心臟是人體內的一個幫浦，負責把血液打到全身，正常情況下心臟的供氧量和身體組織的需氧量會達到一個平衡，當需氧量增加時，心臟必然要加倍工作，增加輸出量或是輸出速率，因應需氧量增加的情況
如果持續讓心臟處於高負荷的情況，久而久之就會累了，可能就會發生心臟衰竭的情況
💔 成因、致病機轉
原因
▶ 疾病因素：高血壓、心肌梗塞、心律不整、心臟瓣膜問題、心肌炎、肺動脈高壓，都可能讓心臟受損，心臟輸出功能就會受到影響
▶ 老化
病理機轉 當心臟受損後，輸出到全身的血流不夠，身體會代償性刺激交感神經和釋放激素，讓血管收縮、心跳增加、心收縮力增加、吸收水分回到體內，這些機制都是要讓組織器官有足夠的血流經過，反而讓心臟出更多的力、做更多的功，長期下來心臟會過度工作，反而導致心肌的死亡，進入一種惡性循環
💔 症狀
▶ 血液無法打出去，造成周圍器官血流不足 ➝ 手腳冰冷、疲累、腎功能惡化
▶ 心臟無法回收血液，過多的水分會滯留在身體內 ➝ 四肢水腫、喘（肺積水）、夜間頻尿
❏ 老化造成體力變差，進行一些活動時（爬樓梯）也容易喘，要如何分辨是老化還是心衰竭造成的喘呢？
可以觀察有沒有其他心衰竭的症狀，例如手腳冰冷、四肢水腫等；如果體力是短時間變差而不是隨著年紀增長越來越差，就要懷疑可能有其他疾病
💔 嚴重程度分級 臨床上依據紐約心臟協會制定的分級，將心臟衰竭分成四個階段
第一級 日常生活不受到限制
第二級 可以從事日常生活，但是激烈運動下會出現心衰竭症狀，例如呼吸困難、心悸、心絞痛，一年死亡率約5－10%
第三級 日常生活受到明顯的影響，輕微活動就會感到不舒服，一年死亡率大約10－15%
第四級 無法進行日常活動，甚至躺在床上不動都會感覺不舒服，一年死亡率大約30－40%
💔 治療指引 先指出大方向原則，細論和藥物介紹會在下面段落
第一階段 心臟功能和大小都正常、沒有心衰竭症狀，但是屬於高風險族群
控制危險因子，例如調整飲食習慣、生活習慣（戒菸、戒酒、運動）、控制本身的疾病（三高、腎臟病），這個階段還不需要使用藥物，但是如果本身是高血壓、糖尿病、血管相關疾病的患者，可以考慮使用血管張力素轉換酶抑制劑（ACEI）或是血管收縮素受體阻斷劑（ARB），如果治療效果不好，可以考慮使用新藥 LCZ696 （valsartan／sacubitril）
第二階段 影像檢查發現心臟結構已經有變化，但是還沒有出現症狀，治療原則跟第一階段一樣，但是要更積極控制體重、改變飲食習慣，並且開始進行藥物治療，例如ACEI、ARB、ANRI、beta－blocker
第三階段 心臟已經有結構性變化，伴隨相當程度的心衰竭症狀，除了第二階段的藥物治療，可以加上利尿劑、保鉀型利尿劑使用，而且要嚴格限鹽、限水
▶ 一天不攝取超過五公克的鹽巴、一天飲水量不超過1000－1500cc
第四階段 末期的心臟衰竭，藥物治療跟第三階段一樣，適時使用強心劑維持心臟功能，因為藥物治療治療有限，甚至要考慮心臟移植等侵入性治療
💔 藥物治療
📍 ACEI 作用是擴張血管、降低血壓，可以減輕心臟的負擔，除了改善臨床症狀，還可以延長心衰竭患者的壽命 ➝ 主流藥物
➝ ACEI 抑制 angiotensin－1 形成 angiotensin－2，不讓 angiotensin－2 作用在AT1受體，造成血管收縮、體液滯留等作用
藥物 captopril（ceporin，血樂平）、enalapril、ramipril（tritace，心達舒）、imidapril（tanatril，田納滋）
注意事項 懷孕是禁忌，如果是孕婦或是有懷孕的計畫，用藥前請告知醫師
副作用 跟劑量無關，但是高劑量時容易發生高血鉀
▶ 乾咳：老人常常會有的副作用，尤其女性、亞非洲族群出現乾咳的機率更高，如果嚴重影響生活品質，可以更換成ARB
▶ 血管性水腫：發生率不高，常見於黑人族群，患者臉部會出現水腫或是舌頭腫大，造成吞嚥困難、呼吸困難，嚴重時可能會危及生命，如果出現血管性水腫，立即停藥並且就醫處理 ➝ 血管水腫病史病患不建議使用ACEI
