看三個小時以上的電影時，都會被戲稱為接受膀胱測驗，測驗看電影的這段時間，會不會忍不住尿液跑去上廁所，其實只要不要喝太多飲料、完全投入電影情節，大部分的人應該都可以通過測驗，不過對於尿失禁患者來說，久坐看電影是一件困難的任務
尿失禁（urinary incontinence）根據國際醫學定義為「無法經由意識控制而漏尿，是客觀而且可以被察覺的，會造成個人社交或是衛生方面的困擾」 ➝ 在不適當的時間、不適當的場所，發生漏尿的情形
🚽 生理排尿機制
平常膀胱的逼尿肌會在乙型交感神經接受體（beta－adrenergic receptor）的作用下維持放鬆、內括約肌會在甲型交感神經接受體（alpha－adrenergic receptor）的作用下收縮，兩者協同調控下，膀胱進行儲存尿液的功能
當膀胱內儲尿量達到一定程度時，膀胱內壁被動擴張而刺激了接收器，傳遞排尿反射，副交感神經調控毒蕈鹼接受器（muscarinic 2、3 receptor）會收縮逼尿肌，這時候內外括約肌也會開始放鬆，讓尿液從膀胱中排出
🚽 疾病分類
應（壓）力性尿失禁 當患者咳嗽、打噴嚏、大笑、提重物的時候，腹壓會增加、壓迫膀胱，括約肌張力無法應付膀胱的壓力而漏尿
原因
► 因為懷孕、生產、骨盆腔手術造成骨盆肌肉的傷害或是鬆弛
► 停經後雌激素缺乏，會造成陰道／尿道黏膜萎縮，使內括約肌閉鎖不全
高風險族群 中年婦女、停經後婦女
藥物治療 α－adrenergic agonist、TCA、荷爾蒙（雌激素）
急迫性尿失禁 當一股尿意來臨時，無法控制排尿的衝動而發生漏尿
原因 中樞神經無法控制自主神經系統去抑制膀胱逼尿肌的收縮
► 中樞神經系統疾病：腦中風、脊椎受傷、巴金森氏症等神經性病變
► 非神經相關：構造先天異常、膀胱炎、結石刺激、膀胱過動症
高風險族群 年紀大的老年人、中樞神經系統疾病患者
藥物治療 抗乙醯膽鹼藥物
滿溢性尿失禁 膀胱無法有效的排出尿液，病人是一點一滴或是只有幾毫升的排尿，造成尿液長期留在膀胱內，沒有正常的排尿型態，一旦腹壓增加就會漏尿
原因
► 膀胱出口阻塞，使尿液排不乾淨 ➝ 攝護腺肥大、骨盆腔器官脫垂、骨盆腔腫瘤壓迫、便祕等
► 逼尿肌收縮無力，造成尿解不乾淨、尿滯留、滿溢性尿失禁 ➝ 糖尿病膀胱神經病變、骨盆腔手術、脊椎損傷
藥物治療 α－adrenergic antagonist、5－α reductase inhibitors、bethanechol
➪ 逼尿肌持續收縮，急迫性尿失禁；逼尿肌收縮無力，滿溢性尿失禁；內括約肌收縮無力，應力性尿失禁
其他尿失禁
► 瘻管性尿失禁：膀胱長出瘻管，導致尿液直接從瘻管流出
► 混合型尿失禁：存在兩種（以上）尿失禁的類型，很少見！
► 功能性尿失禁：跟泌尿道功能障礙無關，跟行動障礙相關，患者來不及到達廁所就發生漏尿 ➝ 行動不便、老年癡呆、失去意識等
－－－ 懷疑尿失禁前，必須先接受專業醫事人員的評估，找出造成尿失禁的原因和尿失禁種類，才可以對症下藥，進行妥善的治療
🚽 尿失禁治療 可以分成藥物治療、行為治療、手術治療，雖然手術治療效果不錯，但是大部分患者如果可以選擇，都會把手術治療放在最後一線
急迫性、應力性尿失禁，通常會使用藥物＋行為治療，當效果不佳時才會考慮手術治療；對於滿溢性尿失禁患者來說，行為治療毫無幫助，還是要靠藥物治療，如果症狀嚴重還是要採取手術的方式
📍 行為治療
膀胱訓練 練習抵抗尿意，當出現尿意的時候不要馬上去上廁所，稍微憋一下尿，逐漸延長排尿的時間，養成定時排尿的習慣，藉此增加膀胱容積，達到改善膀胱的功能
