daddy-poppy's 藥學跟動物世界

💊　前導知識－高血磷症　　 高磷酸血症是慢性腎臟病患常見的併發症，因為腎臟排泄磷的功能變差！

磷簡介 　　磷的功能是強化骨骼，身體藉著腸胃道吸收磷、骨骼儲存磷、移動磷、腎臟排泄磷、內分泌系統調控來維持磷離子的平衡

磷是體內僅次於鈣的第二多礦物質，大約85%以無機磷的型式儲存在骨骼和牙齒中，血漿中的磷離子有1／3是無機磷，2／3是有機磷，以磷酸鹽（phosphate）的型式存在，磷酸鹽含量就是臨床上測得的血磷濃度，正常濃度大約 2.7－4.5 mg／dL

健康成人每天攝取的磷大約等於腎臟每天排出的量，血磷濃度總是維持在正常範圍；當腎功能持續惡化，GFR＜30 ml／min時，腎臟排磷量逐漸趕不上每天從消化道吸收的磷，漸漸形成了高磷酸血症　➝　血清磷酸鹽濃度＞4.5 mg／dL

症狀 　剛開始患者幾乎沒有什麼感覺，但是慢慢會出現皮膚搔癢、骨頭痠痛等症狀，嚴重的高血磷會誘發次發性副甲狀腺機能亢進，副甲狀腺分泌過多的副甲狀腺素（PTH），進一步把骨頭中的鈣質和磷釋放出來，造成血管和軟組織鈣化，進而引發心血管疾病

副甲狀腺機能亢進病理 　　一般人腎功能損壞到正常的25%時，身體中的鈣磷就會發生不平衡的情形（低鈣高磷），同時副甲狀腺素也會逐漸升高，促使骨頭溶解釋出鈣質，希望可以平衡低血鈣的情形；當腎臟繼續衰竭，磷無法排除而持續堆積升高，鈣也因為維生素D3無法經過腎臟活化，持續的低血鈣，因此副甲狀腺素會持續上升形成惡性循環

💊　高血磷治療 　　血磷值控制在 3.5－5.5 mg／dL，但是光控制血磷而不注意血鈣，也會增加血管鈣化或是異位性鈣化的風險，治療上也希望血鈣數值能控制在　8.4－9.5 mg／dL，鈣磷乘積在55以下

▶　控制慢性腎臟病，避免持續惡化

▶　減少高磷食物的攝取

▶　透析治療（洗腎）

▶　口服降磷藥物（本文重點！）

減少高磷食物攝取

高磷食物
 
　　　　　　　　　　　　　　　

➝　五穀類、堅果類、豆類、碳酸飲料、加工食品、內臟、乳製品、巧克力、餅乾糕點等…

含磷食品添加物    標籤內有看到「磷」，基本上就是含磷食物品添加物，通常冷凍食品、乾燥食物、包裝肉品、麵包、烘培食物、沖泡湯品、優格幾乎都含有含磷添加物

▶　食品添加物含的磷通常是無機磷，身體比較容易吸收，天然食物中含的有機磷，人體吸收比較少　➝　選擇天然、無加工、無添加物的食物，減少磷的吸收度

口服降磷藥物　　口服降磷藥物都要隨餐服用
 

含鋁－磷結合劑 　　aluminum hydroxide 300 mg／tab

機轉  　氫氧化鋁在腸道中形成磷酸鋁沉澱，磷酸鋁不會溶解、不會被人體吸收

地位 　 降磷效果強，為了避免嚴重的副作用，臨床上已經很少使用了，目前大多當成短期救援治療，控制急性高磷酸血症

副作用 　長期使用可能會鋁中毒，導致腦病變（認知功能障礙）、骨病變、肌肉病變、貧血等…

透析腦病變　　接受透析的患者，可能會出現失智、語言改變、雙手顫抖、肌跳躍、甚至癲癇、昏迷或死亡，患者腦組織在顯微鏡底下會看到鋁沉積

骨頭病變　　鋁沉積在骨頭上，會造成骨軟化症，在透析腦病變的患者身上，有時候也會合併骨頭病變，症狀有骨頭痛、近端肢體無力、骨折，診斷要靠骨頭切片檢查才會知道

注意事項 　　腸道中同時有檸檬酸鹽（citrate）時，會促進鋁吸收，服用鋁片的時候，避免吃到含檸檬酸鹽的食物

▶　柑橘類含有檸檬酸鹽

含鈣－磷結合劑　　俗稱的鈣片，以碳酸鈣、醋酸鈣為主，因為價格便宜、療效還可以，是高磷酸血症的首選藥物

疑慮 　藥物含的鈣如果吸收太多會對身體有害　➝　血管鈣化或硬化、軟組織鈣化沉積；如果選用鈣片來降磷，要在降磷效果和減少鈣攝取過多中取得平衡

鈣片比較

碳酸鈣　　calcium carbonate

▶　崩解時間比較長，建議咬碎吃效果比較好、磨成粉更佳

▶　碳酸鈣在酸性環境下，比較容易溶解並且跟食糜混合、在鹼性環境下，磷結合力會比較強，比較容易把磷抓住；兩者無法兼顧的情況下（酸鹼環境各有好處），降磷效果自然比較差　➝　效果受到腸胃道酸鹼值影響

