(圖片取自於地球圖輯隊)
看到一群蚊子圍繞在幼童身上飛,第一個閃過的念頭是什麼?覺得身體很癢嗎?或是密集恐懼症發作了?
其實有更嚴重的衛生健康問題,蚊子被稱為世界上最危險的生物不是沒有原因的,牠可以傳播多種病菌,將不少疾病帶給人類,例如登革熱、日本腦炎、還有今天的主題「瘧疾,malaria」,生活在這個時代的台灣人,應該只聞其名,其實台灣在光復初期,還有超過百萬的瘧疾患者,經過一連串的撲瘧計畫,加上台灣公衛條件的進步,瘧疾在1965年於台灣地區根除了,目前台灣的瘧疾病例幾乎都是境外移入,來源是東南亞、非洲、大洋洲地區
🐝 致病原
瘧疾是一種可以感染人類和其他動物的傳染病,致病原是瘧原蟲,以瘧蚊當作中間宿主,透過雌蚊的叮咬將病原散播出去;瘧原蟲是一種寄生性的單細胞生物,總共有五種瘧原蟲會讓人類感染瘧疾,分別是惡性瘧原蟲(Plasmodium falciparum)、三日瘧原蟲(Plasmodium malariae)、卵形瘧原蟲(Plasmodium ovale)、間日瘧原蟲(Plasmodium vivax)、諾氏瘧原蟲(Plasmodium knowlesi)
惡性瘧原蟲造成的感染就佔了瘧疾病人的75%,也是死亡率最高的ㄧ種;間日瘧原蟲造成的感染則占了瘧疾病人的20%,也是非洲地區以外最常見的種類
生活史 瘧原蟲的生活史很複雜,不管什麼種類的瘧原蟲,都需要人類和瘧蚊兩個宿主,瘧原蟲在人體內進行無性生殖、在蚊子體內進行有性生殖
(瘧原蟲的生活史,粉紅框是在人體內的時期,黃框是在瘧蚊體內的時期)
--- 許多的生物專有名詞,讀者看過就好,小編會用比較淡的顏色和比較大的字體標示
人體內 瘧原蟲在人體內會經過兩個時期,分別是在肝臟細胞內發育的紅血球外期、和紅血球內發育的紅血球內期
► 紅血球外期:雌瘧原蟲的成熟胞子隨著瘧蚊的叮咬,會進到人體的血液循環,大約半小時就可以進入肝細胞,一邊攝取肝細胞的養分發育,一邊進行無性分裂生殖,不斷的分裂生殖後,瘧原蟲最後會產生裂殖體,感染的肝細胞破裂後,裂殖體就會釋放出許多裂殖子進入到血液中,開始在人體內的另一個時期
► 紅血球內期:進入到血液中的裂殖子侵入紅血球,形成滋養體,一邊吸收紅血球內的血紅蛋白當成養分,繼續生長發育,一邊不斷的進行無性分裂生殖,最後形成在紅血球內的裂殖體,受到感染的紅血球細胞破裂後,裂殖體就會釋放出許多裂殖子,不斷重複前面的步驟時,會有ㄧ部分的裂殖子發育成雌雄配子體
瘧蚊體內
當瘧蚊叮咬到感染者的血液時,同時也將各種型態的瘧原蟲吸入到自己的體內,不過只有配子體會在瘧蚊的體內繼續發育;在瘧蚊的胃中,雌雄配子體會發育成雌雄配子,比較小的雄配子會鑽進比較大的雌配子內而形成合子,合子可以繼續伸長變成能動的動合子,動合子最後會穿破胃壁形成圓球形的卵囊,在卵囊中可以進行無性的孢子繁殖,當卵囊破裂後會釋放出瘧原蟲的成熟胞子
再經過瘧蚊的叮咬,將成熟胞子傳染給下一個宿主…
傳染途徑
► 瘧蚊叮咬:主要的途徑,台灣主要的瘧蚊是矮小瘧蚊
► 輸血、共用注射器、針扎的感染 ➝ 輸血性瘧疾
► 垂直感染(極罕見)
(矮小瘧蚊)
➝ 矮小瘧蚊是臺灣早期傳播瘧疾的唯一病媒,不過經過瘧疾根除計畫後,目前數量非常少,僅僅出現在台南、高雄、屏東、臺東、花蓮縣靠山腳下的幾個鄉鎮
🐝 症狀、病徵
潛伏期 不同種類的瘧原蟲,潛伏期的長短也不一樣,通常為7-30天,也有長達好幾個月甚至數年的案例;如果有使用預防藥物,也可能延遲症狀出現的時間
