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耳朵發炎是嬰幼兒常見的疾病,常常因為感冒而併發,通常發生在中耳,這個部位發炎就稱為中耳炎(otitis media);中耳炎是因為病毒或是細菌感染引起,最常造成兒童急性中耳炎的細菌是肺炎鏈球菌streptococcus pneumoniae)、流感嗜血桿菌(haemophilus influenzae)、卡他莫拉菌(moraxella catarrhalispenicillin-resistant streptococcus pneumoniae 是最容易造成急性中耳炎反覆復發的細菌 

中耳炎流行時間和季節相關,除非是復發性中耳炎,通常中耳炎都是因為先有了感冒,細菌或是病毒從口鼻腔跑到中耳引起的發炎,尤其是季節交替時節,感冒病患增加時,中耳炎的病例也會跟著增加

 

👂 前導知識

 

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(耳朵構造)

 

內耳   耳蝸可以產生聽覺的訊號,藉著聽神經傳導到大腦

中耳   三小聽骨負責放大聲音

外耳   外耳道和耳殼負責接收聲音,將聲音傳遞到中耳的鼓膜(耳膜)

 

耳咽管功能

▶ 平衡耳膜內外壓:搭飛機或是潛水時,外耳道跟中耳腔間會出現壓力差,耳咽管可以藉由吞嚥或是打哈欠的動作,平衡兩邊的壓力

▶ 將中耳腔內的分泌物排出去

▶ 避免鼻腔內的病菌和分泌物流入中耳腔內

 

➱ 如果耳咽管有先天性缺陷、上呼吸道感染、過敏等原因,可能導致耳咽管發生阻塞,耳咽管引流的能力會降低,當分泌物無法排出時,中耳內會漸漸變成滋生病菌的溫床,就容易造成中耳炎

 

👂 高危險族群

過敏性鼻炎、上呼吸道感染、耳咽管先天性缺陷、長期服用免疫抑制劑(免疫力下降容易感染)、接受過鼻咽部放射治療等

 

👂 病程分類

 

急性中耳炎   acute otitis mediaAOM 

出現急性症狀(發燒、耳痛)、中耳積水,並且有中耳發炎,常常發生在嬰幼兒身上,因為耳咽管尚未發育成熟,如果有上呼吸道感染,病毒或是細菌容易隨著耳咽管進入到中耳引發感染、化膿、發炎

 

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➝ 小孩的耳咽管比較水平,容易產生積水

 

慢性中耳炎   慢性中耳炎併積液會造成病人中耳持續積水,不一定會有發燒、疼痛的症狀;常常發生在身上,他們可能有耳漏病史、或是小時候曾經感染過急性化膿性中耳炎而造成耳膜破裂或是穿孔,一般耳膜穿孔通常會自行癒合,但是如果沒有癒合形成永久性耳膜穿孔,可能會演變成慢性中耳炎

慢性中耳炎會讓耳朵的自我防護力變差、容易感染,反覆慢性感染和耳朵內的積液會影響病人的聽力,因為常常發生在老年人身上,容易被誤認為是老化造成的重聽,忽略了中耳積水的問題

 

👂 常見症狀   嬰幼兒表達不舒服的方式和成人不一樣

 

急性  (單側或是雙側)耳朵疼痛、發燒、耳漏(耳朵流膿、耳朵分泌物增加)聽力暫時變差

▶ 嬰兒:「喝奶時常常有不舒服的表情」「入睡時容易因為疼痛而哭鬧不安、「鼻涕多、「高燒不退常常有拉單邊耳朵、抓耳朵的動作「感冒一陣子後感覺快要好了,仍然持續發燒

▶ 學齡幼童「表達耳朵疼痛或不舒服「入睡都會將頭轉一邊側睡「聽力短暫變差,對於喊叫聲比較沒有反應、電視音量越開越大、只會側轉頭尋找聲源

慢性  慢性中耳炎長久下來會造成病人鼓膜鈣化或是硬化,鼓膜振動會降低,慢性化膿性中耳炎比較不會感到疼痛,但是有耳漏、聽力受損等症狀

 

➱ 耳漏代表中耳累積的液體過多,將耳膜撐破流出到外耳道,一般來說耳膜細胞在數天或是數週的時間內能自我復原,耳膜破≠耳聾,但是中耳炎反覆發作,演變成慢性中耳炎,耳膜就沒辦法自行修復了,這時候可能就會有聽力喪失的風險

 

👂 「急」性中耳炎診斷

▶ 急性發作:突然發燒、耳朵突然很痛

⊙ 比較小的幼兒不會說耳朵痛,只會用哭鬧表現,不斷的用手拉扯或摩擦有問題的耳朵

▶ 醫生用耳鏡可以看到中耳腔裡有積液(重要!!)

