中風（stroke）是腦部特定區域的血流供應突然中斷，導致神經功能缺失；如果血管堵塞的不是很嚴重，組織灌流後就可以恢復，這就是短暫性腦缺血發作 （TIA = transient ischemic attack），就是俗稱的小中風
👤 疾病分類 腦中風可以分成缺血性中風、出血性中風，缺血性腦中風占大多數，不過根據研究台灣人發生出血性中風的比例稍高於歐美
缺血性腦中風 血管阻塞而無法正常的供應血液，沒有血流的組織會逐漸喪失功能，最嚴重會導致腦細胞壞死；缺血性腦中風可以再細分成
動脈粥狀硬化 動脈血流減少或血栓阻塞動脈，造成腦部血液灌流不足
▶ 血栓危險因素：三高、老化、抽菸酗酒、肥胖、口服避孕藥、活動量少等，特別是高血壓患者，腦血栓病人中有七成罹患高血壓
心源性腦栓塞 cardioembolism，主要是心房纖維顫動造成，心臟產生的血栓流到腦部去造成阻塞；其他原因有風濕性心臟瓣膜疾病、人工瓣膜血栓、細菌性心內膜炎等
其它 血液處於「濃稠」狀態造成的動脈阻塞，例如鐮刀型紅血球病變、血小板過多症等
出血性腦中風（腦充血） 因為腦血管病變造成血管壁變脆弱，一旦血管破裂，血液就會大量外溢，破壞鄰近的腦組織；依照出血部位可以細分成
腦出血 常見在高血壓、頭部外傷、服用抗凝血藥物等病患
蜘蛛膜下腔出血 因為腦動脈瘤破裂後，血液流到蜘蛛膜下腔，刺激腦膜或壓迫神經所引起；罕見的腦血管畸形破裂，血液流到蜘蛛膜下腔 ➝ 這兩種情況都是先天性疾病居多，不過隨著年齡增長，體內也會容易形成動脈瘤
👤 常見症狀
▶ 頭痛：腦出血的常見症狀，通常是單側頭痛，跟出血部位同一邊；如果是蜘蛛膜下腔出血造成的頭痛，往往是突然發生＋非常劇烈
▶ 意識障礙：逐漸發生的，很少發作就直接陷入昏迷狀態
▶ 肢體無力：通常是單側性，身體一邊的手、腳、臉都會無力 ➝ 腦中風通常是局部性，可以從肢體無力的位置判斷腦中風部位
▶ 感覺缺失：身體的痛、冷、熱、觸覺喪失，通常也是單側性
▶ 失語症：語言中樞位於左腦，因為語言中樞和運動中樞很接近，有失語症的病人可能會伴隨著右側肢體無力
▶ 視野缺損：如果腦中風侵犯大腦枕葉，可能會引起偏盲，不管用左眼或是右眼看，都會發現有一側東西看不見
▶ 腦神經障礙：病人會有複視、吞嚥困難、說話不清、舌頭歪一邊等症狀
▶ 小腦症狀：平衡異常、手腳變得笨拙，無法做快速反覆的動作、走路會傾向病變的那一側，甚至會跌倒
▶ 暈眩、嘔吐
▶ 小便失禁
👤 初步判斷 可以使用「辛辛那提中風指標」初步判斷患者是否可能中風，有「FAST」四步驟
F（face）：請病患微笑或是露出牙齒，觀察兩邊的臉是否有對稱
A（arm）：請病患閉上眼睛＋伸出雙手十秒鐘，如果其中一隻手臂掉下來，表示有問題
S（speech）：觀察病患說話時是否咬字正確，如果口吃、用詞不對、說話不清楚、無法說話，可能有問題
T（time）：詢問患者或是家屬大約幾點開始出現症狀，把握黃金救援時間
👤 缺血性中風治療指引 心房纖維顫動會優先使用可邁丁（warfarin），顯著降低罹患心因性中風的機率；目前臨床上治療藥物以抗血小板製劑為主，用在治療急性梗塞性中風、預防再次中風、降低有危險因子者中風的機會
預防首次中風
▶ 有非瓣膜心房纖維顫動＋栓塞風險低的病人 ➝ 建議長期服用阿斯匹靈，或是不需要任何的治療
－ 低度風險：年齡＜60歲，也沒有其他的風險
▶ 有非瓣膜心房纖維顫動＋中度栓塞風險的病人 ➝ 建議長期服用阿斯匹靈或是可邁丁
－ 中度風險：年齡介於60－75歲，不過沒有其他風險
▶ 心房纖維性顫動病人，建議服用抗凝血劑；如果不能接受抗凝血藥的病人，就要服用阿斯匹靈
▶ 證據不足顯示阿斯匹靈可以降低男性病人發生初次中風的機會，不過能減少男性心肌梗塞的危險；證據顯示阿斯匹靈可以減少女性罹患初次中風的危險