骨盆肌肉運動 凱格爾運動，藉由鍛練骨盆底的肌肉群，增加尿道阻力，適合輕中度尿失禁患者
觀念建立 要正確掌握骨盆肌的收縮，施力點正確遠比用力收縮在錯誤的位置（臀大肌、腹肌）有效，想像在排尿時突然有緊急狀況必須要中止小便，這時後使用到的肌肉，就是凱格爾運動要訓練的地方；也可以用手指放入陰道，感覺陰道肌肉的收縮，另一隻手放在腹部上，要感覺到是放鬆狀態才行
► 骨盆底肌肉收縮時，會感覺到尿道、陰道、肛門口附近的肌肉有緊縮的感覺，而腰部、腹部、大腿、臀部肌肉則是放鬆狀態
練習 如果可以正確使力後，進行每天3次、每次15分鐘的凱格爾運動，可以採取站姿、坐姿、趴姿、躺姿，只要這個姿勢能讓你容易收縮到正確的肌肉，並且持之以恆，直到尿失禁的問題改善
生物回饋法 使用生物回饋儀，直接知道患者骨盆肌收縮時壓力的變化，可以教導患者正確收縮骨盆底肌肉、自主性抑制膀胱逼尿肌的不正常收縮
► 直接測量壓力：直接知道陰道、肛門肌肉收縮的力量，簡單又方便；不過病人要購買個人探頭，使用時要置入陰道或肛門內，導致部分患者有排斥感
► 測量肌電圖，知道肌肉的活動
－ 2 channel：一邊連接會陰部，監測骨盆底肌肉的收縮，一邊連接腹部，確定肌肉有無放鬆
－ multi－channel：同時監測膀胱、括約肌、腹部肌肉的活動
電刺激 對於無法正確收縮骨盆肌肌肉，或是無法持之以恆進行凱格爾運動的患者，可以使用電流刺激骨盆底肌肉收縮，也可以達到骨盆肌肌肉訓練的效果
輔助器具 可以暫時改善尿失禁的症狀，當病人外出活動、旅行時，可以提供很大的幫助，不過限用在應力性尿失禁，如果使用在急迫性尿失禁的患者，可能會因為刺激而造成病情惡化
（Introl，Bladder neck support prosthesis）
➝ 子宮托設計，放在陰道內將膀胱頸托高，減少腹部用力時將壓力傳導到膀胱
（Reliance Urinary Control Insert）
➝ 置於女性尿道口的裝置，排尿前要先取下、排尿後再裝回去，會有疼痛和感染的副作用
📍 藥物治療 獨立段落討論
📍 手術治療
► 膀胱擴大術：減緩膀胱內的壓力，適用在急迫性尿失禁
► 恥骨後懸吊：讓膀胱頸和尿道經由懸吊而維持在正常位置，適用在應力性尿失禁
► 尿道周邊注射：尿道黏膜下注射膠原蛋白、自體脂肪，增加尿道括約肌的閉鎖功能，適合老年人或是手術風險高的患者
► 前列腺切除術：因為中老年男性會有良性前列腺增生的問題，堵塞膀胱出口會造成排尿困難
🚽 藥物治療
壓力性尿失禁 因為內括約肌無力，只要有一點點腹壓就會漏尿
α－agonist 作用在內括約肌，增加括約肌的張力、膀胱出口的阻力，尿液就不會輕易從膀胱內漏出來
duloxetine 千憂解
► 機轉：SNRI，選擇性針對血清素（serotonin）和腎上腺素（norepinephrine）的再吸收，刺激α－腎上腺素受體，增加括約肌張力，改善漏尿症狀
► 用法用量：40 mg BID
► 副作用：噁心（服藥一段時間後會漸漸改善）、姿勢性低血壓、精神症狀、肝毒性、頭痛等
imipramine
► 機轉：三環抗焦慮藥物（TCA），有多重機轉 ➝ 抗乙醯膽鹼，不過作用比較弱；作用在α－腎上腺素受體，增加括約肌張力；作用在鈣離子通道，放鬆膀胱的平滑肌
► 劑量：10－25 mg，TID
－ 服藥一段時間後，如果需要停藥，要採取漸漸減量的方式
► 副作用：口乾、便祕、暈眩、嗜睡、姿勢性低血壓、視力模糊、尿滯留、瞻望、認知障礙等，因為副作用又多又雜，不建議老年人服用
► 不能併用MAOI，避免誘發癲癇或是血清素症候群