▶ 有中耳發炎症狀,例如耳朵疼痛、醫生看到耳膜泛紅鼓脹等 

 

➱ 典型急性中耳炎這三項都要符合,但是大約只有一半的者中耳炎患會發燒,發燒不是必要診斷

 

❏ 如何分辨感冒和中耳炎? 

感冒大多是病毒感染,主要表現出鼻子、喉嚨等症狀;中耳炎出現的時機大多在感冒症狀已經改善後,因為感冒時耳咽管會比較腫脹,細菌從口鼻腔進入到耳咽管,引起中耳感染就稱為中耳炎 ➝ 中耳炎算是感冒的一種併發症

 

👂 治療指引   準確診斷、疼痛控制、判斷抗生素的使用時機、引流

 

準確診斷  首先區分是急性中耳炎(AOM)或是中耳炎合併積水(otitis media with effusionOME),急性中耳炎才需要考慮給予抗生素治療,OME如果超過三個月才考慮使用抗生素治療

 

疼痛控制  抗生素沒有辦法立即緩解耳痛,急性中耳炎發病的前24小時裡,給止痛藥緩解疼痛,讓病人感覺舒服是必要的,因為真的會很不舒服!

 acetaminophenibuprofen:緩解輕中度的疼痛

▶ 類鴉片類止痛劑:使用在重度耳痛,不過可能有呼吸抑制、意識改變、便祕等副作用,臨床上比較少用

 

引流手術  部份嚴重的中耳炎患者,經過抗生素和症狀治療後,中耳腔的積液還是無法消退的話,可能會考慮用手術的方式,將中耳腔的積液引流出來,一般會在患側的耳膜開個小洞;如果是慢性中耳炎患者,可以置入中耳通氣管,將中耳腔的積液引流出來

 

抗生素投與時機(理論)
 

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▶ 嚴重症狀急性中耳炎:耳痛>2天、過去48小時曾經發燒到攝氏39度以上

▶ 觀察單側急性中耳炎無耳漏或是症狀比較輕微的患者,建議先觀察症狀,因為研究顯示先觀察或是直接抗生素治療,對特定急性中耳炎族群治療效果大同小異,而且病毒感染也可能引起急性中耳炎,使用抗生素是沒有意義的  採取先觀察的處置,可以降低小孩服用抗生素產生的腹瀉副作用、同時降低抗藥性風險

⊙ 先觀察時可以作的事情 ➝ 給止痛藥、家屬衛教、準備救援性抗生素處方如果症狀惡化或是48-72小時內症狀沒有改善,開始投與抗生素)

 

👂 急性中耳炎抗生素

 

第一線

 高劑量 amoxicillin80-90 mg/kg/day,分成3-4次服用

▶ amoxicillin/clavulanateaugmentin):90 mg/kg/day of amoxicillinwith 6.4 mg/kg/day of clavulanate

⊙ 如果病患在30天內沒使用過 amoxicillin、沒有合併化膿性結膜炎時 ➝ amoxicillin

⊙  如果病患在30天內有使用過 amoxicillin、合併化膿性結膜炎、有復發性中耳炎病史時 ➝ augmentin

▶ 如果服用抗生素後的48-72小時內症狀沒有改善,就要更換藥物

 

替代藥物  適合對於盤尼西林過敏、已經使用過抗生素48-72小時治療失敗的患者

▶ 非第一型過敏反應可以使用cephalosporincefdinircefuroximecefpodoximece­riaxone

▶ macrolideclarithomycinazithromycin 

▶ clindamycin 

 

療程  目前沒有定論,部份研究建議<2歲的患者使用十天的抗生素,2-5歲的急性中耳炎建議使用七天

 

👂 預防急性中耳炎復發

 

▶ 預防給抗生素(x)無法降低復發性中耳炎的發生機率,發作時根據臨床狀況再給予抗生素就可以了

▶ 置入中耳通氣管(o)可以降低復發性中耳炎的發生機率,因為中耳的液體會被引流出來,不會有積液

 

👂 抗生素耳滴劑   治療慢性耳漏的中耳炎,局部給抗生素會比全身性抗生素更有效,因為耳膜有破裂,藥水可以進到中耳內,成分 fluoroquinolone 的耳滴劑是首選

▶ 治療急性中耳炎只能靠吃藥,無法單純滴劑治療,因為滴劑進到中外耳交接時,藥水會被耳膜擋住進不到中耳腔,無法達到治療效果;如果中耳嚴重積液造成耳膜破裂或是已經裝置中耳導水管,外耳滴劑治療是有效的!

