你還記得鼬獾咬傷人、鼬獾橫死鄉間道路的新聞嗎，當時造成公衛人員和疾管局的密切注意，為什麼區區的鼬獾就可以鬧的沸沸揚揚呢，因為有一種恐怖的疾病，自從1959年過後，台灣就沒有「人類」的本土案例、1961年後也沒有「動物」的相關案例，這個可以傳染給人類跟動物的疾病就是狂犬病，俗稱瘋狗症，英文為「rabies」，拉丁文字根是瘋狂的意思
🐶 疾病前言
狂犬病是感染狂犬病毒後造成的神經性疾病，是一種人畜共通的疾病，帶有病毒的動物可以直接傳染給人類，溫血動物都可能會感染狂犬病，根據研究，野生動物的身上帶有最多的狂犬病毒，在開發中國家（印度、中國、非洲）的案例，主要都是被感染的狗咬傷（＞99%），已開發國家（美國、歐洲、澳洲）因為控管流浪狗＋犬隻普遍接受疫苗注射，常常造成人類感染狂犬病的動物反而是蝙蝠，或是其他野生動物
▶ 野生動物中的靈長目、食肉目、翼手目都可能染上狂犬病毒，例如鼬獾、浣熊、蝙蝠、狐狸、臭鼬、狼等；鼠類、兔子、鳥類幾乎不會染上狂犬病毒
流行病學 全球各大洲（除了南極洲）都有因為狗狗咬傷而感染狂犬病的案例，每年大約有五萬人死於狂犬病，病例集中在亞洲和非洲，在亞洲以印度、中國大陸、印尼、菲律賓的病例數最多
幾乎＞99%的病例都是被感染狂犬病毒的犬隻咬傷而傳染給人類的，尤其是＜15歲的孩童，因為他們對於動物比較沒有警覺性，容易暴露在高風險中
雖然現代醫學有狂犬病疫苗、免疫球蛋白可以預防狂犬病，但是部分落後國家的人民，還是無法獲得充足的醫療資源
（2016年世界衛生組織提供的狂犬病疫情圖）
➝ 台灣透過家犬接種疫苗、捕殺流浪狗、推行相關檢疫和防疫工作等措施，從1959年就沒有人類的病例發生，從1961年起也沒有動物的病例出現，因此在1961－201307的這段期間，台灣是非狂犬病疫區，不過2013年時發現野生鼬獾死於狂犬病後，台灣現在又變成狂犬病疫區了！
臺灣的狂犬病疫情風險，侷限在中南部、東部山區的野生動物，鼬獾是主要的感染動物，另外還有少數的果子狸（白鼻心），犬貓感染狂犬病的風險極低
分辨果子狸和鼬獾 ➝ 如果在山區活動時，看到果子狸或鼬獾時，不要覺得可愛而去觸摸牠，牠們身上可能帶有狂犬病
（雖然長很像，但是都可能帶有狂犬病毒呦！）
🐶 制病機轉
狂犬病病毒進入到人體後，感染傷口附近的肌肉或是皮膚細胞
↓
病毒增殖後，通過乙醯膽鹼受體進入到神經細胞，一邊增殖一邊沿著神經細胞的軸突緩慢往上移動，不會沿著血液擴散
（狂犬病毒在周圍神經組織的平均移動速率是3 mm／h）
↓
病毒上行到脊髓和腦部後，會感染整個中樞神經系統，並且大量增殖後，沿著周圍神經下行到唾液腺、角膜、皮膚、腎臟等其他身體組織
➝ 病毒移到中樞神經後，可以快速增殖，大約一天的時間就可以感染整個中樞神經組織，如果傷口離腦部或是脊髓越遠，狂犬病的潛伏期就越長
🐶 傳染途徑
咬傷（最常見） 感染動物的唾液、腦脊液、體液中含有大量病毒，可以藉由咬傷、抓傷、或是舔你的傷口黏膜等途徑，將狂犬病毒傳到人體內
