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(圖片取自於地球圖輯隊)

看到一群蚊子圍繞在幼童身上飛,第一個閃過的念頭是什麼?覺得身體很癢嗎?或是密集恐懼症發作了?

其實有更嚴重的衛生健康問題,蚊子被稱為世界上最危險的生物不是沒有原因的,牠可以傳播多種病菌,將不少疾病帶給人類,例如登革熱、日本腦炎、還有今天的主題「瘧疾,malaria」,生活在這個時代的台灣人,應該只聞其名,其實台灣在光復初期,還有超過百萬的瘧疾患者,經過一連串的撲瘧計畫,加上台灣公衛條件的進步,瘧疾在1965年於台灣地區根除了,目前台灣的瘧疾病例幾乎都是境外移入,來源是東南亞、非洲、大洋洲地區

最危險的生物-蚊子

 

🐝 致病原

瘧疾是一種可以感染人類和其他動物的傳染病,致病原是瘧原蟲,以瘧蚊當作中間宿主,透過雌蚊的叮咬將病原散播出去;瘧原蟲是一種寄生性的單細胞生物,總共有五種瘧原蟲會讓人類感染瘧疾,分別是惡性瘧原蟲(Plasmodium falciparum)、三日瘧原蟲(Plasmodium malariae)、卵形瘧原蟲(Plasmodium ovale)、間日瘧原蟲(Plasmodium vivax)、諾氏瘧原蟲(Plasmodium knowlesi

惡性瘧原蟲造成的感染就佔了瘧疾病人的75%,也是死亡率最高的ㄧ種;間日瘧原蟲造成的感染則占了瘧疾病人的20%,也是非洲地區以外最常見的種類

 

生活史  瘧原蟲的生活史很複雜,不管什麼種類的瘧原蟲,都需要人類和瘧蚊兩個宿主,瘧原蟲在人體內進行無性生殖、在蚊子體內進行有性生殖

 

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(瘧原蟲的生活史,粉紅框是在人體內的時期,黃框是在瘧蚊體內的時期)

 

--- 許多的生物專有名詞,讀者看過就好,小編會用比較淡的顏色和比較大的字體標示

 

人體內  瘧原蟲在人體內會經過兩個時期,分別是在肝臟細胞內發育的紅血球外期、和紅血球內發育的紅血球內期

► 紅血球外期:雌瘧原蟲的成熟胞子隨著瘧蚊的叮咬,會進到人體的血液循環,大約半小時就可以進入肝細胞,一邊攝取肝細胞的養分發育,一邊進行無性分裂生殖,不斷的分裂生殖後,瘧原蟲最後會產生裂殖體,感染的肝細胞破裂後,裂殖體就會釋放出許多裂殖子進入到血液中,開始在人體內的另一個時期

► 紅血球內期:進入到血液中的裂殖子侵入紅血球,形成滋養體,一邊吸收紅血球內的血紅蛋白當成養分,繼續生長發育,一邊不斷的進行無性分裂生殖,最後形成在紅血球內的裂殖體,受到感染的紅血球細胞破裂後,裂殖體就會釋放出許多裂殖子,不斷重複前面的步驟時,會有ㄧ部分的裂殖子發育成雌雄配子體 

 

瘧蚊體內

當瘧蚊叮咬到感染者的血液時,同時也將各種型態的瘧原蟲吸入到自己的體內,不過只有配子體會在瘧蚊的體內繼續發育;在瘧蚊的胃中,雌雄配子體會發育成雌雄配子,比較小的雄配子會鑽進比較大的雌配子內而形成合子合子可以繼續伸長變成能動的動合子動合子最後會穿破胃壁形成圓球形的卵囊,在卵囊中可以進行無性的孢子繁殖,當卵囊破裂後會釋放出瘧原蟲的成熟胞子

再經過瘧蚊的叮咬,將成熟胞子傳染給下一個宿主…

 

傳染途徑

► 瘧蚊叮咬:主要的途徑,台灣主要的瘧蚊是矮小瘧蚊

► 輸血、共用注射器、針扎的感染 ➝ 輸血性瘧疾

► 垂直感染(極罕見)

 

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(矮小瘧蚊)

➝ 矮小瘧蚊是臺灣早期傳播瘧疾的唯一病媒,不過經過瘧疾根除計畫後,目前數量非常少,僅僅出現在台南、高雄、屏東、臺東、花蓮縣靠山腳下的幾個鄉鎮

 