▶ 無法服用阿斯匹靈或是阿斯匹靈治療無效的病人，clopidogrel、dipyridamole、ticlopidine 不建議用在預防首次中風 ➝ 證據不足
預防中風復發 主要預防非心因性中風復發的方法 ➝ 服用抗血小板藥物，可以預防缺血性腦中風復發，還有其他血管事件的發生
▶ 阿斯匹靈
▶ clopidogrel 預防血管事件復發的效果會比阿斯匹靈稍微好一點 ➝ 無法服用阿斯匹靈、阿斯匹靈治療無效、風險高的病人可以選擇 clopidogrel
▶ 服用複方藥物：低劑量的阿斯匹靈（25 mg）＋長效型 dipyridamole（200 mg），一天服用兩次，減少中風復發的風險 ➝ aggrenox
（aggrenox）
－－－ 非一線治療方法
▶ 服用thienopyridine 類藥物治療的病人，優先考慮 clopidogrel 代替 ticlopidine，副作用比較少
－ ticlopidine 用法用量：250 mg BID
▶ 無法使用阿斯匹靈、thienopyridine類藥物（clopidogrel、ticlopidine）治療的病人，單獨服用長效型dipyridamole 200 mg（BID）
👤 中風治療、處置
急性中風（有興趣的讀者看過就可以了）
血壓 缺血性中風病人的血壓＞220／130 mmHg 才需要治療，因為降低血壓會讓腦部的灌流壓力不足，加重腦缺血症狀
▶ 可以使用IV labetalol 10－20 mg、nicardipine 5 mg／hr
▶ 出血性中風的血壓控制基準可以放比較低，收縮壓＞180 mmHg開始治療，目標＜160／110 mmHg
體溫 控制＜37.5度，發高燒會增加死亡率
血糖 控制＜200 mg／dl
顱內壓 腦灌流壓＝平均動脈壓－顱內壓，如果顱內壓過高會降低腦部血液灌流，希望能維持顱內壓＜20 mmHg ➝ 顱內壓不能太高
▶ 服用止咳藥（codeine）控制咳嗽，用力咳嗽會增加顱內壓
▶ 服用抗癲癇藥物預防癲癇
▶ 類固醇（dexamethasone 5 mg／amp，1 amp Q6H） 可以使用在腦瘤造成的腦水腫、顱內高壓，不過不建議用在頭部外傷，因為效果不佳
▶ 高滲透性利尿劑
▶ 高張性食鹽水：3% NaCl
▶ 腦室腦脊液引流
▶ 過度換氣法：PaCO2降低5－10 mm Hg，可以降低25－30%的顱內壓
▶ 減壓顱骨切除術
▶ 高劑量巴比妥類：降低腦細胞代謝，減少腦血流而降低顱內壓
血栓溶解劑 治療急性缺血性中風，在症狀出現後的三小時內使用，可以增加中風復原機率和降低殘障等級
抗血小板藥物 目的是預防中風復發
▶ 阿斯匹靈是一線藥物
▶ clopidogrel：無法耐受阿斯匹靈時的替代選擇
▶ aspirin＋dipyridamole（aggrenox）：dipyridamole 200 mg＋aspirin 25 mg
急性中風後，為了避免再次中風，需要進行次級預防
控制血壓 高血壓是中風的頭號危險因子，控制血壓可以有效預防初次或是再次中風；中風發作後幾天，等患者狀況穩定後就可以開始控制血壓，目標值＜140／90 mmHg
控制血脂 statin 藥物可以減少中風復發的風險，目標值LDL＜100 mg／dL
控制血糖 糖化血色素（HbA1c）控制在7%以下
調整生活型態 戒菸、避免酗酒、停止口服避孕藥
抗血小板藥物
▶ 低劑量阿斯匹靈（100 mg／day）可以降低再次發生中風的風險
▶ clopidogrel 75 mg／day 的效果比阿斯匹靈稍好
▶ aggrenox（aspirin 25 mg＋dipyridamole 200 mg）效果比單用阿斯匹靈好，不過會提高出血的風險