▶　碳酸鈣當作磷結合劑，健保不會給付，需要自費

醋酸鈣　　calcium acetate 　

▶　鈣吸收的比例比較少，結合磷的效果稍微好一點，比碳酸鈣優一點（只有一點點而已）

▶　醋酸鈣的解離率不會受到酸鹼值影響，不需要咬碎或是磨粉，隨餐整顆吞服就可以了；如果希望效果更好，可以掰開成四小塊，搭配咀嚼好的食物分成幾口吞下，不過味道比較難接受

▶　健保給付的品項

sevelamer hydrochloride　 　　renagel 400、800 mg／tab，磷能解

地位　　原本是降血脂的藥物，後來發現有降磷的效果，是一種不含鋁鈣離子的磷結合劑

機轉　　脂陰離子交換樹脂，不容易被腸道吸收，分子上帶有大量的胺基（NH2）可以結合磷離子，在酸鹼值6－7時有最好的磷結合能力，腸胃道酸鹼值會影響療效

▶　大分子聚合物，芬子大到腸道無法吸收，不會累積在體內

用法用量 　　隨餐服用，吞服完整錠劑，不可以磨碎、咀嚼、剝半服用

副作用 　胃腸道不適，有噁心、嘔吐、腹瀉、脹氣、消化不良，發生率甚至高於傳統的含鈣磷結合劑（碳酸鈣、醋酸鈣）

注意事項　　本質是陰離子交換樹脂，腸道中遇到帶負電的物質，全部都會被結合，除了磷，葉酸、脂溶性維生素（A、D、E、K，維生素D對於腎臟病友很重要）、一些常見藥物也會被影響，造成藥物血中濃度下降

▶　ciprofloxacin 藥物濃度會下降近50%，建議服用磷能解前一個小時、或是服用磷能解後三個小時再吃這顆抗生素，比較不會影響到吸收度

使用限制

▶　價格昂貴

▶　藥丸大顆而且不可以剝半和磨粉，在體內會膨脹造成腹脹，而且一次要吃很多顆，病人服藥配合度會比較差

（超過兩公分的錠劑）

▶　吞嚥困難、腸阻塞、嚴重腸胃蠕動異常、進行胃腸手術者要謹慎使用

▶　腸胃道副作用

▶　與磷結合的理想酸鹼值是pH 7，治療效果容易受到腸道酸鹼值的影響

－－－　有些患者服用磷能解發生了酸中毒，藥廠把後頭的氫氯酸根修正為碳酸根，變成磷減樂（sevelamer carbonate），就不會有酸中毒的情況，降磷的主角是 　sevelamer，治療效果兩者沒有什麼差別

sevelamer carbonate 　 　 renvela 0.8 g、2.4 g／sachet ，磷減樂口服懸液用粉劑　

用法用量   　隨餐服用，每一包粉劑泡適量的水（大約30cc）後混合，因為不會完全溶解，要在30分鐘內全部喝完，喝前要攪拌均勻

▶　2.4 g／pack 是後來加重劑量時會用到的劑型

注意事項    為了避免與其他藥品產生交互作用，服藥前一小時和服藥後三小時內，不要服用其他藥物

lanthanum　　碳酸鑭　➝　fosrenol 250、 500、750、1000 mg／tab，福斯利諾咀嚼錠

➝　鑭元素是稀土元素，離子態為正電三價，鋁也是正電三價，磷酸鹽是負電三價，結合磷的能力，比正電兩價的鈣片好

用法用量　　建議劑量 1500－3000 mg／day，隨餐咀嚼服用；有多種劑量，每天服用2－3錠就可以了，比其他口服降磷藥物方便

碳酸鑭優點

▶　碳酸鑭降磷效果不比含鈣的磷結合劑差，造成高血鈣的機率卻明顯降低

▶　腦病變（鑭元素會被擋在腦膜外面）、骨頭病變的相關研究結果，是相對安全的

▶　對脂溶性維生素的吸收和藥物間的交互作用，幾乎沒有影響

▶　服用顆粒少、頻次簡單，病人順從性高

▶　療效不會受到腸道中酸鹼值的影響