發病 早期症狀和流感相似,主要有發燒、畏寒、冒冷汗等,也可能出現頭痛、肌肉痛、關節痛、噁心、嘔吐、疲倦等其他症狀,如果沒有接受適當的治療,因為瘧原蟲會有週期性的生理活動,幾天後會出現間歇性或週期性的發燒、畏寒顫抖、出汗等症狀,例如間日瘧和卵形瘧的活動週期是兩天,病患可能就會兩天發燒一次、三日瘧則是三天發燒一次、惡性瘧的活動週期比較不規則,大約36-48小時,不過臨床上出現週期性發燒的狀況並不常見 ➝ 病患會忽冷忽熱,瘧疾也稱作打擺子
瘧疾可以分成輕症、重症兩種(世界衛生組織有列出重症的標準),重症患者可能會出現脾臟腫大、黃疸、肝衰竭、腎衰竭、肺水腫、呼吸困難、急性腦病變、嚴重貧血、休克、昏迷、器官衰竭、甚至死亡,通常重症患者都是惡性瘧原蟲引起的
► 孕婦、嬰幼兒、免疫力不全的族群,是瘧疾重症的高危險群
復發 間日瘧原蟲、卵形瘧原蟲可以在肝臟停留數個月甚至數年的時間,形成隱伏體,在條件適當的時候伺機發育,釋放裂殖子到血液中引起瘧疾復發
🐝 瘧疾預防 瘧疾疫苗還沒有出現,因此預防性投藥、消滅瘧蚊、預防叮咬是目前主要的手段
預防性投藥 如果要前往非洲、中南美洲、東南亞、南亞、大洋洲地區,因為某些國家可能是疫區,可以到衛服部疾管署查詢,如果確定當地流行瘧疾,在出國前的一個月,到有旅遊醫學門診的醫院掛號,請醫師評估感染風險,如果需要使用預防藥物,就乖乖依照醫囑服藥
預防藥物很少使用在居住在疫區當地的人民,除了價格不斐、長期服藥的副作用之外,還可能促成當地的瘧原蟲產生抗藥性,通常只有孕婦、小孩、短期停留當地的遊客或出差人員才會使用
對了,預防性藥物必須自費呦!
四環黴素 doxycycline 100 mg/cap
(成人)用法用量 每天一顆,在抵達高風險地區的前1-2天開始吃,離開高風險地區後要繼續吃藥28天
► 小孩要調整劑量:2.2 mg/kg,不可以超過成人劑量
禁忌 孕婦、<8歲的孩童、藥物過敏者
副作用
► 噁心、食道潰瘍等腸胃道副作用:飯後服藥,需要搭配一大杯水服藥,而且服完藥不要馬上躺平
► 皮膚光敏性:做好防曬工作
► 長期服藥可能會增加陰道念珠菌感染機率
atovaquone+proguanil 複方藥物 ➝ atovaquone 250 mg+ proguanil 100 mg/tab
(成人)用法用量 每天一顆,在抵達高風險地區的前1-2天開始吃,離開高風險地區後要繼續吃藥7天
► <40公斤的使用者需要依體重調整劑量,不建議<5公斤的嬰幼兒使用
(兒童依體重調整劑量)
禁忌症 懷孕、哺乳媽媽(喝母奶的小孩<5公斤)、嚴重腎功能不全(CCr≦30ml/min)、對藥物過敏者
副作用 頭痛、噁心、嘔吐、胃痛、腹瀉、沒有食慾等,少數人會出現焦慮、心悸,如果有皮膚紅疹或是發癢,建議停藥並諮詢醫師
mefloquine 250 mg/tab
► 中南半島(泰國、緬甸、柬埔寨、柬埔寨等臨界地區)有抗藥性報告,如果前往這些地區而需要服用抗瘧疾藥物,盡量避開使用 mefloquine
(成人)用法用量 每週一顆,抵達高風險地區的前 2-3週開始吃,離開高風險地區後要繼續吃藥4週;如果來不及提早吃,也可以抵達高風險地區的前三天服藥,每天吃一顆藥(先服藥三顆),抵達後恢復成每週吃一顆藥,離開高風險地區後要繼續吃藥4週
禁忌 罹患精神疾病或是有相關病史(思覺失調症、焦慮症、憂鬱症等)、對藥物或是相關化合物(quinidine)過敏
注意事項
► 有心律不整的病史,不建議使用
► 有痙攣或是癲癇病史的人,服用藥物可能會增加抽搐的風險,不建議使用在預防瘧疾上;如果情況緊急,可以作為治療瘧疾的藥物
副作用 噁心、嘔吐、暈眩、失去平衡、頭痛、失眠、嗜睡等,因為有嗜睡、失去平衡的副作用,駕駛交通工具、操作機械、獨自進行海上活動的人,需要特別注意!