飛沫傳染 曾經有案例是探索蝙蝠洞穴時，吸入含有高濃度蝙蝠糞便的空氣而感染
人人傳染
▶ 人類患者的唾液中有病毒，理論上可以透過人咬人而傳染，但是目前沒有相關的案例報告
▶ 器官捐贈：接受到感染者的器官而感染
🐶 傳染力
人類 目前還不清楚人類什麼時候具有傳染力，只要唾液中可以檢測出狂犬病毒，應該就具有傳染力了
貓、狗 開始出現症狀的前3－7天直到整個病程中，都有傳染力；不過有報導指出衣索匹亞的犬隻，牠的病毒株在臨床症狀出現的前14天就有傳染力 ➝ 如果在狂犬病疫區被狗咬到，不管狗狗看起來正不正常，建議立刻就醫處置
▶ 感染的狗可能會有性情改變、瞳孔擴張、畏光、畏水、興奮、神經質、大量流口水等症狀
▶ 感染貓的症狀會跟狗狗差不多，只是性情更加暴躁，而且會死得比較快
➝ 老一輩的人都會提醒小孩，如果看到野狗眼睛發紅、狗尾巴收到腹部、狂流口水，當心牠可能是帶有狂犬病毒的瘋狗；狗狗一般都會流口水，但是流出來的量太多就要特別當心了！
其他動物
▶ 蝙蝠：臨床症狀出現的前12天，就可以分泌病毒
▶ 鼬鼠：臨床症狀出現的前8天，就可以分泌病毒
🐶 臨床症狀
潛伏期 通常是1－3個月，不過時間變化大，有些人不到一個禮拜就發病，有些人拖了好幾年才發病；潛伏期時感染者不會出現任何症狀、也沒有傳染性，如果在潛伏期接受治療（疫苗注射、免疫球蛋白）是最有效的
▶ 潛伏期長短：跟傷口嚴重程度、傷口部位神經分布的多寡、傷口跟中樞神經（腦）的距離、病毒量、病毒株、個人免疫力、衣服保護程度等因素相關
前驅期 病毒從末梢神經，上行或是向中央方向往中樞神經系統移動的時期
病毒到達中樞神經系統前，可能會出現不明顯、非專一性的症狀，例如對外界刺激（光、聲音、觸碰）敏感、疲累、發燒、噁心、沒有食慾等；病毒在傷口附近大量繁殖，刺激到周圍神經，傷口附近也可能出現搔癢、刺痛、麻木、蟲爬過的感覺
急性期 病毒在中樞神經內大量繁殖、破壞，這個時候已經沒有治療的可能了 ➝ 狂犬病發病後，治死率幾乎100% 狂犬病患者發作時的模樣
狂症型態 大約占了2／3的病例，患者會出現幻覺、幻聽、瞻望、精神錯亂等症狀，對外界刺激的反應變的相當激烈，患者有時候會突然失控，出現發狂、大吼、自殘等行為
▶ 恐水：患者不僅僅是喝水，甚至聽到流水聲、看見水都會導致咽喉肌嚴重痙攣，造成吞嚥或呼吸困難，因為迷走神經、舌咽神經、舌下神經已經受損了
▶ 看見強光、聽到任何風吹草動會出現激烈的反應
▶ 意識時好時壞，最終會惡化而昏迷
麻痺型態 大約占了1／3的病例，主要表現出痙攣、肢體無力、臉部麻痺、持續發燒、脫水等症狀，恐水、恐風、畏光等症狀，可能會在疾病後期才出現
末期 當病情進入末期時，患者的抽搐、痙攣等症狀會逐漸停止，患者似乎會安靜下來，部分患者甚至恢復意識，可以配合治療並且完成簡單的對答，也可以勉強吃一些東西和喝水，看起來疾病好轉了，不過這只是迴光返照，患者很快就會失去意識，全身開始癱瘓、生理反射也都會消失（膝躍反射、提睪反射等）