其他藥物 pseudoephedrine、methylephedrine、phenyl propanolamine
女性荷爾蒙 採取荷爾蒙療法、或是局部使用荷爾蒙製劑，可以改善陰道、尿道萎縮的問題，進而緩解尿失禁症狀
急迫性尿失禁
前導知識 乙醯膽鹼受器中的毒蕈鹼受器有分成五型（M1、M2、M3、M4、M5），膀胱逼尿肌上主要有M2、M3亞型兩種，藥物拮抗M3接受器後，會抑制膀胱逼尿肌／腸道的收縮
抗乙醯膽鹼藥物 oxybutynin、tolterodine、trospium、solifenacin、darifenacin 等藥物，改善尿失禁的效果都差不多，理想的藥物應該是只有作用在逼尿肌上的 M3接受器，實際上每一個藥物對其他亞型的接受器仍然有作用，造成各種副作用
► 選擇性專一度（排名越後面的藥物，對M3接受器的選擇性越強）：tolterodine＝trospium＜oxybutynin＜solifenacin＜darifenacin
► 副作用：口乾、便秘、視力模糊、頭暈、心跳加快、認知功能降低、嗜睡等…
－ 如果為了緩解便祕或是口乾而多喝水，可能會惡化尿失禁症狀
－ 長期服藥造成的口乾，會增加齲齒發生率，建議定期去牙科檢查口腔
► 如果病患有狹角性青光眼，抗乙醯膽鹼藥物是使用禁忌
► 理論上會增加尿滯留的風險（放鬆逼尿肌，不會逼迫尿液排出去），如果有尿滯留風險，定期評估膀胱內的殘餘尿量
► 效果不會立竿見影，需要持續服藥，四週會達到最大的效果，不要症狀沒有改善而擅自停藥或是加重劑量
oxybutynin 5 mg／tab，歐舒緩釋錠
► 除了作用在毒蕈鹼受體，也可以直接放鬆平滑肌
► 劑量：5－10 mg／day
► 副作用在同類藥物中會比較明顯一點點，例如口乾、便祕
（口服劑型）
► 國外有皮膚貼片劑型，可以減少藥物血中濃度高峰，效果和口服劑型差不多，口乾的發生率比較低，不過可能會出現皮膚過敏反應
（皮膚貼片劑型）
➝ 一個包裝有四片，一片可以貼四天
tolterodine detrusitol 1、2 mg／tab，得舒妥（短效製劑）；detrusitol 4 mg／tab，得舒妥（長效製劑）
► 劑量：短效劑型 1－2 mg BID；長效劑型 4 mg QD
solifenacin vesicare 5、10 mg／tab，衛喜康
► 劑量：5－10 mg／day，劑量越高，效果越好、副作用發生率也會提高
－ 中度肝功能障礙、重度腎功能障礙（ccr＜30 ml／min）、併用強效 CYP3A4 inhibitor ➝ 劑量不超過 5 mg／day
darifenacin
► 劑量：7.5－15 mg／day
➪ 研究指出抗乙醯膽鹼藥物在治療尿失禁的效果都差不多，差異就在副作用上，病患可以根據過去用藥經驗、藥物耐受性來選擇藥物；因為個體差異，病患對於每種藥的反應和副作用差異很大，如果對某種藥物反應不佳或是無法忍受副作用，可以嘗試提高劑量或是換另一種藥物
➪ 併用兩種抗乙醯膽藥物，效果沒有比較好，反而會增加副作用
滿溢性尿失禁
α－antagonist 作用在括約肌上，放鬆括約肌，降低尿道出口的阻力，膀胱就能有效的排出尿液
tamsulosin、doxazosin、prazosin、terazosin
5－α reductase inhibitor 適合有前列腺增生問題的患者，可以縮小前列腺體積，降低尿道出口的阻力
bethanechol mesacol 25 mg／tab，舒閉解膜衣錠
► 機轉：增加逼尿肌張力，促進膀胱的收縮、排出尿液，適用在逼尿肌收縮無力的滿溢性尿失禁
