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婦科門診蠻常聽到的子宮內膜異位(endometriosis,顧名思義就是子宮內膜長在子宮腔外的地方,例如卵巢、子宮肌肉層、骨盆腔壁等地方,除了會造成疼痛的症狀,不孕症患者也有部分因素是因為子宮內膜異位症造成的,讚嘆醫界前人的努力,子宮內膜異位的診斷和治療,都有極大的進步了,許多因為子宮內膜異位而不孕的婦女,現在都有機會可以產下自己的寶寶囉!

 

👩 治病機轉   造成子宮內膜跑到子宮外生長的原因,目前還不是很清楚,根據各種理論,可以把原因歸類成下面幾種…

 

經血逆流  正常月經來潮時,因為體內荷爾蒙的改變,沒有足夠的黃體素和雌激素去維持子宮內膜的厚度,剝落後的子宮內膜+子宮內膜的小量出血,會經由子宮頸排出體外,排出體外的東西就是女性的經血

如果經血沒有正常排出體外,而是逆流到骨盆腔或是卵巢內,大部分經血會被身體自行吸收,無法被吸收的經血會附著在卵巢、輸卵管、骨盆腔表面,就會造成子宮內膜異位症

 

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➝ 當黃體退化後,無法產生足夠的黃體素去維持子宮內膜厚度,子宮內膜剝落後就會產生月經
 

血液或淋巴系統的傳送   子宮內膜組織經由子宮內開口的血管、淋巴管,轉移到身體的其他部位

自體免疫缺陷  子宮內膜如果跑到不該跑到的部位,身體中的白血球或淋巴球等免疫細胞,就會趕緊來吞噬掉亂跑的子宮內膜組織碎片,當某些女性的自體免疫缺損,造成身體無法吸收過多的子宮內膜組織,它們就會附著在人體的其他組織上

 

👩 疾病型態   當子宮內膜碎片附著在不同的部位時,會有不一樣的疾病型態

 

巧克力囊腫   最常見的子宮內膜異位症,也是最容易檢查到的子宮內膜異位症,正式學名為「卵巢子宮內膜異位瘤」

當逆流的子宮內膜碎片附著在卵巢表面,經血長時間氧化後,就會呈現巧克力般的顏色,因而俗稱巧克力囊腫;巧克力囊腫可以發生在單側卵巢,運氣不好的人也可能發生在兩側的卵巢,通常越大的巧克力囊腫,合併不孕的機率會越高

 

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➝ 手術刀劃一下巧克力囊腫,可以看到巧克力色的膿血流出來

 

骨盆腔子宮內膜異位症  當逆流的經血附著在骨盆腔表面,就會導致「骨盆腔子宮內膜異位症」,如果附著到腹膜的深處,就是「深度浸潤性子宮內膜異位症」,這兩種子宮內膜異位症,比較難用超音波來發現和診斷

會造成持續性的慢性疼痛,可能需要止痛消炎藥、荷爾蒙藥物、動手術等積極治療

 

子宮腺肌症   子宮腺肌症的致病因更複雜,通常是月經期間,子宮內膜剝落時會造成子宮內壁的缺口,剝落的子宮內膜侵入子宮肌肉層裡,造成子宮肌腺症,因為重力因素,通常好發在子宮後壁的肌肉層內

會有經痛、經血過多等症狀,當子宮腺肌壓迫到腸道時,會出有便祕的症狀

 

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(巧克力色的部位,就是病灶)

➝ 子宮肌腺症的病灶會嵌在子宮肌肉層內

 

👩 臨床症狀

 

疼痛

經痛  平常症狀不會很明顯,不過月經來臨時在病灶處就會出現生理痛,好發年紀位在25-45歲,許多女性經痛的原因就是子宮內膜異位症,不過不是所有的子宮內膜異位症患者都會有經痛呦!

性交疼痛  行房時建議採取女上男下的體位,主動權在女性,可以避免陰莖過度插入,造成疼痛

慢性下腹痛  因為慢性發炎或是病灶壓迫到骨盆腔,造成骨盆腔慢性疼痛,也就是慢性下腹痛;因為這種疼痛不是隨著月經週期性疼痛,是持續疼痛,患者通常也會伴隨著輕度憂鬱

 

不孕症   根據統計,大約有30-50%的子宮內膜異位症患者會不孕,不過適度治療後,大部分的患者都可以恢復到可以自然受孕的狀態

可能是子宮內膜的沉積,導致腹腔中巨噬細胞聚集、產生細胞激素,造成慢性發炎反應,會影響精子反應、受精卵著床的機會

 

其他症狀

▶ 點狀出血、經血量過多

▶ 當子宮內膜異位症侵犯到直腸、膀胱、骨盆腔肌肉時,可能會出現生理性腹瀉、排尿困難、週期性血尿、便祕等症狀

▶ (罕見)當子宮內膜異位侵犯到肺臟或是鼻腔黏膜組織時,可能會出現週期性咳血、流鼻血

 

