒童使用) 每次以大於一週的間隔增加劑量,直到藥效出現
▶ 憂鬱症、廣泛性焦慮症、人群恐懼症、創傷後症候群:建議劑量 20 mg QD,最大劑量 50 mg/day
▶ 恐慌症:起始劑量 10 mg QD,建議劑量 40 mg QD,最大劑量 50 mg/day
▶ 強迫症:起始劑量 20 mg QD,建議劑量 40 mg QD,最大劑量 60 mg/day
paroxetine seroxat CR 12.5 mg/tab,克憂果持續性藥效錠
劑量 (成人,不建議青少年或是兒童使用)QD,早晨服用,錠劑不可以咀嚼或是壓碎,必須整粒吞服
▶ 憂鬱症:初始劑量 25 mg/day,依臨床反應每週增加 12.5 mg,max 62.5 mg/day
▶ 恐慌症:初始劑量 12.5 mg/day,依臨床反應每週增加 12.5 mg,有些病患可能要增加到最 75 mg/day 才會產生藥效
sertraline zoloft 50 mg/tab,樂復得
(zoloft)
適應症 憂鬱症、焦慮疾患(恐慌症、人群恐懼症、強迫症、創傷後症候群),sertraline 沒有廣泛性焦慮症的適應症
劑量(成人)
▶ 憂鬱症、強迫症:起始劑量 50 mg QD,依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg/day
▶ 恐慌症、創傷後壓力症候群、人群恐懼症:起始劑量 25 mg QD,依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg/day
劑量(青少年、兒童) 可以使用在 6-17 歲的強迫症患者,安全性和療效有文獻證實
▶ 6-12 歲:起始劑量 25 mg QD,依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg/day
▶ 13-17 歲:起始劑量 50 mg QD,依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg/day
escitalopram leeyo 10 mg/tab,離憂
適應症 憂鬱症、廣泛性焦慮症
劑量
▶ 憂鬱症、廣泛性焦慮症、強迫症:起始劑量 10 mg QD,一週後可以增加到最大劑量 20 mg QD
▶ 憂鬱症(12-17歲的青少年):起始劑量 10 mg QD,三週後可以增加到最大劑量 20 mg QD
👨 藥物個論 SNRI
藥物
- duloxetine(cymbalta 30、60 mg/cap) 千憂解
- venlafaxine(efexor 37.5 mg/cap)(efexor XR 75 mg/cap) 速悅
治療地位 因為多了正腎上腺素的作用,藥效會比較好一點、產生藥效的速度也會比較快;對於原因不明的疼痛、肌肉酸痛、女性尿失禁也有效果,如果憂鬱症病患併發上述症狀時,可以優先選擇 SNRI
▶ duloxetine 可以使用在應力性尿失禁
缺點
▶ 多了正腎上腺素帶來的副作用,因為副作用中斷治療的比率比較高
▶ 半衰期比較短,發生戒斷症候群的機率比較高,停藥時一定要慢慢減量
▶ 副作用類似 SSRI(噁心、嘔吐、性功能障礙、腸胃不適、失眠、頭痛等),異常出汗是抗憂鬱藥物中發生率最高的,跟劑量相關
venlafaxine effexor XR 75 mg/cap,速悅
劑量 不可以咬碎或是咀嚼
適應症 |
起始劑量 |
最大劑量 |
憂鬱症 |
75 mg/day |
225 mg/day |
廣泛性焦慮症 |
75 mg/day |