▶ 不建議 aspirin＋clopidogrel，除非中風發生的一個月內，顱內動脈嚴重狹窄的病患才可以併服這兩種藥物（clopidogrel＋aspirin 治療三個月），同時服用強效的statin
抗凝血藥物 跟阿斯匹靈相比效果沒有比較好，還會大大的增加出血風險 ➝ 預防中風復發上，抗血小板藥物優於抗凝血藥物
▶ 病患伴隨著心房纖維顫動，才建議服用可邁丁，目標值INR 2.5（範圍2－3）；或是服用新型的抗凝血藥物，dabigatran（pradaxa，普栓達）、rivaroxaban（xarelto，拜瑞妥）、apixaban（eliquis）
心房纖維顫動
▶ 抗凝血藥物：可邁丁（warfarin）、新型抗凝血藥物（rivaroxaban、dabigatran、apixaban）
👤 藥物個論
aspirin bokey 100 mg／cap，伯基
機轉 抑制 cyclooxygenase 降低 TXA2 的生合成，TXA2 有很強的血小板凝集、血管收縮作用，當抑制生合成時，血小板凝集也跟著被抑制
▶ 因為阻斷 COX 路徑，人體會自動轉換成 lipoxygenase LOX 代謝路徑，leukotriene 合成增加，容易誘發氣喘發作
地位 每天低劑量服用阿斯匹靈，有效預防再次中風；如果病人有中風的風險（年紀大、有心血管疾病），也能預防初次中風
▶ 如果無法耐受阿斯匹靈的腸胃道副作用，可以服用 clopidogrel 作為替代選擇，可以預防再次中風（初次中風沒有效果）
禁忌 嚴重肝腎疾病、血友病、出血性疾病、消化性潰瘍、懷孕第三期婦女、藥物過敏者、G6PD患者（蠶豆症）等
雷氏症候群 不建議罹患病毒感染的兒童（水痘、流感）服用阿斯匹靈，可能會引發雷氏症候群 ➝ 阿斯匹靈不建議用在兒童、青少年，避免雷氏症候群
病理 脂肪酸代謝發生障礙，造成粒線體功能喪失，造成腦部、肝臟病變；感染病毒時，病毒產生的內毒素會抑制脂肪酸的代謝，如果使用阿斯匹靈或是水楊酸製劑，會進一步抑制脂肪酸代謝，造成更嚴重的傷害
症狀 病程呈現雙峰型，病童可能先有上呼吸道感染症狀或是感染水痘，當感冒、水痘症狀逐漸減緩時，突然出現劇烈嘔吐、無精打采、煩躁不安、嗜睡等症狀，甚至有意識障礙、呼吸困難、痙攣，昏迷等重症，嚴重者會在48－72小時內死亡
注意事項
▶ 阿斯匹靈會延長出血時間，如果要接受手術的患者，建議手術前一週停藥
▶ 因為會增加血流促使子宮內膜厚度增生，提高受孕的機會 ➝ 服用低劑量75－81mg，可以預防反覆性流產
clopidogrel plavix 75 mg／tab，保栓通
機轉 選擇性抑制血小板上ADP受體與ADP的結合，抑制經由ADP媒介的GP IIb/IIIa複合體的活化作用，抑制血小板凝集；clopidogrel 需要藉由肝臟酵素P－450 CYP 2C19 代謝成活化狀態，才能作用在血小板P2Y12接受器上，抑制血小板的凝集
地位 跟阿斯匹靈相比，保栓通可以更有效的降低中風復發的風險，不過人體內肝臟酵素活性（CYP 2C19），會因為患者基因多型性的不同，繼而影響到藥效，不是每一個人對保栓通都有相同的反應，有些人甚至無效，達不到預防中風的效果
藥動學 食物不會影響藥物吸收，不過隨餐服用能降低胃腸道的不適
副作用 相較阿斯匹靈，保栓通有比較高的機率會發生紅疹、腹瀉，相對的胃腸不適、出血發生率會比較低
注意事項
▶ 併用抗凝血劑、抗血小板藥、NSAID 容易出血
▶ 服藥期間不要飲酒，避免胃出血
▶ 手術前一周要停藥，避免出血
其他 病人接受支架放置後，應該要給予保栓通＋低劑量阿斯匹靈
▶ 如果病人因為過敏或是腸胃不適，不能使用阿斯匹靈，至少給予保栓通（無魚蝦也好）