病患迅速陷入昏迷、呼吸減弱且不規則、脈搏逐漸減弱、心跳減弱且不規則、血壓開始下降、皮膚失去血色而變濕冷，病患最後會瞳孔放大、口腔／鼻腔中流出咖啡色液體，最後因為呼吸和血液循環功能不全而死亡
▶ 末期的進程極快，患者不到一天就會死亡
🐶 治療、處置
狂犬病只要發病，治死率將近100%，平均發病後1－2週就會死亡，如果患者已經發病，就只能採取支持性療法，將患者放在安靜、舒適、極少聲光刺激的環境下，至少讓人生的最後旅程不要這麼痛苦
發病後不建議施打狂犬病疫苗或是免疫球蛋白，可能會加速疾病的惡化
🐶 預防措施 因為發病就沒救了，預防發病是最好的處置，可以從杜絕感染窩、避免接觸感染源、暴露前預防、暴露後預防等多方面下手！
📎 杜絕感染窩 大部分的案例都是被狗咬傷而感染，如果狗狗沒有感染到病毒，也就不會透過咬傷感染人類了
控制犬隻數量
▶ 撲殺：成本低的作法，但是有動物倫理考量，而且如果沒有改變環境條件而只是單純撲殺，是治標不治本的作法
▶ 繁殖控制（結紮）、控制棲息地、限制犬隻移動等
▶ 飼主不要隨便棄養動物，如果流浪動物互咬，是傳染狂犬病的主要途徑
大規模疫苗接種 當犬隻的疫苗注射率達到七成，才能發揮防疫圍堵的效果
▶ 飼主每年要替寵物施打狂犬病疫苗
▶ 投餵口服狂犬病疫苗，讓無人區的野生動物或是流浪動物食用 ➝ 瑞士科學家在雞頭中滲入減毒活疫苗，投放到瑞士的阿爾卑斯山脈，當地的狂犬病宿主狐狸食用後在體內產生抗體，進而對狂犬病免疫，成功讓當地的狂犬病絕跡
（定期替寵物注射狂犬病疫苗）
📎 避免接觸感染源
▶ 不要隨便觸摸、獵捕、飼養野生動物，如果發現動物屍體，不要自行處理，通知各地的動物防疫機關、或是撥打農委會通報專線（0800－761－590，請留意、我救你）；也不要隨便觸摸別人的寵物，因為你不知道牠有沒有定期施打疫苗
▶ 避免家中的寵物接觸到野生動物
📎 暴露「前」預防 預防接種狂犬病疫苗
建議接種族群
▶ 動物防疫人員、動保人員、狂犬病實驗室工作人員、獸醫、消防隊員、捕犬人員、巡山員或是經常出入深山者等，這些族群會經常接觸到動物，屬於高風險族群
▶ 前往高風險疫區旅遊、工作、就學的人
注射費用 健保沒有給付，民眾需要自費施打，收費方式每家醫院都有自己的標準；如果是動物防疫相關人員需要施打疫苗，相關單位會編列公務預算
📎 暴露「後」預防 根據不同的暴露程度，會有對應的預防措施，尤其是第II、III類接觸，評估有狂犬病風險時，就要採取接觸後預防措施，狂犬病的風險有
▶ 接觸的動物確定感染狂犬病
▶ 在狂犬病疫區發生接觸
▶ 接觸的動物看起來有病、或是表現反常（無故咬人）
▶ 接觸的動物，確定沒有接種疫苗
傷口處理 立刻減少傷口內的病毒量，降低感染的機率、延長潛伏期 ➝ 越早處理傷口、感染風險會越小
▶ 不可以用嘴巴吸傷口，因為狂犬病毒會從口腔內的微小傷口進入人體，大大拉近狂犬病毒與中樞神經的距離
▶ 就診時如果傷口已經結痂，就不做傷口處理了！