225 mg/day |
社交恐懼症 |
75 mg/day |
225 mg//day |
副作用 頭痛、腸胃不適、失眠、噁心、嘔吐、心血管症狀(高血壓、血管擴張)等
▶ venlafaxine 可能造成病人血壓持續升高,跟服藥劑量相關,服藥初期和調高劑量後,建議監測患者的血壓
▶ venlafaxine 雖然不像傳統藥物(TCA)容易引起心臟傳導障礙,但是服用高劑量時會造成血壓和心跳微幅升高
duloxetine cymbalta 30、60 mg/cap,千憂解
劑量 膠囊要整顆吞服
適應症 |
起始劑量 |
維持劑量 |
最大劑量 |
憂鬱症 |
60 mg/day |
60 mg/day |
120 mg/day |
廣泛性焦慮症 |
30 mg/day |
60 m/day |
120 mg/day |
DPHP |
60 mg/day |
60 mg/day |
60 mg/day |
禁忌 對藥物過敏、沒有控制的狹角性青光眼患者、併用MAOI
不建議族群 肝功能障礙、腎功能末期障礙、孕婦、授乳媽媽
副作用 頭痛、腸胃不適、失眠、噁心、嘔吐、性功能障礙、口乾、熱潮紅、多汗
▶ 暈厥、姿勢性低血壓:常常發生在服藥的第一週,但是也可能發生在任何時間,尤其調高劑量後;併用會誘導姿勢性低血壓的藥物、併用CYP1A2 inhibiotr 的病患、服用千憂解劑量超過 60 mg/day 的病患,發生姿勢性低血壓的風險會比較高
交互作用
CYP1A2、CYP2D6 是 duloxetine 的代謝酵素,併用 CYP1A2 inhibiotr(fluvoxamine、ciprofloxacin、cimetidine)和 CYP2D6 inhibiotr(paroxetine、fluoxetine、quinidine、codeine)都可能造成[duloxetine]升高
👨 藥物個論 TCA
治療地位 副作用多、藥物過量有致死的潛在風險,目前非治療憂鬱症的一線用藥,尤其不建議使用在攝護腺肥大、青光眼、姿勢性低血壓、體重過重、有自殺傾向、心臟疾病、同時服用多種藥物、癡呆症、瞻望的病患
▶ 因為價格便宜、和新型抗憂鬱劑一樣有療效、對嚴重型憂鬱症可能比較有效(藥物作用在很多受器),部分個案仍然會使用這個藥物
副作用 年長者發生副作用的機率比較高,不建議老年人使用
▶ 抗膽鹼:便秘、口乾、視力模糊、尿滯留等
▶ 抗組織胺作用:體重增加、嗜睡 ➝ 第一次服用藥物時建議睡前服用,服藥時盡量避免從事需要集中注意力的工作(開車、操作機械)
▶ α1-腎上腺素拮抗作用:姿勢性低血壓、嗜睡、頭暈
▶ 心毒性:近期發生過心肌梗塞者,使用這個藥物是禁忌;過去曾經發生過心臟傳導障礙、心律不整、心衰竭的患者,要謹慎使用
▶ 認知:可能會影響精神狀況,服藥期間要注意是否有自殺的想法或行為
▶ 其他:誘發癲癇、性功能障礙、容易跌倒等…
👨 藥物個論 血清素調節劑
trazodone mesyrel 25、50 mg/tab,美舒鬱
機轉 抑制突觸前神經細胞血清素的再回收外,也能阻斷血清素接受器(5-HT1a、5-HT1c、5-HT2)
地位 具有很強的鎮靜作用,目前比較少使用在憂鬱症患者,臨床上常常睡前服用低劑量50-100 mg,當作安眠藥
交互作用
▶ 併服 CYP3A4 inhibitor,可能造成[trazodone]↑引起不良反應
▶ 併用 carbamazepine,可能造成[trazodone]↓
▶ 併服銀杏,可能造成過度鎮靜而昏迷
副作用 姿勢性低血壓、鎮靜、持續性陰莖異常勃起,這個是急症,要馬上就醫!