► 劑量：25 mg TID
🚽 日常照護、注意事項
正向因子
► 平時進行膀胱再訓練、凱格爾運動
► 減重：可以降低女性發生壓力性尿失禁的機率
避免因子
► 限制喝水量（每天不超過兩公升）、限制飲水時間，晚上盡量少喝水
► 限制咖啡因攝取：咖啡因會利尿，尿失禁患者少喝咖啡、茶、可樂等富含咖啡因的飲品
► 戒菸、戒酒
► 避免服用會影響排尿功能的藥物
🚽 膀胱過動症 是一種症狀症候群，不是指一個特定疾病，定義為「排除泌尿道疾病（尿路感染、尿路結石）、神經學疾病（腦中風、脊椎受傷）、代謝性疾病（尿崩症、糖尿病）後，病患會有急尿、頻尿、夜尿、急迫性尿失禁等症狀」
症狀
急尿 urgency ➝ 會有突然發生、無法控制的解尿慾望，這是很主觀的症狀
頻尿 frequency ➝ 一天尿尿超過八次，或是不到兩小時就需要解尿一次
► 健康的成人在白天時，大約3－4小時就會排尿一次，平均一天大約排尿6－7次，不過會受到喝水量多少、服用藥物（利尿劑）、病患疾病（腎功能差）、清醒時間等因素影響
夜尿 nocturia ➝ 入睡後需要爬起來解尿一次以上，會干擾到患者的睡眠
► 如果是膀胱過動症造成的夜尿，排出來的尿液都只有一點點；夜間多尿症排出來的尿液是正常或是偏多
急迫性尿失禁 急尿＋不自主的漏尿
➪ 上述症狀可能會單一或是合併出現，不過許多下泌尿道病變、泌尿道感染的患者，頻尿和急尿也很常見，必須要有詳細病史、排尿日誌、尿液檢查、儀器檢查，才可以確診是不是膀胱過動症或是有其他泌尿道疾病
藥物治療
imipramine
抗乙醯膽鹼藥物 抑制逼尿肌的收縮
beta 3－adrenergic receptor agonist mirabegron 25、50 mg／tab，貝坦利，台灣在2015年上市
► 機轉：刺激膀胱壁上的β3－腎上腺素受體，抑制逼尿肌的收縮
► 劑量：25－50 mg／day
► 副作用：高血壓（血壓控制不良者，不建議服用這顆藥物）、鼻咽炎、尿道感染，不過隨著藥物劑量增加，高血壓和泌尿道感染的機率會降低
► 理論上會增加尿滯留的風險（放鬆逼尿肌，不會逼迫尿液排出去），對於有尿滯留風險的病患，要定期評估膀胱內的殘餘尿量
侵襲性治療
薦神經刺激
周邊脛神經電刺激
膀胱內注射肉毒桿菌毒素 botulinum toxin A
► 機轉：肉毒桿菌毒素是神經肌肉突觸前的阻斷劑，注射後可以鬆弛注射部位的肌肉，研究顯示病患的頻尿、夜尿、尿失禁症狀都可以獲得改善，不過療效會隨著時間減少，需要重複施打
► 用法：透過膀胱鏡將肉毒桿菌毒素施打在膀胱逼尿肌上
► 副作用：泌尿道感染、殘餘尿量增加，很少發生全身性副作用，如果病患出現吞嚥困難、眼瞼下垂、抬頭困難、四肢無力等症狀，要考慮肉毒桿菌由注射部位擴散到全身的可能性
相關問題
❏ 膀胱過動症跟尿失禁的關係？
有膀胱過動症不一定會尿失禁，大約六成患者只有急尿、頻尿、夜尿等症狀；尿失禁可以分成應力性、急迫性、滿溢性等，膀胱過動症是造成急迫性尿失禁的其中一種原因
❏ 罹患膀胱過動症需要長期吃藥嗎？
病患接受三個月的治療後可以嘗試停藥，如果症狀復發就必須要長期服藥，復發病人通常是嚴重、年紀大的膀胱過動症患者，會有非常大的機會尿失禁
❏ 「半夜都會起床尿尿」、「尿尿頻率很高」，難道就是膀胱過動症嗎？
不能憑著主觀感受就判定，需要經由專業人員透過詳細病史、排尿日誌、尿液檢查、儀器檢查等，才可以確診；讀者可以做看看下面的表格測驗，如果總分＞8分，就很有可能患有膀胱過動症，建議就醫詢問專業的醫療人員
留言列表
