exertional-rhabdomyolysis.jpg

開門見山看看一則最近的新聞

橫紋肌溶解(rhabdomyolysis這個醫學名詞大家應該都不陌生,但是除了運動過度,還有很多原因可能會引發橫紋肌溶解;除了尿出醬油色的尿液,橫紋肌溶解還會導致許多症狀,有些併發症甚至會致命呢;如果懷疑自己可能橫紋肌溶解,你知道有什麼處置嗎?

上面的問題,文章都會一一解答!

 

💪 症狀定義  當橫紋肌的肌纖維受到傷害,造成肌肉細胞內的物質大量流入到血漿中,隨著循環系統流入全身和尿液中,而產生的一種症狀

▶ 人體的肌肉可以分成骨骼肌、心肌、平滑肌,其中骨骼肌和心肌是橫紋肌,橫紋肌溶解通常指的是骨骼肌,骨骼肌就是你可以控制的肌肉,例如二頭肌、胸大肌等,另外控制舌頭的肌肉也是骨骼肌的一種

▶ 從肌肉中釋放出的物質有鉀離子(K+)、磷酸鹽(PO4+3)、尿酸(urate)、肌酸激酶(creatine kinaseCK)、肌球蛋白(myoglobin等,尤其肌球蛋白會釋放出對人體有毒的物質,而且流經腎臟時會沉澱在腎絲球內阻塞腎小管,破壞腎臟組織,部份的倒楣鬼會引起急性腎衰竭

 

💪 臨床症狀

 

局部症狀  肌肉會出現痠痛或腫脹

 

3349ef04-0520-4807-9b67-f087f92440cc_edema.jpg

(可以觀察到肌肉表皮有充血、腫脹的樣子)

 

全身性症狀

▶ 發燒、噁心、嘔吐

▶ 全身無力、缺氧,嚴重點甚至會昏迷或是休克

▶ 茶色尿:尿液呈現可樂或是醬油的顏色

 

RhabdoUrine.JPG

(橫紋肌溶解患者的尿液)

➝ 橫紋肌溶解的代表性症狀,當出現茶色尿時可以當作一種警惕,必須馬上就醫,避免衍生出其他併發症

 

▶ 心律不整:肌肉內大量的鉀離子流到血液中,隨著循環影響心臟功能

▶ 腎臟疾病:寡尿、無尿、急性腎衰竭

▶  瀰漫性血管內凝血(DIC):大量的凝血物質跑進血液中,造成凝血功能異常

 

1471319426410.jpg

(瀰漫性血管內凝血患者的表皮,會出現像瘀青的病灶)

 

➪ 典型的橫紋肌溶解會出現肌肉痠痛、全身無力、茶色尿的症狀,這時候病況還算輕微,馬上就醫治療通常不會有大礙,比較嚴重的患者會有噁心、嘔吐、發燒、少尿、心律不整等症狀,當出現急性腎衰竭或是瀰漫性血管內凝血時,死亡率非常高

洪仲秋案件 ➝ 主角被操到橫紋肌溶解,引發瀰漫性血管內凝血

 

生化數值   

▶ 尿液:肌球蛋白↑、肌酸酐(creatinine)↑ 尿素氮(BUN

▶ 血液:高血鉀、高血磷、低血鈣、高尿酸、肌酸激脢(CK)↑

 

診斷  

▶ 如果釋放出來的肌球蛋白不多,幾天內通常都會痊癒,當肌肉損傷比較厲害時,尿中肌球蛋白的濃度太高,就會導致腎臟損傷,肌球蛋白如果超過正常值的五倍時,可以確診為橫紋肌溶解症

▶ 肌酸激酶(creatinine kinaseCK)值的測定:正常值要<200 U/L,發生橫紋肌溶解時,數值可以高達上千或是上萬!

 

💪 致病因

 

肌肉受傷

▶ 砸傷、壓傷、撕裂傷:遇到車禍、地震等災害事故,肢體或身體遭受到壓迫或傷害

▶ 肌肉過度使用:長時間激烈運動,最常發生在馬拉松、行軍、長時間健身的人身上

▶ 遭受暴力施打的患者也可能發生橫紋肌溶解

▶ 昏迷後維持一種姿勢,躺在固定位置很長一段時間  有一個案例是喝醉酒的男子,昏睡在轎車內,因為空間狹小維持一種睡姿到隔天早上,結果壓迫到臀部造成橫紋肌溶解

▶ 電擊傷害:誤觸高壓電或雷擊造成的肌肉受傷,這是一種急症,必須要住進加護病房急救!