（眼睛附近出現血管性水腫，導致無法睜開眼睛）
▶ 高血鉀：如果出現意識模糊、呼吸困難、心跳不規則、噁心、嘔吐、四肢無力等症狀，可能是血鉀過高，要立刻就醫
▶ 腎功能變化：ACEI造成腎出球小動脈的放鬆程度大於腎入球小動脈，因為腎絲球壓力降低，造成腎絲球過濾率下降，通常是可逆無害的；如果【血清肌酸酐值，scr】大幅升高，就要懷疑患者是否有併用其他藥物（NSAID）或是腎動脈狹窄等情形
📍 ARB 藥理作用類似ACEI，但是比較少發生乾咳的副作用，常常作為ACEI的替代藥物
➝ angiotensin－2 作用在AT1受體，會有血管收縮、體液滯留、心肌細胞肥大的作用，ARB 的機轉是不讓 angiotensin－2 作用在AT1受體
藥物 azilsartan（edarbi，易得平）、irbesartan（aprovel，安普諾維）、losartan（cozaar，可悅您）、olmesartan（olmetec，雅脈）、valsartan（diovan，得安穩）、candesartan（blopress，博脈舒）
副作用 血鉀上升、孕婦是用藥禁忌
ARNI ARB＋NEPI，新的複方藥物，結合ARB＋腦啡肽酶抑制劑（neprilysin inhibitor）
藥理機轉 腦啡肽酶抑制劑抑制了心房排鈉素、B型利鈉利尿胜肽等物質的分解（上圖橘色框框的物質），這些物質濃度增加後，會有擴張血管、利尿等作用，可以減少心臟的負荷
地位 核准治療第二級到第四級的慢性心臟衰竭，可以當作一線用藥並且併用其他療法，替代單用ACEI、ARB，藥物可以減少心血管死亡和心臟衰竭住院的風險
藥物 valsartan＋sacubitril（entresto 50、100、200 mg／tab，健安心膜衣錠）
用法用量 起始劑量50－100 mg，一天兩次，依臨床反應可以增加到200 mg，一天兩次
▶ 輕中度腎功能不全患者，不需要調整劑量；重度腎功能不全患者（ccr＜30 ml／min），起始劑量50 mg，一天兩次，可以慢慢增加到200 mg，一天兩次
▶ 輕度肝功能不全患者，不需要調整劑量；中度肝功能不全患者，起始劑量為50 mg，一天兩次，可以慢慢增加到200 mg，一天兩次；重度肝功能不全患者，就不建議使用了
副作用 血鉀上升，可能會出現意識模糊、呼吸困難、心跳不規則、噁心、嘔吐、末梢神經麻木、四肢無力等現象、低血壓、血管性水腫等症狀
禁忌
▶ 使用ACEI、ARB有血管性水腫病史者
▶ 併用ACEI；如果要轉換藥物使用，兩種藥物至少間隔36小時
▶ 孕婦
📍 β－blocker
藥理機轉 作用受體可以分成β1、β2
▶ β1受體：作用在心臟，增加心臟收縮力和心跳速率 ➝ β1－blocker 可以降低心收縮力和心跳速率，降低血壓和心肌需氧量，用來治療高血壓、心律不整（心跳過快）、心絞痛等
▶ β2受體：作用在支氣管，擴張支氣管平滑肌 ➝ β2－agonist 用來治療氣喘、COPD
禁忌 心跳過慢、二三度心臟傳導阻斷、嚴重周邊動脈阻塞、低血壓、嚴重肺部阻塞疾病
▶ 內生性交感神經活性的 β－blocker（acebutolol、penbutolol、carteolol）禁止使用在冠狀動脈疾病、後心肌梗塞症候群的病人
副作用
▶ 心跳變慢：如果心跳＜50下／分鐘時要停藥
▶ 周圍組織的血流降低，會有虛弱、手腳冰冷、性功能障礙等副作用
▶ 代謝相關副作用：胰島素阻抗現象、血糖和三酸甘油脂升高
▶ 其他：少數人會出現失眠、記憶力減退等問題
注意事項
▶ 使用在糖尿病患者時，衛教病人可能有隱蔽性低血糖的狀況，因為顫抖、心跳過快、心悸等低血糖症狀，會被掩蔽而忽略，尤其服用非選擇性 β－blocker
▶ 服用 β－blocker 的病人不能突然停藥，避免反彈性高血壓