▶ 放置一般支架，保栓通需要在手術後持續服用一個月以上；放置塗藥支架，需要服用三個月（sirolimus）或是六個月（paclitaxel）；如果病人的出血風險不大，可以服用到一年
❏ 服用保栓通後如果會有腸胃道出血風險，可以併用PPI嗎？
▶ 阿斯匹靈併用NSAID、抗凝血藥物時，會增加胃腸道潰瘍出血的風險，即使服用低劑量阿斯匹靈、阿斯匹靈腸溶錠或發泡錠，仍然會增加胃腸道出血的風險，強烈建議同時加上PPI ➝ 阿斯匹靈＋PPI
▶ 保栓通（clopidogrel）的腸胃道出血機率雖然比較低，還是建議搭配胃藥，胃藥在預防腸胃道潰瘍的地位上，PPI 是首選藥物，優於misoprostol、H2－受體拮抗劑，不過碰到保栓通藥物，可能就要多考慮一下
▶ 對於出血性潰瘍復發的高危險性患者，如果要服用抗血小板製劑，不建議 clopidogrel＋PPI 取代 aspirin＋PPI，因為 clopidogrel＋ PPI 容易有交互作用
⊙ omeprazole、esomoprazole、cimetideine、fluoxetine、ciprofloxacin 是 CYP2C19 inhibitor
⊙ clopidogrel＋omeprazole、clopidogrel＋esomeprazole 的組合，會減少藥物（clopidogrel）轉換成活性代謝物的量，雖然臨床試驗中並沒有發現心血管疾病風險增加的情形，不過有其他藥物可以選擇，FDA 建議 ➝ 避免clopidogrel ＋omeprazole、clopidogrel ＋esomeprazole
▶ 如果有腸胃道潰瘍病史必須要併用PPI，可以選擇非CYP2C19代謝的PPI，或是服用其他抗血小板藥物，例如阿斯匹靈＋PPI，腸胃道副作用小於單用保栓通
ticlopidine declot 100 mg／tab，敵血栓
同類藥物比較 結構式和作用機轉與保栓通相似，不過副作用發生率較高，例如紅疹、腹瀉、嗜中性白血球低下、再生不良性貧血等
副作用
▶ 服藥前三個月，建議每兩週做一次血液監測，如果發生嗜中性白血球低下，立即停藥；如果白血球數＜3000 unit／ml、血小板數＜80000 unit／ml，也要停藥
▶ 追蹤肝功能
➪ 服藥期間如果有發燒、咽喉疼痛、黃疸、沒有食慾、皮膚蠟黃、特別疲累等症狀，立即停藥＋檢查血液和肝功能
建議劑量 200－500 mg／day，分成2－3次服用；隨餐服用可以降低腸胃不適，併服制酸劑可能會降低藥效
禁忌 出血性患者、嚴重肝病、對本藥發生過白血球減少症患者
注意事項 併用阿斯匹靈會增加出血風險，不建議這樣的用藥組合，只有冠狀動脈支架植入術後的三個月內，依病情考慮合併使用
阿斯匹靈＋保栓通
▶ 除非患者近期有急性心肌梗塞、冠心症、放置支架，否則不建議併服這兩種藥物
▶ 中風一個月內有顱內動脈嚴重狹窄的病患，可以合併治療三個月
aspirin 25 mg＋dipyridamole 200 mg aggrenox，腦康平
地位 在預防次級中風的風險上，有不錯的效果
藥動學 劑型特殊，服用時要整粒吞服，不可以咀嚼、咬碎、磨粉服用
用法用量 頭痛，剛開始用藥時可以睡前服用一顆，大約7－10天後調整劑量到早晚服用一顆，增加頭痛的耐受性
dipyridamole 25、75 mg／tab 待匹力達
機轉 抑制 adenosine deaminase、phosphodiesterase 活性，增加cAMP在細胞內的濃度，啟動一連串抗凝血機轉，adenosine 也有血管擴張的作用
藥動學 食物會加快吸收速度，建議空腹服用，如果無法忍受腸胃道副作用的病人，就只好飯後服用了
副作用
▶ 頭痛：服藥幾天後就會漸漸緩解，雖然仿單建議服用普拿疼緩解頭痛，實際上效果不佳，如果要服用高劑量，建議選擇持續釋放劑型，減緩頭痛發生的嚴重程度