清洗傷口 馬上而且徹底用大量清水或是肥皂水沖洗傷口，如果傷口比較深，可以使用注射器深入傷口中進行灌注輕洗，沖洗傷口至少要15分鐘以上
消毒傷口 清洗傷口後使用消毒液清洗傷口，例如雙氧水、碘酒，如果身邊沒有消毒液，大量的清水沖洗傷口15分鐘以上也是有意義的！
傷口縫合（？） 盡量避免縫合傷口，如果患部需要縫合，以不影響血液或是分泌物流出為原則
注射免疫球蛋白 不少醫師在施打疫苗後（或是同時），替傷口浸潤注射免疫球蛋白，目的是盡可能減少身體內狂犬病毒的數量，替免疫系統爭取足夠的時間產生抗體
接種對象（公費） 如果遭受鼬獾、果子狸（白鼻心）、台東市的錢鼠、蝙蝠、出現異常行為的動物咬傷或是抓傷，經農政單位判斷疑似有狂犬病，根據不同的暴露等級會有不同做法
▶ 暴露等級二級：動物（蝙蝠接觸是暴露等級三）經過檢驗鑑定是陽性，建議注射免疫球蛋白
▶ 暴露等級三級：注射免疫球蛋白
使用注意事項
▶ 如果浸潤注射免疫球蛋白，可能要加重狂犬病疫苗的劑量，避免免疫球蛋白（抗體）降低疫苗（抗原）的效果
▶ 免疫球蛋白製劑可以跟狂犬病疫苗同時施打，但是要注射不同的部位；也可以選擇施打第一劑的狂犬病疫苗後七天內，再注射免疫球蛋白，如果超過七天就不需要注射免疫球蛋白，因為身體已經產生狂犬病毒的免疫力（主動免疫），不需要被動免疫的保護了！
▶ 免疫球蛋白製劑和狂犬病疫苗，禁止混合在同一個注射器內，避免發生抗原抗體中和反應，影響免疫效果
如何注射 免疫球蛋白是單劑使用，要盡可能的完全浸潤和注射傷口，將傷口完全浸潤後，沿著傷口邊緣0.5－1公分的部位下針（不要打入血管），深度要超過傷口的深度，避免直接從傷口內進針，免得將病毒帶入深部組織
如果沒有傷口，例如蝙蝠咬傷、抓傷，直接將免疫球蛋白注射到患部同側的深部肌肉
❏ 如果完全浸潤和注射傷口後，剩下的免疫球蛋白製劑該怎麼處理？
暴露傷口在頭部、臉部、上肢、上軀幹：注射在暴露傷口同側的上臂肌肉，狂犬病疫苗可以接種在對側
暴露傷口在下肢、下軀幹：注射在暴露傷口同側的大腿外側肌群 ，狂犬病疫苗可以接種在對側
（如果我左小腿被狗咬傷，可以在左大腿注射多餘的免疫球蛋白，在右大腿注射狂犬病疫苗）
注射狂犬病疫苗 1885年，微生物之父巴斯德從染病動物中分離出狂犬病毒，經過多次的減毒後，將疫苗的雛形注射在一位被罹患狂犬病的狼咬傷的九歲兒童身上，結果當然是成功的，這位活下來的兒童後來還變成巴斯德實驗室的守衛
注射狂犬病疫苗的目的是，希望在病毒破壞人類的中樞神經前，激發人類的免疫系統產生足夠的抗體去清除病毒，孕婦跟兒童都可以安全的使用狂犬病疫苗
➪ 注射狂犬病疫苗，幾乎可以杜絕狂犬病發作！
接種對象（公費）
▶ 接觸到野生哺乳類動物（鼬獾、白鼻心、台東市錢鼠、蝙蝠等），如果暴露等級是第二、三類，立即就醫＋接種疫苗，如果後來的檢驗結果呈現陰性，可以停止接種後面幾劑的狂犬病疫苗
▶ 接觸到流浪犬、流浪貓、家犬貓：暫時不接種疫苗，如果流浪犬、流浪貓、家犬貓在觀察的十日內出現疑似狂犬病的症狀，經過動檢機關高度懷疑，馬上施打狂犬病疫苗