心衰竭地位 β－blocker 因為有抑制心臟收縮的作用，直觀上不能使用在心衰竭的病人；但是 bisoprolol、metoprolol、carvedilol 三種藥在臨床試驗證實可以降低心衰竭的死亡率
藥物要從最低劑量開始給起，慢慢增加到可以耐受的最大劑量（相較於高血壓，治療心衰竭的最高劑量會比較低），或許剛開始用藥或是調整劑量時，會感覺症狀加重，不過這是短暫的現象，長久下來對心衰竭是有幫助的
藥物 bisoprolol（concor，康肯）、metoprolol（betaloc ZOK，舒壓寧）、carvedilol（dilatrend，達利全）
📍 aldosterone receptor antagonist
作用、地位 增加腎臟排除水分和鈉離子，是一種保鉀型利尿劑，臨床上用在已經使用ACEI／ARB＋β－blocker，卻還是有症狀的病人
副作用 血鉀上升、男性女乳症（spironolactone）
藥物 spironolactone（aldactone，安達通）、eplerenone（inspra，迎甦心）
📍 利尿劑 適合使用在有鬱血症狀的病人，例如喘、下肢水腫等，可以幫助病人排除身體過多的水分而緩解症狀
▶ 建議服藥時間在早上，最晚下午六點以前也要服完藥，避免夜尿而干擾睡眠
藥物 trichlormethiazide（fluitran）、furosemide（lasix）、bumetanide（burinex）
副作用
▶ 離子不平衡（低鉀、低鎂、低鈉）：如果出現心跳不規律、肌肉無力、抽筋、四肢發麻、暈眩、噁心、嘔吐等症狀，可能是離子不平衡，盡快就醫檢查
▶ 輕微增加尿酸和血糖，如果有痛風或是糖尿病的患者，要先告知醫師病史
📍 竇房結抑制劑
機轉 選擇性、專一性的抑制心臟內竇房結上的特殊離子通道，降低心跳速率，對心房內、心室間、心室內的傳導時間、心肌收縮、心室再極化作用都沒有影響
副作用
▶ 視覺障礙：患者偶爾會有光幻覺（視野中有限的區域內會有短暫強光），在駕駛或是操作機器時要注意突然的發光現象
▶ 心跳緩慢，服藥期間建議定期量測心跳並記錄，如果心跳＜50下／分鐘時，停藥後立即就醫
藥物 ivabradine（coralan 5、7.5 mg，康立來）
地位 使用在無法服用 β－blocker 或是服用後效果不佳，而且符合特殊條件（心跳每分鐘＞75下、左心射出分率＞35%、心跳是竇性結律）的第二－四級的慢性心臟衰竭
用法用量 起始劑量2.5－5 mg，一天兩次，治療兩週後如果心跳還是每分鐘＞60下，可以增加劑量到 7.5 mg，一天兩次
禁忌
▶ 併用強效 CYP3A4 inhibitor，例如 azole 類抗黴菌劑（ketoconazole、itraconazole）、巨環抗生素（clarithromycin、telithromycin）、HIV 蛋白酶抑制劑（nelfinavir、ritonavir）、nefazodone、葡萄柚汁等，會大幅增加 ivabradine 的血中濃度，產生光幻覺、心跳緩慢等副作用
▶ 孕婦［X］
📍 毛地黃 是一種強心劑，可以增加心臟收縮力，限制使用在急性期緩解心衰竭症狀，通常症狀改善後就要停藥，否則會增加患者死亡率，因為心臟已經很累了，持續使用藥物刺激它，反而會消耗心臟的壽命
藥物 digoxin（lanoxin，隆我心）
監測濃度 因為藥物血中濃度會影響藥物的療效和副作用，服藥期間要定期監測藥物血中濃度
藥物毒性 如果出現厭食、嚴重的噁心嘔吐、嚴重腹瀉、劇烈腹痛、視覺障礙、心跳不規律、心跳過慢或過快等症狀，可能是藥物血中濃度過高，立即就醫檢查
💔 侵入性治療 有心臟節律器、心臟血管整型、心血管繞道手術、心臟瓣膜置換手術、葉克膜、心室輔助器、主動脈幫浦、心臟移植等，方法琳瑯滿目，可是要先找出病因，才可以對症下藥
例如當心臟跳太慢就植入心臟調節器、心律不整可以使用電燒手術、如果是心臟瓣膜出問題，可以做瓣膜置換手術等…
💔 生活保健、注意事項 除了按照醫囑乖乖服藥，患者還可以做什麼事情呢？