▶ 胃腸不適
▶ 暈眩：服藥期間進行機械操作或是開車時，要注意自身的狀況
👤 靜脈血栓溶解劑治療 治療急性缺血性腦中風
血栓溶解劑（streptokinase、urokinase、tissue plasminagen activator）被證實可以快速將急性阻塞的部份動脈血管打通
因為腦組織比較脆弱，腦細胞對缺血的耐受時間很短，許多血栓溶解劑都不適合 ➝ 臨床試驗只有建議，急性缺血性中風發病三小時內使用合成T－PA，可以增加中風康復的機會或是降低殘障等級
使用注意事項 rt－PA（actilyse 50 mg）
▶ 使用藥物前先向家屬解釋藥物治療的優缺點、治療成功率、其他替代治療方式、副作用，並且需要病人或是家屬親筆簽名，證實已經了解醫師的解釋＋同意使用這個藥物
▶ 解釋後，如果病人或是家屬決定不同意使用rt－PA治療，也需要簽名以示負責；如果病人家屬要求治療，醫師評估後認為病患的條件不符合或是使用rt－PA治療會有危險，向病人家屬解釋後，也需要簽名
－－－ 使用這個藥物，有點像簽生死狀的概念
▶ 條件：腦部電腦斷層確定沒有顱內出血，年齡在18－80歲才可以使用
▶ 藥物出血風險極高，不可以使用在容易出血的高危險患者，下面條件都要符合，才可以使用血栓溶解劑
－ 近三個月內沒有中風病史，或是嚴重性頭部創傷
－ 近六個月內沒有凝血障礙
－ 沒有使用抗凝血劑
－ 血小板＞100000／mm3
－ 收縮壓＜185 mmHg
▶ 每公斤體重最多給予 0.9 mg／kg，最高劑量不可以超過90 mg
▶ 靜脈注射藥物，10%劑量要在一分鐘內立即靜脈注射，90%的劑量在一小時內靜脈點滴給完
用藥後處置 盡快安排病人住進加護病房或是同等級的病房，並且做一系列的處置，24小時內的照顧原則如下
▶ 用藥後24小時內不要給抗凝血劑、抗血小板劑；一天後如果需要併用這些藥物，先做電腦斷層檢查，確定沒有腦出血後才能給藥
▶ 禁食一天，一天內避免插鼻胃管
▶ 一天內絕對臥床
▶ 測量生命跡象（血壓、心跳、呼吸），每15分鐘紀錄一次，持續兩小時後每30分鐘一次，持續六小時後每小時一次，持續16小時
▶ 檢查有無出血的傾向，例如穿刺處有沒有出血或是血腫、檢查尿液有沒有出血
▶ 如果血壓＞180／105 mmHg，需要馬上處理，控制高血壓期間，每15分鐘監測一次血壓直到血壓穩定為止
－－－ 其實還有許多處置，但是太專業太艱澀了，就沒有打出來囉！
出血處置
▶ 立即停止靜脈輸液中的rt－PA
▶ 輸血
▶ 緊急會診神經外科醫師做處理
腦出血危險因子 使用rt－PA將會增加十倍腦出血的機會，危險因素有 ➝ 劑量＞0.9 mg／kg、高血壓沒有控制好（＞185／110mmHg）、初始神經學功能太差、有早期梗塞跡象或水腫現象、有服用過阿斯匹靈
藥物經濟學 使用rt－PA不會增加缺血性中風的死亡率，可以顯著降低中風後殘障等級，降低長期照顧成本，促進病人的生活品質，有正向的藥物經濟學價值
➪ rt－PA（actilyse）是目前唯一被認為治療急性缺血性中風有效的藥物，不過限於發病三小時內使用，可以得到這種治療的患者很有限，因此政府要加強宣導「中風黃金救援時間」的觀念，希望可以有更多的病患受惠
有注意看文章的朋友會發現，為什麼辛辛那提中風指標中，提到的是黃金八小時呢？
最新治療黃金八小時 歸功於最新技術「動脈內取栓術運用微創腦導管」，手術時需要穿刺病患的鼠蹊部動脈，將導管和微導管以同軸方式導引至阻塞的腦血管，再將阻塞腦血管的血栓取出，目前取出血栓的方式有伸出一支「支架」將血栓嵌住，再將血栓「拉出」，或是將導管置於血栓近端，再將血栓「吸出」
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