➪ 總結子宮內膜異位症患者常見的症狀有不孕、經痛、骨盆腔疼痛(下腹疼痛)、性交痛、經血量過多、陰道點狀出血、生理性腹瀉、週期性血尿、解尿解便困難等…

 

👩 檢查、診斷

 

觸診(內診)   檢查子宮的大小、兩側卵巢是否有腫瘤、骨盆腔內有無疼痛結節等

如果檢查發現子宮有均勻變大 ➝ 懷疑子宮腺肌症

如果檢查發現兩側卵巢有疼痛囊腫 ➝ 懷疑巧克力囊腫

如果檢查發現骨盆腔有疼痛結節 ➝ 懷疑骨盆腔子宮內膜異位症

 

抽血檢查   檢驗卵巢癌指數「CA-125」,當組織受損或是異常增生時,【CA-125】就會增加,不過數值大小跟疾病嚴重度沒有太大的關聯

正常的【CA-125】<35 u/ml,如果超過這個數值,可能患者有子宮內膜異位症、骨盆腔發炎沾粘、子宮肌腺瘤、卵巢瘤等,雖然準確度不夠高,無法做為有效的篩檢工具,不過可以當成一種治療指標,治療後如果數值下降,表示效果不錯,如果數值持續上升,就要考慮改變治療方式囉!

 

超音波檢查   可以找出病灶的精確位置,不過骨盆腔子宮內膜異位症比較難透過超音波診斷,大多都是內診發現的

▶ 如果發現子宮肌肉層後壁均勻增厚 ➝ 可能是子宮腺肌症

▶ 超音波底下觀察到毛玻璃般的卵巢囊腫 ➝ 可能是巧克力囊腫

 

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(毛玻璃樣的囊腫)

 

腹腔鏡檢查   唯一可以確診的檢查方式,其他檢查方式都需要搭配其他方法才能確診,例如內診+超音波

 

👩 治療、處置

 

止痛消炎藥   沒有大型研究證實服用非類固醇止痛藥(NSAID),對於子宮內膜異位造成的疼痛有顯著的止痛效果,不過因為價格便宜+對原發性經痛有不錯的止痛效果,臨床上仍然會用非類固醇止痛藥來緩解子宮內膜異位造成的經痛或是骨盆腔疼痛,對於疾病本身沒有太大的幫助

 


 

荷爾蒙藥物  荷爾蒙藥物可以抑制雌激素生成或是中斷上游荷爾蒙的產生,造成類似停經的生理狀態,讓異位的內膜萎縮,達到治療效果

 

口服避孕藥   黃體素+雌激素的複方藥物

地位  緩解輕中度的子宮內膜異位症,而且適合同時想要避孕的族群;不過仿單上沒有治療子宮內膜異位症的適應症,只要臨床上沒有使用禁忌,還是可以用來治療子宮內膜異位症啦!

副作用  噁心、嘔吐、乳房脹痛、體重增加、陰道點狀出血等

▶ 口服避孕藥可能會出現深層靜脈栓塞,服藥期間注意有沒有四肢脹痛、四肢麻木等問題

 

➪ 研究發現子宮內膜異位的細胞會受到雌激素的刺激,有些人無法緩解症狀,甚至變的更嚴重,建議服用單純的黃體素治療子宮內膜異位症

 

黃體素   黃體素會同時抑制腦下垂體促性腺激素(GnRH)和雌激素的分泌,營造出雌激素微低、黃體素過多的生理環境,可以抑制子宮內膜組織的生長、萎縮子宮內膜異位的病灶,緩解子宮內膜異位症造成的疼痛

副作用  頭痛、疲倦、情緒低落、水腫、乳房不適等,通常都很輕微

藥物一  dienogestvisanne 2 mg/tab,異位寧)

▶ 用法用量:每天固定時間服藥一顆、持續服藥

▶ 如果忘記服藥或是服藥後的四個小時內嘔吐(或腹瀉),要馬上補服一劑,隔天依照平常的時間服藥

 

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藥物二   medroxyprogesteroneprovera 5 mg/tab,普維拉) ➝ 比較少用在子宮內膜異位症

 

黃體素避孕器  levonorgestrelmirena、蜜蕊娜  

 

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地位  藥物系統放在子宮內慢慢釋放出黃體素,萎縮子宮內膜,可以治療子宮內膜異位症(子宮腺肌症) ➝ 黃體素「長期不停」的刺激子宮內膜,子宮內膜會發生脫落性出血

副作用  經血量比較少(子宮內膜萎縮,源頭就變少了)、閉經(amenorrhoea,月經沒來的意思)、行房時的不適感(異物)