每天量心跳、血壓、體重 每天的記錄可以回診時拿給醫師，作為調整藥物劑量的依據
▶ 心衰竭病人的體重增加，通常增加的都是水分，如果身體內水分太多，會加重心衰竭症狀
限水 限水不單純是限制開水、飲料、湯品等液體的攝取，食物中的水分也要計算，例如水果、蔬菜、果凍、稀飯等
一般人很難準確的量化攝取進去身體的水分，最簡單的方法就是量體重，每天固定早上上完廁所後、吃東西前量體重（盡量維持一樣的穿著），每天體重控制在上下一公斤內的範圍最好
少鹽 鹽分攝取太多會讓水分滯留在體內，而且吃太鹹容易口渴，口渴就會不小心喝太多水，都會加重心衰竭症狀
▶ 正常人建議鈉攝取量約 2000－2400 mg／day（鹽巴大約5－6克）；心臟衰竭病人建議鈉攝取量＜2000 mg／day，如果心衰竭症狀很嚴重（水腫），建議鈉攝取量可以＜1200 mg／day
▶ 鹽份不只是食鹽而已，許多調味料（沙茶醬、醬油、雞湯塊、烤肉醬、味精）、醃製加工食品（泡麵、臘肉、泡菜、罐頭）、保健食品（雞精、蜆精）等，都含有一定含量的鈉離子，這些都要特別注意
▶ 可以慢慢訓練口味，例如吃薯條時去鹽、吃火鍋不沾醬，改用蔥、洋蔥、蒜等天然食材入味，習慣成自然後口味就會漸漸越吃越淡囉！
▶ 買東西時養成讀背面的營養標示、成分標籤的習慣，計算每份產品的鈉含量
低鈉鹽 用「鉀」取代鈉，鉀離子跟鈉離子一樣都會讓人感到鹹味，不過如果血鉀升高，許多治療心衰竭的藥物就不能使用了，例如ACEI、ARB、ARNI、保鉀型利尿劑，與其顧此失彼，還是漸漸調整自己的口味跟飲食習慣比較實在
少糖 吃太甜容易會口渴，糖份也要嚴格控管
戒菸、戒酒
運動 保持運動的習慣，但是避免過於激烈的活動，心衰竭患者可以選擇散步、走路、原地伸展體操、甩手等運動
施打疫苗 心臟衰竭照護指引建議患者施打「流感疫苗」、「肺炎鏈球菌疫苗」，疫苗能預防感染、降低發燒的機會，因為一旦發燒，會讓患者變喘、心跳加速，惡化心衰竭的症狀
💔 心衰竭問題、迷思
❏ 心衰竭患者可以旅行嗎？
控制良好的輕微心衰竭患者，當然可以適度的出去玩，不過要避開高強度的活動，例如攀岩、登山、跳水、浮潛等
旅遊時記得攜帶藥物之外，也要了解目的地的天氣狀況，太嚴寒或酷熱對心臟都會有不良影響，患者需要多加留意，密切注意血壓、飲食、飲水、衣物添加等；如果長途搭飛機、交通工具，心衰竭患者做久了容易下肢水腫，甚至容易有靜脈血栓的問題，這就是經濟艙症候群，建議隔一段時間起身上廁所，活動一下身體；如果到高山旅遊，因為氧氣稀薄，心衰竭患者的心輸出量不夠，無法供應全身足夠的氧氣，容易有頭暈、想吐的感覺，要隨時評估自己的身體狀況，如果真的不舒服，不要貿然上山旅遊
❏ 體重標準，就不會得心衰竭？ 不一定
體重正常的人可能也會有高血壓、糖尿病、心臟疾病、腎臟病、感染，這些都是可能造成心衰竭的危險因子
❏ 年輕人就不會有心臟衰竭的問題？
的確七成以上的心臟衰竭，都是發在在65歲以上的老年人，因為他們身上有高血壓、糖尿病、心臟疾病、腎臟病等危險因子，甚至老化本身也是一個危險因子，才會有心臟衰竭是老年人專利的迷思
如果年輕人有先天性心臟病、第一型糖尿病，或是感染病毒後導致心肌發炎，都有可能發展成心臟衰竭
❏ 治療心衰竭的藥物，哪些可以降低患者的死亡率？
▶ ACEI、ARB、ARNI
▶ 三種 beta－blocker：bisoprolol、carvedilol、metoprolol
▶ 醛固酮拮抗劑（保鉀型利尿劑）：spironolactone、eplerenone
▶ 竇房結抑制劑
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利尿劑可以改善症狀，不過降低心衰竭死亡率的效果不明朗；毛地黃可以改善症狀，但是無法降低心衰竭的死亡率，甚至會提高患者的死亡率
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