如果皮膚出現紅疹,馬上停藥並且諮詢醫師;如果出現焦慮、憂鬱等副作用時,建議停藥並諮詢醫師,改用其他預防藥物
hydroxychloroquine 200 mg/tab
► 大部分地區的惡性瘧已經有抗藥性、部分地區的間日瘧也出現了抗藥性,中美洲、中亞、少數南美洲國家仍然具有敏感性
(成人)用法用量 每週一次、每次兩顆,抵達高風險地區的前兩週開始吃,離開高風險地區後要繼續吃藥四週
► 兒童劑量:6.5 mg/kg/次,不能超過成人的劑量
禁忌
► 孕婦:仿單上是禁忌,但是利大於弊時還是可以用來治療或預防瘧疾
► 視網膜斑病變病史
► 對藥物的成分過敏,另外藥物中含有乳糖,不建議遺傳性半乳糖不耐症、Lapp乳糖酵素缺乏症、葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者服用
注意事項
► 可能會增加皮膚病變的機率,有吡咯紫質沉著症(porphyria)、乾癬(psoriasis)病史的患者不建議使用
► 蠶豆症患者要小心使用
副作用 視力模糊、皮膚發疹、搔癢、噁心、腹瀉、頭暈等,如果出現視力異常,例如視野出現暗點或環狀光圈、色彩視覺異常等情況,馬上停藥並且諮詢醫師
primaquine 15 mg/tab 目前這個藥物,台灣只有使用在治療瘧疾,沒有當作預防藥物使用
(成人)用法用量 每天一次、每次兩顆,抵達高風險地區的前1-2天開始吃,離開高風險地區後要繼續吃藥7天
禁忌 孕婦、蠶豆症,如果哺乳媽媽要使用,確定嬰兒沒有蠶豆症
副作用 腸胃不適,飯後服用就可以減輕副作用
預防叮咬 就算正確的服藥預防性藥物,也無法百分百保證不會感染到瘧疾,因此預防蚊蟲叮咬就很重要!
► 避免黃昏到凌晨的時段外出,這是瘧蚊活動的高峰期
► 外出時穿著長袖和淺色的衣褲、長襪、包腳鞋,裸露出的部位(脖子、耳後、手背)可以噴灑防蚊液,成分建議選擇含有DEET(待乙妥)或 picaridin 的產品,依照使用說明書的頻率和用量噴灑
► 選擇有紗門、紗窗、衛生環境良好的旅店,如果睡覺時可以使用蚊帳會更好,要檢查蚊帳有沒有破洞呦!
消滅瘧蚊 除了政府的滅蚊措施,小老百姓其實也可以盡一份心力,例如維持居家和周圍環境的整潔、使用物品覆蓋住積水容器、不要任意堆積廢棄物、進行室內殘留噴灑、清除環境中的積水等…
► 室內殘留噴灑:在住家的牆壁上噴灑殺蟲劑,當蚊子吸完血後停留在牆壁上休息,殘留的殺蟲劑就會將蚊子毒死;不過這個方法已經產生蚊子的抗藥性,效果沒有那麼好了
🐝 瘧疾治療 依照瘧疾的種類和症狀嚴重度,選用不同的藥物進行混合治療,因為目前所有的抗瘧藥都有抗藥性,幾乎都是需要好幾種藥,多管齊下治療瘧疾;世界衛生組織正在推動ACT(Artemisinin-based combination therapy)的治療方式,以青蒿素為主幹,混合其他藥物進行投藥,可以降低瘧原蟲對單一藥物的抗藥性
► 搭配青蒿素的抗瘧藥:amodiaquine、lumefantrine、mefloquine、sulfadoxine/pyrimethamine
台灣治療瘧疾的藥物有 hydroxychloroquine、primaquine、青蒿素針劑、artesunate+mefloquine(ACT藥物,商品名Falcitrim),使用方法和相關注意事項有點繁瑣,這裡就不著墨囉!