🐝 症狀、病徵

 

潛伏期  不同種類的瘧原蟲,潛伏期的長短也不一樣,通常為7-30天,也有長達好幾個月甚至數年的案例;如果有使用預防藥物,也可能延遲症狀出現的時間

 

發病  早期症狀和流感相似,主要有發燒、畏寒、冒冷汗等,也可能出現頭痛、肌肉痛、關節痛、噁心、嘔吐、疲倦等其他症狀,如果沒有接受適當的治療,因為瘧原蟲會有週期性的生理活動,幾天後會出現間歇性或週期性的發燒、畏寒顫抖、出汗等症狀,例如間日瘧和卵形瘧的活動週期是兩天,病患可能就會兩天發燒一次、三日瘧則是三天發燒一次、惡性瘧的活動週期比較不規則,大約36-48小時,不過臨床上出現週期性發燒的狀況並不常見 ➝ 病患會忽冷忽熱,瘧疾也稱作打擺子

瘧疾可以分成輕症、重症兩種(世界衛生組織有列出重症的標準),重症患者可能會出現脾臟腫大、黃疸、肝衰竭、腎衰竭、肺水腫、呼吸困難、急性腦病變、嚴重貧血、休克、昏迷、器官衰竭、甚至死亡,通常重症患者都是惡性瘧原蟲引起的

► 孕婦、嬰幼兒、免疫力不全的族群,是瘧疾重症的高危險群

 

復發  間日瘧原蟲、卵形瘧原蟲可以在肝臟停留數個月甚至數年的時間,形成隱伏體,在條件適當的時候伺機發育,釋放裂殖子到血液中引起瘧疾復發

 

🐝 瘧疾預防   瘧疾疫苗還沒有出現,因此預防性投藥、消滅瘧蚊、預防叮咬是目前主要的手段

 

預防性投藥  如果要前往非洲、中南美洲、東南亞、南亞、大洋洲地區,因為某些國家可能是疫區,可以到衛服部疾管署查詢,如果確定當地流行瘧疾,在出國前的一個月,到有旅遊醫學門診的醫院掛號,請醫師評估感染風險,如果需要使用預防藥物,就乖乖依照醫囑服藥

預防藥物很少使用在居住在疫區當地的人民,除了價格不斐、長期服藥的副作用之外,還可能促成當地的瘧原蟲產生抗藥性,通常只有孕婦、小孩、短期停留當地的遊客或出差人員才會使用

對了,預防性藥物必須自費呦!

 

四環黴素     doxycycline 100 mg/cap

(成人)用法用量  每天一顆,在抵達高風險地區的前1-2天開始吃,離開高風險地區後要繼續吃藥28

► 小孩要調整劑量:2.2 mg/kg,不可以超過成人劑量

禁忌  孕婦、<8歲的孩童、藥物過敏者

副作用

► 噁心、食道潰瘍等腸胃道副作用:飯後服藥,需要搭配一大杯水服藥,而且服完藥不要馬上躺平

► 皮膚光敏性:做好防曬工作

► 長期服藥可能會增加陰道念珠菌感染機率

 

atovaquone+proguanil  複方藥物 ➝ atovaquone 250 mg+ proguanil 100 mg/tab

 

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(成人)用法用量  每天一顆,在抵達高風險地區的前1-2天開始吃,離開高風險地區後要繼續吃藥7

► <40公斤的使用者需要依體重調整劑量,不建議<5公斤的嬰幼兒使用

 

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(兒童依體重調整劑量)

 

禁忌症  懷孕、哺乳媽媽(喝母奶的小孩<5公斤)、嚴重腎功能不全(CCr≦30ml/min)、對藥物過敏

副作用  頭痛、噁心、嘔吐、胃痛、腹瀉、沒有食慾等,少數人會出現焦慮、心悸,如果有皮膚紅疹或是發癢,建議停藥並諮詢醫師

 

mefloquine 250 mg/tab

► 中南半島(泰國、緬甸、柬埔寨、柬埔寨等臨界地區)有抗藥性報告,如果前往這些地區而需要服用抗瘧疾藥物,盡量避開使用 mefloquine

 