👨 其他藥物個論
bupropion wellbutrin 150 mg/tab,威克倦
機轉 唯一不作用在5-HT的藥物,主要抑制dopamine、NE的再回收
地位 除了治療憂鬱症,也可以使用在戒菸病人,比較沒有心血管毒性、抗膽鹼、性功能障礙等副作用
用法用量(成人) <18歲的患者,藥物安全性和效果尚未確立
起始劑量 150 mg QD,早上服用,單次劑量不可以超過 150 mg;如果 150 mg/day 的劑量反應還是不佳,可以增加到最高劑量 300 mg/day
(劑量>150 mg/day 時必須拆成一天兩次服用,連續兩次劑量至少間隔八個小時)
副作用 噁心、誘發癲癇、焦慮、急躁、失眠、頭痛等
mirtazapine remeron sol 15、30、45 mg/tab,樂活優口溶錠
➝ 為了避免壓碎藥錠,不要壓向藥囊。每一排裝的藥有六個藥囊,以切割線分開,依指示彎折長條,順著切割點線將一個藥囊撕下,小心撕開上覆的鋁箔,用乾手將藥錠取出放在舌頭上,藥物就會迅速溶解,不需要特別喝水(要喝也可以啦),可以直接服藥吞下
mirtazapine remeron 15、30 mg/tab,樂活優錠
劑量 <18歲的患者,藥物的安全性和效果尚未確立
起始劑量 15 mg/day,依臨床反應增加劑量,有效劑量介於 15-45 mg/day
地位 合併有焦慮/煩躁/失眠的憂鬱患者、或是重度到極重度的個案、或是服用SSRI無效/服用SSRI有無法忍受的副作用時,可以使用樂活優錠替代
▶ 不適合使用在體重過重或是嗜睡症的患者
副作用
▶ 增加食慾、體重增加
▶ 過度鎮靜,建議睡前服用
▶ 曾經有可逆性的無顆粒性白血球症的案例(罕見),如果有發燒、喉嚨痛、口腔炎或其他感染徵兆發生時,應該停止治療並且抽血檢查白血球數目
▶ 膽固醇和三酸甘油酯的濃度可能會些微上升
agomelatine valdoxan 25 mg/tab,煩多閃膜衣錠
機轉 第一個作用在褪黑激素受器(melatonergic receptor) 的抗憂鬱藥,是「MT1」和「MT2」的促效劑,也是「5-HT2c」的阻斷劑;agomelatine 對「adrenergic、histaminergic、cholinergic、dopaminergic、benzodiazepine」 等接受器都沒有親和性
劑量 起始劑量 25 mg HS,治療兩週後症狀沒有明顯改善的患者,劑量可以增加到 50 mg
注意事項
▶ 肝功能不全患者禁用;治療前先檢測肝功能,服藥後定期檢測肝功能
▶ 主要由CYP450 1A2代謝,禁止併用強效 CYP1A2 inhibitor(fluvoxamine、ciprofloxacin);併用中度CYP1A2 inhibitor(estrogen)也可能會增加藥物血中濃度
▶ <18歲的患者、>75歲的老年人、孕婦、授乳者的臨床資料有限,不建議使用
治療地位 比傳統憂鬱藥物的副作用少,臨床上服藥第一周後,入睡時間和睡眠品質都有顯著改善,而且男性患者服藥後不會有性功能障礙問題
👨 特殊族群用藥
孕婦 除了fluoxetine、paroxetine,其他藥物沒有實際文獻資料說明對懷孕結果的影響,但是罹患憂鬱症的孕婦,在懷孕期間停藥後會有比較高的復發率,建議向醫師諮詢,通常需要持續服藥維持治療,並且通常要服藥到生產後,避免產後憂鬱症的發生
▶ paroxetine 列為D級,其餘藥物為C級
老年人 憂鬱症狀大多是失眠、食慾減少、易怒、心智改變(混亂和記憶力不佳)居多,首選藥物為 SSRI,不建議服用TCA
兒童、青少年
憂鬱症
▶ fluoxetine(>8歲):10-20 mg QD
▶ escitaprolam(12-17歲):起始劑量 10 mg QD,三週後可以增加到最大劑量 20 mg QD
強迫症
▶ fluoxetine(>8歲):起始劑量 10 mg QD,(看體重)維持劑量大約 20-60 mg/day
▶ sertraline(6-12歲):起始劑量 25 mg QD,依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg/day
▶ sertraline(13-17歲):起始劑量 50 mg QD,依臨床反應每週增加劑量到最大劑量 200 mg/day
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