－－－ 如果你都不符合以上的接種適用對象，在疫苗供貨穩定下，也可以選擇自費接種疫苗
十日觀察法 適用在非狂犬病疫區的方法，不過暴露後還是建議處理傷口、注射免疫球蛋白，當然也可以選擇自費接種疫苗等；如果傷人的動物在十日觀察期內保持身體健康，或是證實該動物沒有感染狂犬病，就可以停止施打剩下的自費疫苗
十日觀察法的使用，要考慮到許多因素，例如狂犬病疫區與否、傷口類型、傷口嚴重程度、傷人動物的臨床表現、傷人動物的免疫接種狀況、傷人的動物是否能乖乖隔離觀察十天等 ➝ 限用在非疫區的飼養狗、貓、雪貂，而且傷人的寵物至少有兩次明確有效的狂犬病疫苗接種史
❏ 為什麼被流浪貓狗咬傷，健保沒有給付馬上施打狂犬病疫苗或是免疫球蛋白？
跟據農委會民國88－106年的流浪犬貓狂犬病監測資料，結果皆為陰性，而且國內持續推動犬貓動物狂犬病疫苗注射，台灣的犬貓感染到狂犬病毒的風險極低，因此被流浪犬貓或家犬貓咬傷，暫時不提供注射疫苗，除非動物觀察十天內出現疑似狂犬病症狀，並且經過動檢機關高度懷疑，就可以施打疫苗
用法用量
▶ 總共四劑，接種時程是第0、3、7、14天（接種第一劑視為第0天）
▶ 肌肉注射：成人注射在三角肌、＜2歲的幼童注射在大腿前外側的區域 ➝ 不可以肌肉注射在臀部，更不可以靜脈注射
副作用 和其他注射藥物一樣，可能會出現注射部位的痠痛、紅、腫、癢等局部反應，少部分的人會有全身性症狀，例如頭痛、頭暈、噁心、發燒、紅疹等，症狀通常輕微而且會漸漸緩解
過敏性休克十分罕見，如果你是那位幸運兒，通常在注射後的幾分鐘至幾小時內出現症狀，建議注射完疫苗後，應該在注射單位休息至少半小時，觀察有沒有任何不適的症狀
🐶 相關問題
❏ 被動物咬傷後，該怎麼處置才可以將狂犬病風險降到最低！？ 記得記、沖、送、觀四大原則
▶ 「記」下動物的特徵，可以拍照、錄影、默記紀錄下來，才知道咬傷你的是不是高風險動物
▶ 使用肥皂水、清水「沖」洗傷口至少15分鐘，之後再消毒
▶ 儘速「送」醫，由醫師評估感染風險、處理傷口、打破傷風類毒素、評估是否需要施打狂犬病疫苗或是注射免疫球蛋白
▶ 把咬傷人的動物留關，並且「觀」察十天
❏ 如果在國外被狂犬病風險動物咬傷時，該怎麼辦呢？
可以在國外醫院接種完整的狂犬病疫苗最好；如果沒有完成疫苗接種的時程，回國後繼續接種未完成的疫苗劑次；如果完全不清楚在國外的接種疫苗狀況時，回國後從第一劑開始接種，完成總共四劑的疫苗接種
❏ 被家中飼養的寵物咬傷了，會感染狂犬病嗎？
只要寵物每年定期施打動物狂犬病疫苗，就不需要擔心被感染，也可以連續觀察寵物十天，看看寵物是否有行為或是情緒異常的現象
❏ 我去桃園的三民蝙蝠洞參觀，或是不小心接觸到蝙蝠的糞便，會感染狂犬病嗎？
雖然國外有疑似在蝙蝠洞吸入高濃度的蝙蝠排泄物而感染狂犬病毒的案例，不過國內蝙蝠尚無被農委會檢測出狂犬病毒的案例，被感染的機會不大
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