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(成人)用法用量  一顆,抵達高風險地區的前 2-3週開始吃,離開高風險地區後要繼續吃藥4週;如果來不及提早吃,也可以抵達高風險地區的前三天服藥,每天吃一顆藥(先服藥三顆),抵達後恢復成每週吃一顆藥,離開高風險地區後要繼續吃藥4

禁忌  罹患精神疾病或是有相關病史(思覺失調症、焦慮症、憂鬱症等)、對藥物或是相關化合物(quinidine)過敏

注意事項

► 有心律不整的病史,不建議使用

► 有痙攣或是癲癇病史的人,服用藥物可能會增加抽搐的風險,不建議使用在預防瘧疾上;如果情況緊急,可以作為治療瘧疾的藥物

副作用  噁心、嘔吐、暈眩、失去平衡、頭痛、失眠、嗜睡等,因為有嗜睡、失去平衡的副作用,駕駛交通工具、操作機械、獨自進行海上活動的人,需要特別注意!

如果皮膚出現紅疹,馬上停藥並且諮詢醫師;如果出現焦慮、憂鬱等副作用時,建議停藥並諮詢醫師,改用其他預防藥物

 

hydroxychloroquine 200 mg/tab

► 大部分地區的惡性瘧已經有抗藥性、部分地區的間日瘧也出現了抗藥性,中美洲、中亞、少數南美洲國家仍然具有敏感性

 

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(成人)用法用量  一次、每次兩顆抵達高風險地區的前兩週開始吃,離開高風險地區後要繼續吃藥四週

► 兒童劑量:6.5 mg/kg/次,不能超過成人的劑量

禁忌  

► 孕婦:仿單上是禁忌,但是利大於弊時還是可以用來治療或預防瘧疾

► 視網膜斑病變病史

► 對藥物的成分過敏,另外藥物中含有乳糖,不建議遺傳性半乳糖不耐症、Lapp乳糖酵素缺乏症、葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者服用

注意事項

► 可能會增加皮膚病變的機率,有吡咯紫質沉著症(porphyria)、乾癬(psoriasis)病史的患者不建議使用

► 蠶豆症患者要小心使用

副作用  視力模糊、皮膚發疹、搔癢、噁心、腹瀉、頭暈等,如果出現視力異常,例如視野出現暗點或環狀光圈、色彩視覺異常等情況,馬上停藥並且諮詢醫師

 

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primaquine 15 mg/tab  目前這個藥物,台灣只有使用在治療瘧疾,沒有當作預防藥物使用

 

(成人)用法用量  每天一次、每次兩顆抵達高風險地區的前1-2開始吃,離開高風險地區後要繼續吃藥7

禁忌  孕婦、蠶豆症,如果哺乳媽媽要使用,確定嬰兒沒有蠶豆症

副作用  腸胃不適,飯後服用就可以減輕副作用

 

預防叮咬  就算正確的服藥預防性藥物,也無法百分百保證不會感染到瘧疾,因此預防蚊蟲叮咬就很重要!

► 避免黃昏到凌晨的時段外出,這是瘧蚊活動的高峰期

► 外出時穿著長袖和淺色的衣褲、長襪、包腳鞋,裸露出的部位(脖子、耳後、手背)可以噴灑防蚊液,成分建議選擇含有DEET(待乙妥)或 picaridin 的產品,依照使用說明書的頻率和用量噴灑

認識登革熱,防蚊液的選擇和使用方法 

► 選擇有紗門、紗窗、衛生環境良好的旅店,如果睡覺時可以使用蚊帳會更好,要檢查蚊帳有沒有破洞呦!

 

消滅瘧蚊  除了政府的滅蚊措施,小老百姓其實也可以盡一份心力,例如維持居家和周圍環境的整潔、使用物品覆蓋住積水容器、不要任意堆積廢棄物、進行室內殘留噴灑、清除環境中的積水等…

► 室內殘留噴灑在住家的牆壁上噴灑殺蟲劑,當蚊子吸完血後停留在牆壁上休息,殘留的殺蟲劑就會將蚊子毒死;不過這個方法已經產生蚊子的抗藥性,效果沒有那麼好了

 

🐝 瘧疾治療  依照瘧疾的種類和症狀嚴重度,選用不同的藥物進行混合治療,因為目前所有的抗瘧藥都有抗藥性,幾乎都是需要好幾種藥,多管齊下治療瘧疾;世界衛生組織正在推動ACTArtemisinin-based combination therapy)的治療方式,以青蒿素為主幹,混合其他藥物進行投藥,可以降低瘧原蟲對單一藥物的抗藥性

► 搭配青蒿素的抗瘧藥:amodiaquinelumefantrinemefloquinesulfadoxine/pyrimethamine

台灣治療瘧疾的藥物有 hydroxychloroquineprimaquine、青蒿素針劑、artesunate+mefloquineACT藥物,商品名Falcitrim),使用方法和相關注意事項有點繁瑣,這裡就不著墨囉!