🐝 旅遊相關問題 國人喜歡旅遊,如果目的地是瘧疾肆虐的疫區,相關的問題都幫你整理出來了
(2019世界瘧疾分布圖)
➝ 紅色區域是瘧疾疫區,大多分布在撒哈拉沙漠以南地區、中南美洲、南亞、東南亞等地區,台灣人喜歡去的南韓也是疫區,如果想要知道更詳細的資訊,可以詢問疾管局
❏ 從疫區回來,有什麼特別需要注意的事情嗎?
剛從疫區回國、或是已經回國好幾年了,如果出現間接性、週期性的發冷、發熱、或是其他類似流感的症狀,要馬上就醫並且告知醫師旅遊史、用藥史,如果感染瘧疾後延誤治療的時機,可能會有生命危險
❏ 從疫區回來可以捐血嗎?
剛從疫區回來或是回國的一年內 ➝ 暫緩捐血
曾經三年內感染過瘧疾 ➝ 暫緩捐血
疫區的居民離境後的三年內,或是如果三年內曾經返回疫區,再離境日起延長的三年內 ➝ 暫緩捐血
❏ 是不是服用預防藥物,就可以高枕無憂,不需要擔心瘧疾感染了?
沒有一種預防用藥是百分百有效的,要謹記預防瘧疾的四大原則ABCD
Aware:知己知彼、百戰百勝,要了解瘧疾的危險性、潛伏期、主要症狀、保護措施、疫區分布等…
Bitten:避免在瘧蚊活動的時間進行戶外活動(黃昏到清晨)、使用有效的防蚊液(成分含DEET、picaridin)、盡量穿長袖淺色的衣褲/長襪/包腳鞋、睡覺時使用蚊帳等…
Chemoprophylaxis:正確服用預防性的抗瘧藥,避免感染
Diagnosis:進入疫區後隨時注意身體狀況,如果有任何不適,馬上尋求醫療協助
❏ 可以帶小孩去疫區旅行嗎?
小孩子感染瘧疾後,比較容易出現重症、併發症,死亡風險比較高,尤其惡性瘧流行區,最好不要帶嬰兒或是年紀小的孩童前往,如果無法避免,一定要做好萬全的準備,避免小孩被叮咬到
預防藥物 ➝ hydroxychloroquine、mefloquine 可以使用在所有的小孩、doxycycline 適用在>8歲的小孩、atovaquone+proguanil 可以使用在體重>5公斤的小孩
❏ 孕婦可以前往疫區旅行嗎?
懷孕時如果感染了瘧疾,會增加母親死亡、流產、新生兒體重不足的風險,建議懷孕婦女不要到疫區旅遊,如果無法避免,一定要做好萬全的準備,包含避免蚊蟲叮咬、正確使用預防性藥物
預防藥物 ➝ hydroxychloroquine、doxycycline、atovaquone+proguanil 等預防用藥都不建議孕婦服用,目前能夠選擇的藥物就是 mefloquine
❏ 因為疾病因素,平常就有在使用hydroxychloroquine,預防藥物有需要調整嗎?
免疫疾病的患者,例如紅斑性狼瘡,平常就有在使用奎寧製劑,如果要到疫區,就繼續服用原本的奎寧製劑,不過如果目的地對奎寧的抗藥性很高,需要改用其他的藥物當作預防性藥物
❏ 如果待在疫區的時間很長或很短,需要使用預防藥物嗎?
► 待在疫區超過三個月的話,就不建議使用預防性藥物,除了價格昂貴、服藥順從性降低也會增加藥物的抗藥性;比較務實的作法是了解瘧疾的症狀、蒐集當地就醫的管道、做好個人防護,如果出現疑似症狀,立刻就醫治療
► 如果停留時間很短暫(轉機),考量到藥物副作用和服藥時間需要很長,可以考慮做好個人防護,避免蚊蟲叮咬
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