 

藥物

ofloxacin   tarivid,泰利必妥點耳液  

framycetin/gramicidin/dexamethasone   sofradex,速復滴劑

儲存   室溫儲存,不要放在冰箱,因為冰冰的滴劑滴進耳朵後會讓患者感到頭暈

方法   滴藥前把雙手洗乾淨,大人將外耳向上向後拉,小孩將耳垂向下向後拉,讓藥水順著耳道壁流入,側著頭耳朵朝上,讓藥水浸泡在耳朵內大約5-10分鐘,之後傾側頭部、耳朵朝下讓藥水自然流出,再用棉棒輕輕擦拭流出耳道外的藥水就可以了

 

👂 其他治療

 

抗組織胺   沒有幫助,不過抗組織胺能治療鼻塞或是鼻炎,可以避免進一步發展成中耳炎

鼓膜切開術  研究顯示治療效果不會比抗生素好,鼓膜切開術、中耳導水管都是在抗生素治療失敗後使用的

腺樣體或是扁桃腺摘除術  只對慢性中耳積水有幫助,對於反覆發作的中耳炎反而有傷害,因為腺樣體和扁桃腺都是身體重要的防護機制,切掉它們等於少了兩個衛兵幫忙抵擋細菌與病毒

 

👂 迷思與問題

 

❏ 中耳炎是因為耳朵進水或耳屎沒掏乾淨所引起的?  錯誤觀念

一般耳膜沒有穿孔或是破洞的情形下,耳朵進水頂多造成外耳炎而不是中耳炎耳朵外面跑進來的髒東西,都會被耳膜擋住

 

❏ 如何分辨中耳炎跟外耳炎?  拉耳朵判斷

當拉起耳朵時會痛表示為外耳炎、中耳炎的痛點基本上不會因為拉扯而變嚴重

 

❏ 得過中耳炎可以游泳嗎?  

不一定,如果耳膜沒有破、也沒有放中耳通氣管,就可以游泳

中耳通氣管  剛裝中耳通氣管的半年內,游泳時需要戴耳塞,通氣管通常在1-2年內會自然脫落,是一種安全的裝置

 

❏ 得過中耳炎可以坐飛機嗎? 可以

在飛機高度明顯變化,例如起飛或是降落時,可以喝水、嚼口香糖、吸奶嘴、捏著鼻子朝鼻腔內部吹氣,減輕中耳腔的壓力,也可以按壓鼻翼兩側的迎香穴,幫助鼻子通暢

 

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(迎香穴位置圖)

 

❏ 中耳炎會傳染嗎?  

不會傳染

 

❏ 中耳炎一定會發燒嗎? 

一定,發燒不是急性中耳炎的必要診斷

 

👂 居家照護、保健

 

飲食  軟流質的飲食,可以減輕咀嚼時造成的耳部疼痛

戒掉壞習慣

▶ 擤鼻涕時不要把兩邊鼻孔都捏緊,一次擤一邊的鼻孔,嘴巴可以微微張開,降低耳咽管逆流的風險,避免中耳炎的發生

 不吸二手煙二手菸或是三手菸都會讓鼻子纖毛的功能變差,無法有效的將鼻腔內的病菌或雜質清出,累積在體內就容易增加發炎感染的機率

減少感冒機會  中耳炎其實是感冒的併發症,當感冒的次數多,也比較容易感染中耳炎

▶ 幼兒最好等到三歲以上,抵抗力比較好的時候再上幼稚園,避免被傳染而反覆感冒

▶ 接種疫苗:例如肺炎鏈球菌疫苗、流感疫苗等

控制過敏性鼻炎  鼻炎容易產生鼻涕,小孩子比較不會擤鼻涕,容易鼻水逆流而引發中耳炎

注意喝奶姿勢  避免躺平,最好保持45度的餵奶姿勢,喝奶完畢之後將寶寶直立15分鐘,避免奶水逆流到中耳

▶ 一歲前餵母奶可以減少發生中耳炎的機率

 

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(絕對不可以平放小北鼻餵奶)

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