▶ 燒燙傷

 

疾病因素

▶ 癲癇:因為肌肉會持續收縮

▶ 感染:細菌或是病毒會侵入(或攻擊)細胞組織並且產生毒素,毒素會破壞肌肉細胞

- 細菌以軍團菌(legionella)、溶血性鏈球菌(haemolytic streptococci)最常見

- 病毒以流感病毒最常見、破傷風桿菌也是危險因子

被鐵釘刺到,施打破傷風疫苗效果不大?

▶ 其他疾病:肝腎疾病、電解質異常(低鉀、低磷、低鈣)、甲狀腺機能不正常、免疫疾病(皮肌炎)、血栓疾病

 

❏ 鉀離子跟橫紋肌溶解的關係?

肌肉活動時,肌肉中鉀離子濃度會增加,促使血管擴張、增加局部的血流,如果低血鉀會造成肌肉相對缺血,引起肌肉痙攣、肌肉無力,嚴重的低血鉀甚至會導致肌肉壞死、橫紋肌溶解

正常血鉀值   3.5-5.0 mEq/L,如果血鉀值<3.5 mEq/L就是低血鉀

 

藥物  降血脂藥、抗精神病藥、神經肌肉阻斷劑等藥物,都可能造成橫紋肌溶解

(下文有一個段落會獨立探討藥物和橫紋肌溶解的關係)

 

毒素

▶ 毒素:一氧化碳中毒、蕈菇中毒、蜂螫、毒蛇咬傷等

▶ 娛樂性藥物:酒精(酒醉後昏迷不醒,維持同一個姿勢太久)、苯丙胺(安非他命)、古柯鹼、海洛因、K他命等

▶ 哈夫病Haff disease:食用魚類或是龍蝦後,引起橫紋肌溶解的疾病,不過目前致病毒素還不清楚

 

💪 治療、處置

 

找出原因  要先知道是什麼原因造成橫紋肌溶解,然後快速移除病因

如果是服藥造成,可以換藥或是降低劑量、避免會造成藥物交互作用的藥物;如果是感染造成,服用抗生素或是抗病毒藥物治療;如果是被毒蛇咬,注射抗毒血清中和毒素;如果意外造成肌肉受傷,要避免肌肉細胞繼續受損,必要時需要進行手術,例如發生腔室症候群,當筋膜內壓力>40 mmHg,需要立即進行筋膜切開術

小看手腳的瘀青或腫脹,當心會截肢-腔室症候群

 

改善體內循環  靜脈輸注大量等張的生理食鹽水(打點滴),加速排除血液中的有毒物質和肌球蛋白,可以預防腎衰竭的發生

▶ 等張的生理食鹽水=NaCl 0.9%

 

600_2498986_1.jpg

➝ 發生橫紋肌溶解時,輸注生理食鹽水是必要的步驟,可以幫助排出廢物和毒素

 

藥物治療

 碳酸氫鹽(NaHCO3):鹼化尿液(維持尿液酸鹼值>6.5,增加肌球蛋白和尿酸的溶解度,避免肌球蛋白或尿酸沉澱在腎小管,缺點是可能會造成低血鈣

 甘露醇(mannitol):增加血液滲透壓而增加排尿量,防止肌球蛋白堆積在腎臟 ➝ 不能使用在無尿的病人

 

➪ 研究指出,同時使用生理食鹽水和碳酸氫鹽、或是同時使用生理食鹽水和甘露醇,跟單獨使用生理食鹽水,預防急性腎衰竭的效果差不多;不管有沒有使用藥物,打點滴是一定要的!

 

處理電解質異常

血液透析    如果發生急性腎衰竭、持續性代謝酸中毒、持續嚴重的電解質不平衡,盡快安排病人洗腎

 

💪 藥物跟橫紋肌溶解  藥物本來是用來治療人類的疾病,一體兩面,如果錯誤使用或是併服其他食物,有可能會造成人體的傷害,反而得不償失,我們必須要了解到什麼樣的藥物可能會造成橫紋肌溶解,知己知彼才可以有效預防!