 置入前幾天,注意是否有感染,如果有發燒或是裝置處會疼痛,要立刻回診檢查

 置入後的前幾個月可能會有陰道出血、點狀出血等狀況,如果症狀沒有消失或是更嚴重,要立即回診

 

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(置入器外觀)

➝ 兩種劑型可以選擇,分別是三年期的小蜜、五年期的大蜜

 

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(置入器在子宮內的位置圖)

 

「性腺荷爾蒙釋放激素」作用劑  GnRHgonadotropin-releasing hormoneagonsit

 

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➝ 文章只會介紹比較具代表性的藥物「柳菩林,leuprorelin 3.75 mg/ml

 

適應症   緩解前列腺癌、子宮內膜異位、中樞性性早熟症、子宮肌瘤造成的經血過多或是貧血,進行手術切除前的過渡藥物、停經前乳癌等…

作用機轉  GnRH receptor agonist(作用比人體的性腺荷爾蒙釋放激素更強),促進 FSHLH 的釋放,使【estrogen】暫時性的上升,藉由負回饋間接減少分泌 FSHLH,雌激素(estrogen)的分泌量跟著減少,萎縮子宮內膜後,子宮內膜異位症就會緩解

用法用量  每4週皮下注射一次 leuprorelin 3.75 mg,療程大約6個月

▶ 月經來潮的第1-5天打第一針 

副作用  使用期間可能會出現假性停經,例如熱潮紅、發汗、陰道乾燥、情緒改變、失眠、【LDL】增加、【HDL】減少等,如果長期使用會造成骨質流失 ➝ 俗稱停經針

▶ 少數人打第一針後,出血量可能會比平常還要多,這是正常的現象,因為剛開始用藥時,【雌激素】會暫時上升,不過打第二針後就漸漸不會有出血的情形,除非連續治療兩個月後仍然有大量的經血,建議回診就醫檢查

▶ 懷孕、哺乳媽媽是使用禁忌

 

danazol  200 mg/cap

作用機轉    抑制腦下垂體促性腺激素(GnRH)的分泌,減少分泌濾泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH),雌激素濃度也就跟著降低,抑制子宮內膜細胞的生長;藥物是由男性荷爾蒙合成,體內的雄性素濃度會增加 ➝ 低雌激素、高雄性素的內分泌環境

用法用量  200 mg BID(一天兩次)

副作用

▶ 低雌激素:熱潮紅、點狀出血、萎縮性陰道炎、停經、乳房縮小、性慾降低、頭痛等…

▶ 高雄性素:痘痘、水腫、體重增加、多毛症等…

禁忌  孕婦(致畸胎)、哺乳媽媽、不正常的子宮出血

 

gestrinone 2.5 mg/cap   dimetriose,黛美痊

作用機轉  一種合成類固醇荷爾蒙,可以抑制下視丘釋放促性腺素的分泌,減少濾泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)的分泌,雌激素濃度跟著降低,可以抑制子宮內膜細胞的生長;也會作用在類固醇接受體,抑制卵巢合成雌激素、黃體素,直接抑制子宮內膜的生長

用法用量  半衰期比較長,一週服用兩次就可以了,每次服用一顆膠囊(2.5 mg) ➝ 提高病人的服藥順從性,如果患者有健忘的毛病,可能會忘記服藥日期

▶ 月經週期的第一天服用第一顆,三天後(第四天)服用第二顆,之後就每週固定相同的二天和時間服藥,如果無法在相同時間服藥,至少要在相同的二天服藥;連續治療6個月

▶ 空腹或併用食物,沒有太大的差別 

 

❏ 忘記服藥要怎麼辦?

如果第一次忘記服藥,發現時馬上補服一顆,並且持續在每週相同的兩天服藥;如果忘記服藥兩次或以上,馬上停藥、立刻告知醫師調整用藥

 

副作用   

▶ 低雌激素:熱潮紅、陰道點狀出血、萎縮性陰道炎、停經、乳房縮小、性慾降低、頭痛等…

▶ 高雄性素:皮膚油膩、痘痘、水腫、體重增加、多毛症、聲音改變等…

▶ 懷孕等級[X],孕婦、授乳媽媽禁止服藥

 

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手術治療   近年比較常使用腹腔鏡手術,在腹部打3-4個小洞(大約0.5-1公分),將二氧化碳灌入腹腔,撐開腹腔後會比較利於觀察和動手術,跟傳統的開腹手術相比,住院時間短、傷口恢復比較快

不過嚴重沾黏、腫瘤過大、需要執行子宮/卵巢切除手術的患者,還是需要進行傳統開腹手術

 

❏ 為什麼需要切除整個子宮或卵巢?

如果只是切除病灶,未來還是有機率會復發,大約10-30%,如果未來沒有懷孕的計畫,想要一勞永逸解決子宮內膜異位症的人,切除整個卵巢或子宮是最有效的方法

 

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