 

🐝 旅遊相關問題   國人喜歡旅遊,如果目的地是瘧疾肆虐的疫區,相關的問題都幫你整理出來了

 

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(2019世界瘧疾分布圖

➝ 紅色區域是瘧疾疫區,大多分布在撒哈拉沙漠以南地區、中南美洲、南亞、東南亞等地區,台灣人喜歡去的南韓也是疫區,如果想要知道更詳細的資訊,可以詢問疾管局

 

❏ 從疫區回來,有什麼特別需要注意的事情嗎?

剛從疫區回國、或是已經回國好幾年了,如果出現間接性、週期性的發冷、發熱、或是其他類似流感的症狀,要馬上就醫並且告知醫師旅遊史、用藥史,如果感染瘧疾後延誤治療的時機,可能會有生命危險

 

 從疫區回來可以捐血嗎?

剛從疫區回來或是回國的一年內 ➝ 暫緩捐血

曾經三年內感染過瘧疾 ➝ 暫緩捐血

疫區的居民離境後的三年內,或是如果三年內曾經返回疫區,再離境日起延長的三年內 ➝ 暫緩捐血

 

❏ 是不是服用預防藥物,就可以高枕無憂,不需要擔心瘧疾感染了? 

沒有一種預防用藥是百分百有效的,要謹記預防瘧疾的四大原則ABCD

Aware:知己知彼、百戰百勝,要了解瘧疾的危險性、潛伏期、主要症狀、保護措施、疫區分布等…

Bitten:避免在瘧蚊活動的時間進行戶外活動(黃昏到清晨)、使用有效的防蚊液(成分含DEETpicaridin)、盡量穿長袖淺色的衣褲/長襪/包腳鞋、睡覺時使用蚊帳等…

Chemoprophylaxis:正確服用預防性的抗瘧藥,避免感染

Diagnosis:進入疫區後隨時注意身體狀況,如果有任何不適,馬上尋求醫療協助

 

❏ 可以帶小孩去疫區旅行嗎?

小孩子感染瘧疾後,比較容易出現重症、併發症,死亡風險比較高,尤其惡性瘧流行區,最好不要帶嬰兒或是年紀小的孩童前往,如果無法避免,一定要做好萬全的準備,避免小孩被叮咬到

預防藥物  hydroxychloroquinemefloquine 可以使用在所有的小孩、doxycycline 適用在>8歲的小孩、atovaquone+proguanil 可以使用在體重>5公斤的小孩

 

❏ 孕婦可以前往疫區旅行嗎?

懷孕時如果感染了瘧疾,會增加母親死亡、流產、新生兒體重不足的風險,建議懷孕婦女不要到疫區旅遊,如果無法避免,一定要做好萬全的準備,包含避免蚊蟲叮咬、正確使用預防性藥物

預防藥物  hydroxychloroquinedoxycyclineatovaquone+proguanil 等預防用藥都不建議孕婦服用,目前能夠選擇的藥物就是 mefloquine

 

❏ 因為疾病因素,平常就有在使用hydroxychloroquine,預防藥物有需要調整嗎?

免疫疾病的患者,例如紅斑性狼瘡,平常就有在使用奎寧製劑,如果要到疫區,就繼續服用原本的奎寧製劑,不過如果目的地對奎寧的抗藥性很高,需要改用其他的藥物當作預防性藥物

 

❏ 如果待在疫區的時間很長或很短,需要使用預防藥物嗎?

► 待在疫區超過三個月的話,就不建議使用預防性藥物,除了價格昂貴、服藥順從性降低也會增加藥物的抗藥性;比較務實的作法是了解瘧疾的症狀、蒐集當地就醫的管道、做好個人防護,如果出現疑似症狀,立刻就醫治療

► 如果停留時間很短暫(轉機),考量到藥物副作用和服藥時間需要很長,可以考慮做好個人防護,避免蚊蟲叮咬

 

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