 

降血脂藥物  HMG-CoA reductase inhibitorstatin 類的藥物)fibrate 這兩類藥物最容易發生橫紋肌溶解

危險因子 

▶ statin 類藥物是由肝臟中的 CYP3A4 酵素所代謝,如果倂服CYP3A4 inhibitor,會造成藥物無法被代謝,藥物血中濃度升高,提高發生橫紋肌溶解的機率

- CYP3A4 inhibitor葡萄柚汁azole(口服抗黴菌藥)、macrolide antibiotic(巨環黴素抗生素)、PI(抗病毒藥)、immunosuppressant(免疫抑制劑)等,會增加 simvastatinlovastatinatorvastatinfluvastatin 的藥物血中濃度

- 特例:pravastatin 在肝臟的主要代謝途徑不會經過 CYP450 酵素,不過仍然有少數通報病例

 

33622-15.jpg

(常見的立普妥,成分為atorvastatin

 

201703061704.jpg

(複方藥物維妥力,成分中有simvastatin

 

➪ 有服用 simvastatinlovastatinatorvastatinfluvastatin 等藥物的患者,留意藥物交互作用,也要避免大量攝取葡萄柚汁和柚子,避免藥物食物交互作用

柚子跟藥物的交互作用

 

▶ 親脂性 statin 有比較高的肌肉細胞穿透能力,產生肌肉毒性的機會大,不過臨床案例很罕見

- cerivastatin 下市前是親脂性最高的 statin ,其他依序是 simvastatinlovastatinatorvastatinfluvastatinrosuvastatin,親脂性最低的是 pravastatin

▶  statinfibrate 有比較高的危險性,下面方式或許可以解套

- 如果要併用降三酸甘油酯的藥物時,可以選用菸鹼酸類(niacin),肌肉毒性的危險性比較低,如果非得要服用 fibrate ➝ fenofibrate 優於 gemfibrozil

- 兩者藥物併用時,服用最低有效劑量

- fibrate選擇早上服用, statin 在晚上服用(基於理論,目前沒有大型証據支持可以降低肌肉毒性的危險性)

 避免併服紅麴,因為紅麴菌體在發酵過程中產生的紅麴菌素,結構類似statinfibrate,併服會增加肌肉毒性

 

衛教病患  statin 都有可能發生肌肉不良反應,建議服藥期間要定期監測肌肉的相關副作用,告知病患肌肉毒性的相關症狀,例如肌肉虛弱、肌肉疼痛等,如果有肌肉毒性相關症狀,而且抽血檢測CK值超過正常值上限的十倍時,停止藥物治療

 

抗精神病藥  可能導致抗精神病藥物惡性症候群,患者會出現嚴重的肌肉僵直、橫紋肌溶解、高熱等症狀,尤其併用兩種抗精神病藥的患者要特別注意

肌肉神經阻斷劑  麻醉時可能會造成惡性高熱併發橫紋肌溶解

影響血清素的藥物  如果併用SSRISNRIMAOITCAtramadoldextromethorphanbuspironeSt John's worttriptan 等藥物,血清素濃度過高,可能會造成血清素症候群

▶ 症狀有發高燒(體溫>攝氏41.1度)、腹瀉、激動、顫抖、瞳孔放大,甚至有癲癇發作、橫紋肌溶解等併發症

▶ 不要併服上述的藥物

利尿劑  可能會造成低血鉀,增加發生橫紋肌溶解的風險

 

--- 結論

意外造成肌肉受傷而引發的橫紋肌溶解,我們無法有效預防;毒素造成的橫紋肌溶解,盡量避開這些化學物質;服用藥物造成的橫紋肌溶解,服藥期間注意藥物交互作用、服用劑量、監測肌肉毒性,一旦肌肉感覺異常就要就醫檢查;疾病造成的橫紋肌溶解,治療好本身的疾病,如果無法治癒,平時就要監測肌肉相關毒性

上面因素造成的橫紋肌溶解有點非戰之罪的意味,很難有效去預防(藥物因素勉強還可以),不過過度使用肌肉造成的橫紋肌溶解,其實我們可以有效的預防

▶ 運動要循序漸進,如果平常很少運動的人,不要興致來了而去作過度激烈的運動!

▶ 運動前、中、後都要補充水分,不要讓身體處於缺水的狀態

▶ 運動期間如果出現肌肉疲勞、疼痛、僵硬時,馬上休息不要硬撐了!

▶ 避免在大太陽或是悶熱的環境下,進行長時間、高強度的運動

 

arrow
arrow
    文章標籤
    橫紋肌溶解症 腎衰竭
    全站熱搜
    創作者介紹
    創作者 daddypoppy 的頭像
    daddypoppy

    daddy-poppy's 藥學跟動物世界

    daddypoppy 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()